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Afasia de Broca (não fluente, expressiva, motora, anterior, pré-rolândica, executiva)

No documento O Exame Neurológico, 7.ª edição, Dejong (páginas 176-178)

A afasia de Broca é um tipo não fluente de afasia causado por lesão das áreas perissilvianas anteriores da fala na região FPI (Figura 9.2). A fala é espontânea, não fluente, sem inflexão e laboriosa, com diminuição da produção da fala: poucas palavras, frases curtas e gramática pobre. Na afasia de Broca grave, a fala é constituída de substantivos e verbos de ligação e produzida com grande esforço. Os pacientes geralmente têm consciência da dificuldade para falar e se sentem frustrados. Há tendência a deixar de fora palavras não essenciais como adjetivos, advérbios e palavras funcionais (i. e., artigos, pronomes, conjunções e preposições que servem principalmente para organizar a estrutura da frase em vez de transmitir um significado. Essa linguagem econômica e agramatical às vezes é denominada fala telegráfica. Foi comparada à fala de uma pessoa que esteja

aprendendo uma nova língua, ou do Tarzan. O paciente sabe o que quer dizer, mas não consegue dizê- lo (ou dizê-lo corretamente). Há incapacidade de usar a sintaxe apropriada, com alteração da estrutura da frase (paragramatismo). O consequente uso indevido das palavras e alteração da sintaxe é denominado agramatismo. A capacidade de compreender a fala é relativamente preservada. Ao se deparar com um texto difícil, geralmente surgem alguns problemas de compreensão. Há maior deficiência de compreensão em relação à gramática que à semântica. Assista ao vídeo de um paciente com afasia de Broca em http://www.yourube.com/watch?v=f2IiMEbMnPM.

Em razão da não fluência grave, os pacientes são incapazes de repetir o que ouvem e de ler em voz alta. O paciente consegue identificar objetos, mas não nomeá-los. Embora o paciente seja não fluente para a fala proposicional, pode haver preservação da fala emocional e automática e ele pode ser capaz de cantar. Às vezes a fala é reduzida à monofasia ou a vocalizações recorrentes. O paciente é afásico na escrita e na fala, mesmo ao usar a mão não parética (geralmente a esquerda). A preservação da escrita sugere apraxia verbal. Em casos leves, pode haver apenas pequenos erros na formação das palavras, circunlóquios esporádicos ou dificuldade de encontrar palavras, que muitas vezes só se manifestam em situação de estresse, quando se solicitam informações específicas com rapidez ao paciente. Classicamente, os pacientes com afasia de Broca têm hemiparesia ou paresia faciobraquial contralateral, porém sem déficit do campo visual. Às vezes os pacientes afásicos têm disartria, seja causada por lesões concomitantes que afetam o aparelho articulatório em nível inferior, seja causada por apraxia dos músculos da articulação. Pode haver apraxia bucofacial associada, que leva o paciente a ter dificuldade de movimentar a boca e os lábios quando solicitado. A apraxia simpática da mão não paralisada é comum. Alguns pacientes com afasia de Broca têm alexia associada (terceira alexia de Dejerine).

Figura 9.2 A extensão da lesão causadora clássica de afasia global é indicada pela linha externa tracejada; da lesão causadora da afasia de Broca, pela área vermelho-clara; e da lesão causadora de afasia de Wernick, pela área marrom- clara.

Por vezes, as lesões afetam áreas do encéfalo que controlam a fala, mas não a linguagem. O paciente pode ter dificuldade para falar, mas a compreensão é perfeita e a escrita não é afetada. As funções emocionais e automáticas da fala são preservadas. O problema é praticamente uma apraxia isolada da fala, que pode ou não ser acompanhada de outras evidências de apraxia bucofacial. A lesão nesses casos pode ser limitada à área de Broca, enquanto no caso mais típico de afasia de

Broca a lesão costuma ser mais extensa. Esse distúrbio foi denominado apraxia da fala (AF; apraxia verbal, disartria cortical, AF adquirida, afasia da área de Broca, mini-Broca, ou baby-Broca). As lesões limitadas à área de Broca podem causar a síndrome de infarto da área de Broca com mutismo inicial que evolui rapidamente para a fala apráxica e que exige esforço, sem comprometimento persistente da linguagem.

Os pacientes com AF parecem ter se esquecido de como produzir os sons da fala. Há distorção do som da fala quando os músculos articulatórios buscam a posição correta. O controle é deficiente, mas não há fraqueza do trato vocal. A prosódia pode ser comprometida, e a fala pode ser gaguejante. O padrão de fala pode se modificar de modo que o paciente soe como se tivesse adquirido sotaque estrangeiro. Há mais dificuldade com palavras polissílabas e expressões complexas do que com palavras simples. O paciente com AF pode ser capaz de repetir palavras curtas comuns, mas não palavras polissílabas. A transposição de sílabas é comum (“pasguete”). Ao repetir puhtuhkuh, o paciente pode interpor uma sílaba ou perseverar em uma sílaba. A fala assemelha-se à não fluência hesitante observada na afasia de Broca, mas o paciente fala corretamente, com uso apropriado da gramática e da sintaxe. Na verdade, parte da dificuldade da fala na afasia de Broca pode ser causada por um elemento de AF. A síndrome de mutismo de palavras puras (afemia, afasia motora pura de Dejerine) está intimamente relacionada com a AF. O paciente é totalmente incapaz de falar, mas a compreensão auditiva, a leitura e a escrita são normais. A causa habitual é uma pequena lesão da área FPI.

Exames de imagem modernos e estudos clinicopatológicos mostraram que as lesões restritas à área de Broca são mais propensas a causar predominantemente AF ou síndrome de infarto da área de Broca em vez de afasia. O desenvolvimento da afasia de Broca parece exigir uma grande lesão perissilviana que acomete a área de Broca e a substância branca subjacente, como no paciente original. As lesões grandes e agudas podem causar mutismo inicial. A persistência da afasia após acidente vascular cerebral geralmente está associada a lesões maiores.

No documento O Exame Neurológico, 7.ª edição, Dejong (páginas 176-178)