Há imediato amolecimento na região correspondente ao local da implantação, progredindo por todo o órgão e pelas outras estruturas pélvicas. É a diminuição da consistência subordinada à embebição gravídica e à redução do tônus, precocemente notadas especialmente no istmo, determinando o sinal de Hegar.
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Simultaneamente o órgão aumenta, inicialmente de modo desigual, mais acentuada a expansão na zona de implantação, o que lhe impõe forma assimétrica (sinal de Piskacek). A matriz de piriforme passa a globosa, e o toque dos fundos de saco laterais revela essa morfologia (sinal de
Nobile-Budin), enquanto o pulso da artéria uterina pode ser percebido.
De volume crescente, o corpo do útero mantém a configuração esférica até o 4o a 5o mês,
quando o alongamento predomina sobre os diâmetros transversos, conferindo à víscera forma cilíndrica. A expansão do istmo, levando à incorporação de sua cavidade à do corpo, acentua, nos últimos meses, a cilindrificação da matriz.
Nos primeiros 2 meses o útero é órgão exclusivamente pélvico; com 12 semanas torna-se perceptível ao palpar abdominal, o que depende do panículo adiposo e da musculatura da parede. O crescimento subsequente pode ser acompanhado, mês a mês, delimitando-se o fundus e medindo-se a altura em relação à sínfise púbica.
O útero sofre aumento dramático no seu peso (de 4 a 70 g na não gestante, para 1.100 a 1.200 g na gestante a termo) e no seu volume (de 10 mℓ para 5 ℓ) durante a gravidez. O número de células miometriais aumenta no início da gestação (hiperplasia) e, depois, permanece estável.
O crescimento miometrial na segunda metade da gestação resulta primariamente do aumento no tamanho da célula (hipertrofia) que ocorre sob a influência dos hormônios esteroides, principalmente os estrogênios. Ainda na segunda metade da gestação, a distensão que a matriz sofre pelo aumento do seu conteúdo determina afinamento gradual da parede uterina, especialmente no istmo, que não sofre hipertrofia e, então, constitui o segmento inferior do útero.
O aumento do tamanho do útero é acompanhado por elevação de 10 vezes no seu fluxo sanguíneo – de 2% do débito cardíaco fora da gravidez, para 17% no termo. Além disso, há redistribuição do fluxo sanguíneo dentro do útero, antes igualmente repartido para o miométrio e o endométrio, e agora 80 a 90% dirigidos para a placenta. Esse aumento marcante do fluxo uteroplacentário é consequência da diminuição da resistência vascular placentária, vale dizer, remodelação das artérias espiraladas pelo trofoblasto extraviloso.
No início da gestação avigora-se a anteversoflexão, o que motiva polaciúria, elemento semiótico no diagnóstico da gravidez. O crescimento subsequente ameniza e depois elimina a pressão sobre a bexiga, substituída pelo apoio do órgão, engrandecido e pesado, sobre a parede abdominal. Em 80% dos casos a matriz está desviada para o lado direito e torcida no mesmo sentido (dextrodesvio e dextrotorção).
A espessura do miométrio, de 7 a 12 mm antes da gravidez, alcança nos primeiros meses cerca de 25 mm; assim se mantém até o 4o a 5o mês. A subsecutiva ampliação da cavidade uterina dá-se
por crescimento de todo o órgão e afinamento do miométrio, que no corpo e a termo tem somente 4 a 10 mm.
São fenômenos contemporâneos:
Estabilização do peso
Início do afinamento da parede Cilindrificação.
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Nos primeiros meses da gravidez é pequena a participação do istmo uterino nas modificações do útero. Sua cavidade ainda é continuação direta do canal cervical, e o orifício interno do canal do istmo é, de fato, o orifício interno anatômico. A abertura desse orifício e o crescente desenvolvimento do istmo incorporam, gradativamente, a cavidade do istmo à cavidade do corpo, constituindo, o conjunto, a cavidade do útero. À conta disso, o orifício interno do canal cervical passa a denominar-se também orifício interno obstétrico. Há quem considere, no conjunto assim formado, corpo e istmo, três porções: os segmentos superior, médio e inferior. O segmento
superior é a porção do corpo situada acima de um plano passando pela inserção uterina dos
ligamentos redondos. O segmento médio estende-se desse ponto até o segmento inferior. O
segmento inferior corresponde ao istmo.
O uso não consagrou a divisão do corpo em segmentos superior e médio, mas sancionou, para o inferior, a denominação abreviada de segmento.
Miométrio
O aumento da massa do miométrio, na gravidez, decorre de:
Hipertrofia dos elementos musculares: aumento de volume dos preexistentes. É a hipertrofia
menos nítida na cérvice
Hiperplasia dos elementos musculares: aumento quantitativo de miócitos, atribuído
primeiramente à divisão das miocélulas, mas, na realidade, proveniente da metaplasia de elementos indiferenciados
Aumento do tecido conectivo (ou conjuntivo), assim das células como das fibras, e dos
líquidos intersticiais (embebição gravídica). É também muito maior a vascularização.
O miométrio é constituído, essencialmente, pelo entrelaçamento de dois sistemas de fibras simétricas, que se correspondem, como em química duas substâncias estereoisômeras. As fibras circulares das tubas uterinas continuam-se pelo útero, em espirais amplas, descendentes, cujo encontro se dá em ângulo aproximadamente reto na porção fúndica e, em ângulos mais abertos, nas zonas inferiores do útero. As fibras alcançam o istmo e a cérvice pela porção intravaginal (Figura 5.16).
Superficialmente, sob o peritônio, há feixes musculares, de menor importância, diferente orientação e proveniência. Alguns continuam a musculatura longitudinal das tubas uterinas e da vagina; outros prolongam os ligamentos, sobretudo os redondos e os uterossacros, não avançando além da linha mediana (Figura 5.16).
A gravidez não modifica a estrutura descrita (Figura 5.17). Pelo grande desenvolvimento do órgão e apesar da hipertrofia das fibras musculares, elas se desenrolam parcialmente, fenômeno que se acentua no istmo, quando da formação e expansão do segmento inferior.
Atualmente, de acordo com essa concepção clássica do miométrio, acredita-se que ele seja constituído basicamente por três camadas musculares: uma fina, interna, de fibras musculares circulares; outra, igualmente delgada, externa de fibras musculares predominantemente
longitudinais, e uma central, a mais grossa, de fibras que se entrelaçam (Figura 5.18).
Figura 5.16■ Estrutura muscular e fibrosa do útero. Esquema de Görttler. A. São observadas: 1, as fibras longitudinais que prolongam as da tuba uterina e as da vagina; 2, as provenientes dos ligamentos redondos e uterossacros; 3, as que continuam as fibras circulares das tubas uterinas. B. Curso espiralado e decrescente das fibras que constituem a maior parte da massa miometrial. (Adaptada de O útero, edição de C.H. Boe BoehringerSohn, Ingelheim am Rheim.)
Figura 5.17 ■ Útero gravídico. Esquema de Görttler. Observe a formação do segmento inferior e a sua expansão. (id., ibid.)
A relação fibra muscular/tecido conjuntivo aumenta das partes inferiores do útero em direção ao fundo. Os níveis elevados de estrogênios estimulam a hipertrofia e a hiperplasia das células
miometriais, aumentando o peso do útero de 50 a 60 g, antes da gravidez, para 1.000 g no termo. No início da gravidez, o crescimento do útero é independente do feto. À medida que a gravidez progride, as divisões das células miometriais se tornam menos expressivas e a musculatura cresce por estiramento determinado pelo conteúdo uterino, o que aumenta em 15 vezes o comprimento das fibras musculares.
Simultaneamente, com as alterações das células miometriais, conexões celulares especializadas se desenvolvem continuamente, as chamadas junções comunicantes. Essas junções comunicantes possibilitam que as alterações de potencial da membrana se espalhem rapidamente de uma célula a outra, facilitando a despolarização e, subsequentemente, a contração miometrial. Inicialmente, as contrações são indolores, e as mais generalizadas são denominadas de Braxton-
Hicks; posteriormente a atividade do marca-passo localizado ao fundo uterino promove as
contrações coordenadas com dominância fúndica. Cerca de 100 bilhões de células musculares lisas compõem o miométrio. As junções comunicantes tornam possível a comunicação elétrica e metabólica entre grande grupo de células.
Figura 5.18■ Anatomia do útero. O miométrio se compõe de três camadas musculares. A camada interna está arranjada predominantemente no padrão circular. A camada intermediária, a mais grossa, é composta de fibras que se entrelaçam. Na camada externa as fibras correm longitudinalmente.
O segmento inferior contém menos músculos e vasos sanguíneos, é fino, e o local da incisão na imensa maioria das operações cesarianas.
Imediatamente após o descolamento da placenta da parede uterina, as fibras entrelaçadas do miométrio se contraem (Figura 5.18). Isso oclui os vasos sanguíneos, que suprem a placenta, e reduz o sangramento. Se a placenta se insere no segmento inferior, deficiente de músculo, a hemostasia não será eficaz e poderá ocorrer sangramento copioso.
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Endométrio
As modificações do endométrio, que culminam na formação da decídua, de vital importância para a implantação e o desenvolvimento do ovo, foram descritas no Capítulo 2.
Colo
Sob a influência dos estrogênios e da progesterona, o colo torna-se amolecido durante a gravidez. O estrogênio estimula o crescimento do epitélio colunar (ou glandular) do canal cervical, torna-se visível na ectocérvice e é denominado ectrópio ou eversão. Esse epitélio mais frágil está sujeito a sangramento. O colo fica azulado na gravidez em razão da sua maior vascularização. As prostaglandinas induzem a remodelação do colágeno cervical, particularmente no final da gestação, enquanto a colagenase produzida pelos leucócitos também contribui para o amolecimento do colo.
Ao colo corresponde o canal cervical, e ao istmo, o canal do istmo. Fora da gravidez, o limite inferior do colo é o orifício externo do colo ou orifício externo do útero (Figura 5.19). A extremidade superior do colo é o orifício interno do colo, orifício externo do istmo ou orifício
interno histológico. O limite superior do istmo é o orifício interno do istmo ou orifício interno anatômico. Na gravidez, o istmo desenvolvido e incorporado à cavidade do corpo sinala muito
bem o limite superior do colo, denominado orifício interno obstétrico, em contrapartida ao
orifício externo obstétrico, que é o orifício externo do colo (Figura 5.19).
O amolecimento, notado ao exame da genitália interna, é precoce e constitui sinal de probabilidade no diagnóstico da gravidez.
Modifica-se a posição do colo. Na decorrência do crescimento do corpo, a cérvice eleva-se e se orienta na vagina, situando-se posteriormente, em direção ao côncavo sacro. É de difícil acesso, tanto ao toque como ao exame especular. Quando a insinuação da cabeça ocorre, no final da gravidez, desce o colo e centraliza-se no eixo vaginal.
Torna-se o orifício externo, ao termo, e até na nulípara, permeável ao dedo ou apenas à polpa digital; na multípara, e, sobretudo, quando há antecedentes de lacerações cervicais, é, desde cedo, franqueável por um ou dois dedos; no pré-parto dilata-se mais o orifício externo, que costuma, na multípara, mostrar-se entreaberto.
O canal cervical é obliterado por secreção mucosa espessada – tampão mucoso –, dito de proteção ao ovo (Figura 5.20). A eliminação dele, nas proximidades do parto, à medida que o colo se encurta, constitui o sinal de tão grande importância clínica.
O encurtamento do colo também é prenúncio do parto, acentuando-se até o completo
apagamento, na verdade, fenômeno observado apenas em primíparas (Figura 5.20). O apagamento do colo é consequência da remodelação cervical, com quebra e rearranjo do colágeno pelas metaloproteinases da matriz, reação inflamatória mediada por citocinas e prostaglandinas, mas também da ação exercida pelas contrações de Braxton-Hicks do final da gravidez e dos ligamentos redondos, que empurram a apresentação para o canal do parto (insinuação), exercendo pressão mecânica na cérvice.
Este apagamento só ocorre em primíparas porque os ligamentos uterossacros que fixam o útero à pelve estão firmes e tensos na primeira gravidez (Figura 5.21). Nas multíparas, ao contrário, na dependência de gestações anteriores, os ligamentos se encontram frouxos, de tal modo que as contrações uterinas fracas da gravidez já não pressionam mais a apresentação o suficiente para o apagamento do colo, o que só ocorrerá em pleno trabalho de parto, quando as metrossístoles assumem caráter mais intenso.
Figura 5.19■ São sinônimos: 1, orifício interno do istmo e orifício interno anatômico; 2, orifício externo do istmo, orifício interno do colo, orifício interno histológico e orifício interno obstétrico; 3, orifício externo do colo, orifício externo do útero e orifício externo obstétrico.
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Figura 5.21 ■ Apagamento do colo em primíparas pela ação das contrações de Braxton-Hicks e dos ligamentos redondos que exercem pressão mecância na apresentação fetal.
Pontos-chave
O volume sanguíneo total e o débito cardíaco maternos aumentam em 40 a 50% na gravidez.
Durante a gestação ocorre anemia fisiológica porque o aumento do volume plasmático é maior do que o de hemácias.
A pressão sanguínea normalmente diminui durante o 2o tirmestre da gravidez e retorna a níveis pré-gravídicos próximo ao termo. Durante a gravidez a leucocitose é fisiológica.
A gravidez é estado de hipercoagulabilidade e está associada a risco elevado de doença tromboembólica venosa. A alteração respiratória mais importante é a hiperventilação em decorrência do aumento do volume-corrente.
O consumo de oxigênio na gravidez aumenta cerca de 15 a 20% para fazer jus ao acréscimo nas necessidades metabólicas.
O hidroureter e a hidronefrose fisiológicos se desenvolvem durante a gestação, principalmente à direita, determinando estase urinária que predispõe à infecção.
A filtração glomerular renal e o fluxo plasmático renal aumentam acentuadamente durante a gravidez, determinando redução nos níveis sanguíneos de ureia e de creatinina e presença de glicose na urina (glicosúria fisiológica).
O aumento dos níveis de progesterona ocasiona esvaziamento gástrico mais lento, diminuição da motilidade intestinal, relaxamento do esfíncter esofágico e redução do tônus venoso, fatores que contribuem para a pirose, dor retroesternal, constipação, hemorroidas e varizes.
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Anamnese e exame físico
Procedimentos complementares