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Alterações na funcionalidade decorrentes da doença de Parkinson

Realizar as atividades da vida diária de maneira independente (i.e., funcionalidade) é desejo de todos indivíduos com DP. Porém, as alterações na funcionalidade observadas durante o processo de envelhecimento, como a dificuldade em levantar de uma cadeira de forma rápida, não conseguir andar três metros com facilidade, não conseguir carregar uma sacola pesada por muito tempo, entre outras, levam a dependência funcional do idoso e, com o surgimento da DP, essas alterações são agravadas (GOODWIN, RICHARDS, TAYLOR, TAYLOR & CAMPBELL, 2008) e, dependendo da gravidade da doença, a capacidade funcional torna-se mais comprometida (BARBIERI, RINALDI, SANTOS, LIRANI-SILVA, VITORIO, TEIXEIRA-ARROYO, STELLA & GOBBI, 2012). Na presente revisão de literatura, abordaremos neste tópico como funcionalidade, os seguintes desfechos clínicos: mobilidade, déficits de equilíbrio e medo de cair.

A mobilidade (instabilidade postural e déficits na marcha) é uma importante capacidade funcional para indivíduos com DP. A mobilidade é definida como a capacidade de uma pessoa em se movimentar de forma segura em muitos ambientes diferentes e condições, e que depende de um bom controle de equilíbrio, marcha e a capacidade de mudar as estratégias para uma tarefa e/ou ambiente (VAN DER KOLK & KING, 2013). A mobilidade é fortemente associada com pobre qualidade de vida e invalidez (MUSLIMOVIC et al., 2008), além de ser um dos preditores de mortalidade (LO et al., 2009) em indivíduos com DP. Ainda, déficits na

mobilidade representam um grande desafio terapêutico, uma vez que o tratamento farmacológico (medicação dopaminérgica) tem efeito limitado sobre isto (VU, NUTT & HOLFORD, 2012; WRIGHT et al., 2010). Não é surpreendente que durante um follow-up de 4,5 anos, dos 836 indivíduos, 423 indivíduos (50,6%) desenvolveram déficits na mobilidade (BUCHMAN, BOYLE, LEURGANS, BARNES & BENNETT, 2011). Diversos fatores contribuem para déficits na mobilidade de indivíduos com DP. Por exemplo, os sintomas motores cardinais da doença como a rigidez, a bradicinesia e a instabilidade postural ajudam a piorar a mobilidade e levam a invalidez desses indivíduos (JANKOVIC, MCDERMOTT, CARTER, GAUTHIER, GOETZ, GOLBE, HUBER, KOLLER, OLANOW, SHOULSON & ET AL., 1990; POEWE, 2009). Domínios cognitivos, tais como, memória episódica, memória semântica, habilidades visuo-espaciais, velocidade de percepção e memória de trabalho foram fortemente associados com a taxa de declínio na mobilidade (BUCHMAN et al., 2011). Um excessivo medo de cair nos indivíduos com moderada DP (BLOEM et al., 2001) pode levar a reduzida mobilidade. Por fim, diminuição da força muscular (BROD, MENDELSOHN & ROBERTS, 1998; INKSTER, ENG, MACINTYRE & STOESSL, 2003; NALLEGOWDA, SINGH, HANDA, KHANNA, WADHWA, YADAV, KUMAR & BEHARI, 2004; SCHILLING et al., 2009) também está associada com déficits na mobilidade de indivíduos com DP. Assim, para observar melhora na mobilidade de indivíduos com DP seria importante levar em consideração todos esses fatores descritos anteriormente. O TF melhora a mobilidade de indivíduos com DP (PRODOEHL et al., 2015; SCHILLING et al., 2010), mas esta melhora não representa uma alteração mínima detectável indicada para indivíduos no estágio moderado da DP (HUANG, HSIEH, WU, TAI, LIN & LU, 2011). Desta forma, observar tal efeito na mobilidade de indivíduos com DP após outros métodos de treinamento torna-se crucial. Ainda, é importante ressaltar que a mobilidade depende de um bom controle de equilíbrio (RINALDUZZI et al., 2015), o qual está alterado em indivíduos com DP.

O controle de equilíbrio refere-se a uma função de múltiplos sistemas que se esforçam para manter o corpo ereto, enquanto sentado ou em pé e durante a mudança de postura. Controle de equilíbrio é necessário para manter o corpo adequadamente orientado durante a execução de atividades voluntárias, durante a perturbação externa, e quando a superfície de apoio ou do ambiente muda (RINALDUZZI et al., 2015). Déficits nos mecanismos de controle de equilíbrio podem contribuir não só para pobre mobilidade, mas também para o aumento do risco de quedas. Indivíduos com DP são cinco vezes mais suscetíveis à fratura de quadril quando comparados a uma amostra de idade similar saudável (AITA, 1982; JOHNELL, MELTON, ATKINSON, O'FALLON & KURLAND, 1992) devido ao alto número de quedas. Isto

representa significantes consequências psicológicas e sociais para o indivíduo, pois aos poucos ele vai perdendo sua autoconfiança, limitando suas atividades da vida diária e aumentando o medo de cair (AITA, 1982; KOLLER, GLATT, VETERE-OVERFIELD & HASSANEIN, 1989; MARTIGNONI, GODI, CITTERIO, ZANGAGLIA, RIBOLDAZZI, CALANDRELLA, PACCHETTI & NAPPI, 2004). O medo de cair é altamente prevalente (35% - 59%) em indivíduos com DP (ADKIN, FRANK & JOG, 2003; BLOEM et al., 2001) e um alto nível de medo de cair leva a restrição na mobilidade (BLOEM et al., 2001), além de ser associado com um aumento no risco de futuras quedas (MAK & PANG, 2009) e pobre qualidade de vida (GRIMBERGEN et al., 2013). O TF não tem apresentado um efeito positivo no medo de cair de indivíduos com DP (SCHILLING et al., 2010). Assim, outras intervenções que “trabalhem o medo de cair de indivíduos com DP, podem ser mais benéficas do que o TF. Como o medo de cair tem uma forte associação com a instabilidade postural da DP (ADKIN, FRANK & JOG, 2003) melhorar a instabilidade postural poderia não só melhorar a marcha e o controle de equilíbrio como também diminuir o medo de cair de indivíduos com DP.

A instabilidade postural em indivíduos com DP é multifatorial (RINALDUZZI et al., 2015), o que exige a aplicação de múltiplos testes para detectar todas as alterações causadas por ela (JACOBS, HORAK, TRAN & NUTT, 2006), como por exemplo, alterações nas limitações biomecânicas, no limite de estabilidade/verticalidade, nos ajustes posturais antecipatórios, nas respostas posturais, na orientação sensorial, e na estabilidade da marcha (HORAK, WRISLEY & FRANK, 2009; LEDDY, CROWNER & EARHART, 2011a; b). Todos estes déficits podem ser avaliados de uma só vez por meio do Teste de Sistema de Avaliação do Equilíbrio conhecido como BESTest (HORAK, WRISLEY & FRANK, 2009) (será mais detalhada nos Materiais e Métodos). Além do BESTest, vários pesquisadores utilizam outros diferentes métodos na tentativa de avaliarem esses déficits de equilíbrio em indivíduos com DP, como por exemplo, a escala de equilíbrio de Berg (EEB). No entanto, o BESTest pode apresentar melhores resultados nos déficits de equilíbrio após os protocolos de treinamento, uma vez que ela avalia todos os déficits descritos anteriormente de forma integrada, e assegura que um déficit que contribui para o equilíbrio não seja desconsiderado na avaliação. Ainda, ela é válida e confiável (HORAK, WRISLEY & FRANK, 2009; LEDDY, CROWNER & EARHART, 2011a; b) e não apresenta efeito teto, como a EEB (KING, PRIEST, SALARIAN, PIERCE & HORAK, 2012). Em relação à avaliação laboratorial, a plataforma Biodex Balance System avalia o equilíbrio postural de maneira estática e gera instabilidades multidirecionais em sua base e faz a captação do deslocamento do centro de pressão durante o balanço postural (i.e., oscilação do centro de massa). Ela fornece uma estimativa global do padrão de oscilação postural no domínio do

tempo, no entanto, ela não leva em consideração as características dinâmicas dos deslocamentos do centro de pressão. Assim, acredita-se que as variáveis obtidas por este instrumento não poderiam ser sensíveis às pequenas mudanças estruturais que possivelmente poderiam ocorrer com os deslocamentos do centro de pressão. Alguns autores têm utilizado a plataforma Biodex Balance System para avaliar o equilíbrio de diferentes populações (ARNOLD & SCHMITZ, 1998; SIERI & BERETTA, 2004), mas em indivíduos com DP nenhum estudo utilizou esta plataforma. Deste modo, torna-se crucial investigar qual o método de avaliação mais sensível para detectar diferenças nos déficits de equilíbrio de indivíduos com DP.

Portanto, verificar qual intervenção é mais efetiva para melhorar a mobilidade, o medo de cair e os déficits de equilíbrio é de suma importância para esta população, pois auxiliará na melhora da funcionalidade e qualidade de vida desses indivíduos.

3.5 Alterações na capacidade de produção de força muscular decorrentes da doença