Índice de comorbilidade de Charlson

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3.3 Modelos preditivos

4.2.3 Comparação entre os modelos e escolha do modelo preditivo

4.2.3.6 Índice de comorbilidade de Charlson

Todos os modelos foram ajustados para a presença de comorbilidades, sumarizadas através do índice de comorbilidade de Charlson numa versão modificada, validada para

AVC por Goldstein et al.159,160 O índice de comorbilidade de Charlson foi desenvolvido originalmente como um indicador de mortalidade para doentes com variadas patologias, internados num Serviço de Medicina Geral, e, em seguida, validado numa coorte de mulheres com cancro da mama.159 Inclui dezanove patologias que são ponderadas de acordo com a sua associação com mortalidade a um ano. É um índice extensamente validado, contudo, só em 2004 foi publicado o primeiro estudo de validação em doentes com AVC isquémico.160 Neste estudo de validação foi usada uma versão da escala ligeiramente diferente da original, tendo sido removidos os items “doença cerebrovascular” e “hemiplegia” por estarem relacionados com a condição em estudo.

Como este estudo de validação foi retrospectivo, com a avaliação da comorbilidade feita com base nos códigos ICD-9-CM da alta hospitalar, que têm pouca informação clínica, as categorias separadas para doença hepática ligeira versus moderada ou grave assim como para doença renal ligeira versus moderada ou grave foram unificadas numa categoria cada, pelo que a escala passou a ter dezasseis items.160 Para além destas limitações, este estudo de validação foi feito numa coorte de doentes com AVC isquémico, de base hospitalar, quase inteiramente constituído por doentes do sexo masculino (98,4%).160 Neste contexto, e com ajustamento para a gravidade inicial do AVC, medida através da

“Canadian Neurological Scale”,188 o índice de comorbilidade de Charlson foi um preditor independente tanto de resultado funcional na alta como de mortalidade a um ano, sendo considerado válido para ajustamento de comorbilidade em estudos de resultado de AVC envolvendo grandes bases de dados, e podendo eventualmente ser útil, também, em estudos de AVC com colheita prospectiva de dados.160

Contudo, recentemente, num estudo de coorte de base hospitalar, prospectivo, com o objectivo de avaliar o impacto global da comorbilidade sobre o resultado de AVC isquémico ao fim de quatro meses após o seu início, e em que a gravidade do défice neurológico basal foi avaliada com a escala de NIHSS, o índice de Charlson na versão original não foi um preditor independente de resultado, não tendo assim sido confirmados os resultados do estudo anterior.199 Neste estudo, ao contrário do que aconteceu com o score total do índice de comorbilidade de Charlson, algumas condições comórbidas isoladas, como fibrilhação auricular, doença coronária e diabetes mellitus, foram independentemente associadas com mau resultado, levando os autores (Fischer et al)199 a considerar aconselhável analisar as várias comorbilidades individualmente em vez de utilizar um índice de comorbilidade geral, na investigação de resultado em AVC. Várias

razões podem justificar os resultados opostos dos dois estudos, uma delas sendo a enorme diferença na metodologia (retrospectivo versus prospectivo; utilização de códigos ICD no primeiro estudo e avaliação directa dos doentes no segundo estudo) e nas populações dos dois estudos (doentes quase exclusivamente do sexo masculino, no primeiro estudo).

Outra diferença tem a ver com a escala de défice neurológico utilizada em cada estudo: a

“Canadian Neurological Scale” no primeiro estudo e a escala de NIHSS no segundo.

No presente estudo, na análise bivariada, o índice de Charlson, na versão utilizada por Goldstein et al,160 associou-se significativamente com o resultado, e, na análise multivariável, foi um preditor independente de resultado em todos os modelos, à excepção do modelo 1. Como a única diferença entre os modelos está na variável neurológica utilizada, que no modelo 1 é o score de NIHSS, só se pode concluir que foi o ajustamento para a gravidade neurológica basal, feito através do score de NIHSS, que eliminou a contribuição independente para o resultado do índice de comorbilidade de Charlson. Estes achados são concordantes com os do estudo de Fischer et al,199 em que também o score de NIHSS foi utilizado para a avaliação do défice neurológico inicial.

Parece poder concluir-se que, quando o ajustamento para a gravidade neurológica basal é feito através duma medida mais válida e exacta de défice neurológico em AVC, como é a escala de NIHSS, a comorbilidade, definida de uma forma sumarizada através do índice de comorbilidade de Charlson, perde o seu valor preditivo independente. Ou, dito de outra maneira, a influência da comorbilidade, avaliada duma forma sumarizada, sobre o resultado, demonstrada na análise bivariada e nos modelos 2, 3 e 4, poderá ser mediada através da gravidade neurológica do AVC.

Appelros et al,83 num estudo prospectivo, de base populacional, com o objectivo de identificar preditores independentes de AVC grave e morte precoce, sendo a gravidade do AVC definida através do score de NIHSS inicial (<6 versus ≥6), encontraram, como preditores independentes de AVC grave, insuficiência cardíaca, fibrilhação auricular e demência, e como preditores de morte até aos 28 dias, insuficiência cardíaca, fibrilhação auricular, demência, hipertensão arterial e viver só. Quando, no modelo para morte aos 28 dias, foi incluído o score de NIHSS basal como variável independente, os preditores independentes passaram a ser, apenas, a gravidade do AVC e a demência, tendo sido anulada a influência da insuficiência cardíaca, fibrilhação auricular e hipertensão arterial.83 Este estudo confirma que alguns factores de risco e comorbilidades, como

dos sintomas neurológicos iniciais e a mortalidade na fase aguda.83 Estes achados levam os autores a questionar que se incluam na mesma análise factores de risco vascular pré-AVC e diferentes manifestações de gravidade neurológica do pré-AVC, porque estes dois grupos de factores reflectem diferentes fases do desenvolvimento da mesma doença.83 Os achados do presente estudo apontam no mesmo sentido, na medida em que o índice de comorbilidade de Charlson teve um efeito independente sobre o resultado nos modelos em que o défice neurológico de AVC estava, pode-se dizer, relativamente “mal”

representado, deixando de ter esse efeito independente quando o défice neurológico agudo passou a estar representado por uma escala de validade elevada, sugerindo que o efeito negativo da comorbilidade em AVC se dá através do aumento da gravidade do AVC. No estudo de Appelros et al,83 no modelo para morte aos 28 dias, após introdução do score de NIHSS basal, demência foi a única comorbilidade que permaneceu como preditor independente de resultado, o que levanta várias questões importantes para investigação. No presente estudo, na medida em que, para o desenvolvimento dos modelos, apenas foi utilizada uma variável sintética de comorbilidade, e não condições individuais, não foi possível avaliar o efeito individualizado de condições comórbidas sobre o resultado, e se, eventualmente, alguma comorbilidade actuaria sobre o resultado independentemente da gravidade do défice neurológico.

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