ANÁLISE ESTATÍSTICA

A análise estatística foi baseada em razões de prevalência estimadas por regressão logística ordinal para examinar a força das associações entre os determinantes do envelhecimento ativo e o estrato de risco da área de residência. A premissa do paralelismo das razões de prevalência para essa análise foi testada por meio do teste de Wald (Long e Freese, 2006). A análise dos componentes principais foi utilizada para construir variáveis latentes, baseadas na correlação entre os componentes de cinco das seis dimensões utilizadas no presente trabalho (UCLA, 2009). A dimensão expressa pelas características demográficas foi excluída. A distribuição dessas variáveis em tercis, considerando-se o tercil superior como exposição, foi utilizada para estimar as probabilidades dos residentes nas áreas de médio e alto risco apresentarem as características estudadas (sensibilidade) e as probabilidades dos indivíduos com essas características residirem nas respectivas áreas (valor preditivo positivo), assim

como para estimar as especificidades e os valores preditivos negativos correspondentes. Todas as análises foram realizadas utilizando-se os procedimentos do programa Stata versão 10.1, para amostras complexas.

O Inquérito de Saúde da RMBH foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Pesquisas René Rachou da Fundação Oswaldo Cruz, Belo Horizonte, Minas Gerais.

3 RESULTADOS

Entre os 1.155 participantes do inquérito de saúde com idade igual ou superior a 60 anos, 1.055 foram incluídos na presente análise (100 indivíduos foram excluídos devido a dados faltantes em uma ou mais variáveis do estudo). Participantes e não participantes eram semelhantes em idade (média + desvio padrão = 70,1 + 7,9 e 69,9 + 8,8, respectivamente; p=0,775), gênero (59,5% e 56,8% eram mulheres, respectivamente; p=0,652) e estrato de risco da área de residência (entre os primeiros, 40,4%, 44,6% e 15,0% residiam em áreas de baixo, médio e alto risco, em comparação a, respectivamente, 48,1%, 44,0% e 7,9% dos últimos; p=0,112).

As características dos participantes do estudo estão apresentadas na Tabela 1. A média da idade foi de 70,1 anos, com predominância do sexo feminino (59,5%). As características mais frequentes relacionadas ao ambiente social, ao ambiente físico e aos comportamentos em saúde foram, respectivamente, o medo de ser assaltado (81%), o temor de sair de casa devido a defeitos nos passeios e/ou dificuldades para atravessar a rua (49,1%) e a insuficiência de exercícios físicos no lazer (77,8%). A prevalência de doenças crônicas foi alta (68,1% relataram pelo menos uma doença) e 45,6% não possuíam plano privado de saúde.

O escore do índice de vulnerabilidade à saúde da área de residência dos participantes variou entre 0,71 e 5,75 (média + desvio padrão [DP] = 2,68 + 0,85). As médias desses escores foram iguais a 1,73 + 0,40 nas áreas classificadas como risco baixo, a 2,95 + 0,53 nas áreas de médio risco e de 3,69 + 0,32 naquelas classificadas como de alto risco.

Os resultados da análise da associação entre os determinantes do envelhecimento ativo e o estrato de risco da área de residência estão apresentados na Tabela 2. Resultados da análise ajustada por sexo e idade mostram associações graduadas e significativas entre a maioria dos

determinantes do envelhecimento ativo e o IVS da área de residência dos idosos. Apenas gênero, idade, ausência de cônjuge, medo de assalto e fumo atual não apresentaram associações com o IVS. Associações positivas e fortes, evidenciadas por razões de prevalência superiores a 2,0, foram observadas para escolaridade (RP= 2,92; IC 95% 1,98- 4,31), insatisfação com o bairro onde mora (RP=2,65; IC 95% 1,80-3,92), pior auto-avaliação de saúde (RP=2,73; IC 95% 2,08-3,58), relato de dificuldades para conseguir consultas médicas (RP=2,78; IC95% 2,11-3,67), relato de dificuldades para obter medicamentos (RP= 2,20; IC95% 1,65-2,93) e não possuir plano privado de saúde (RP= 5,61; IC95% 4,16-7,57). Observou-se associação negativa e graduada entre o número de consultas médicas e estrato de risco da área de residência (RP= 0,54; IC 95% 0,41-0,71). É importante salientar que a premissa do paralelismo das razões de prevalência entre as áreas de risco foi cumprida para todas as estimativas (p>0,05), exceto para escolaridade.

As sensibilidades, as especificidades e os valores preditivos das áreas de residência de médio e alto risco para identificar idosos com diferentes dimensões de vulnerabilidade, estão apresentados na tabela 3. A sensibilidade foi superior a 60% em todas as dimensões avaliadas, considerando-se os gêneros em conjunto ou separadamente. Condições de saúde e uso dos serviços apresentaram valores superiores quando comparados às demais dimensões (respectivamente 75,4% IC95% 68,1-81,5 e 82% IC95%76,6-86,4). Em todas as análises a especificidade apresentou valores inferiores à sensibilidade. Os valores preditivos negativos (VPN) foram sempre superiores aos valores preditivos positivos (VPP) e as dimensões condições de saúde e uso dos serviços obtiveram os maiores VPN (respectivamente 88,8 % IC95% 84,9-91,9 e 88,2 IC95% 84,2-91,3).

4 DISCUSSÃO

Os resultados deste trabalho mostram que existem associações fortes e graduadas entre os determinantes do envelhecimento ativo e o IVS da área de residência dos idosos. Essas associações foram observadas para todas as dimensões investigadas, quais sejam, ambiente social, ambiente físico, comportamentos em saúde, condições de saúde e uso de serviços de saúde, com indicadores desfavoráveis nas áreas mais vulneráveis.

A Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte tem utilizado o índice de vulnerabilidade à saúde para subsidiar o planejamento das ações em saúde e a alocação de recursos. A

implantação da Estratégia de Saúde da Família na cidade, por exemplo, priorizou as áreas classificadas como risco médio, elevado e muito elevado. Além disso, a composição das áreas sob a responsabilidade de cada equipe e de seus respectivos agentes comunitários de saúde, também considerou o IVS na área, tendo a rede assistencial se organizado de forma diferenciada para cada estrato de risco (PMBH, 2003).

É interessante observar que a dimensão uso de serviços de saúde foi aquela que apresentou maior força de associação com as áreas de risco. Essas associações foram fortes e positivas para ausência de plano privado de saúde (ou seja, para o uso exclusivo do Sistema Único de Saúde), para queixas para conseguir consultas médicas e para queixas para obter medicamentos. Por outro lado, o número de consultas médicas aumentou progressivamente das áreas de risco baixo para elevado. Um estudo conduzido em uma amostra representativa de idosos brasileiros mostrou que aqueles com pior situação sócio-econômica tiveram menos consultas médicas nos doze meses precedentes e menor filiação à plano de saúde. Essas observações foram consistentes em dois anos diferentes (1998 e 2003) (Lima-Costa et al., 2006). Outro estudo conduzido em seis cidades latino-americanas evidenciou que em Santiago e na Cidade do México o número de consultas médicas também foi maior entre idosos com melhores condições sócio-econômicas. Em São Paulo, entretanto, emergiu o modelo oposto (Noronha e Andrade, 2005). As consultas mais freqüentes entre os residentes nas áreas de risco médio e elevado em Belo Horizonte (com pior nível sócio-econômico), em comparação aos residentes em áreas de baixo risco refletem, possivelmente, intervenções do município de Belo Horizonte.

Ambiente social foi a segunda dimensão mais fortemente associada ao estrato de risco, considerando-se a escolaridade inferior à mediana como o indicador de maior destaque. As associações positivas encontradas evidenciaram, nas áreas de maior risco, a predominância de idosos com baixa escolaridade, insatisfeitos com as relações pessoais, com desconfiança em relação a maioria das pessoas e sem cônjuge. Estudo realizado entre idosos de seis cidades latino-americanas para avaliar a desigualdade social em saúde apresentou melhores desfechos nos grupos de maior escolaridade, em todas as localidades, com diferenças mais acentuadas na Cidade do México, Santiago e São Paulo (Noronha e Andrade, 2005). Sabe-se que as pessoas mais escolarizadas tendem a adotar hábitos de vida mais saudáveis e a procurar mais os serviços médicos uma vez que, ao possuírem mais informações, tendem a valorizar de forma diferenciada o cuidado com a saúde. Além disso, quanto maior o nível de escolaridade,

maior tende a ser o nível de renda e, consequentemente, melhores as condições de vida e acesso aos serviços de saúde (Noronha e Andrade, 2005). Insatisfação, indiferença ou desconfiança nas relações pessoais podem alterar a variedade, a intensidade e a confiança nas ligações com a família, amigos, cuidadores e outros, e reduzir a rede de suporte social de indivíduos idosos (Lopez e Goldoftas, 2009), fato fortemente associado a piores estados de saúde (Fukuda et.al, 2005). Alguns autores sugerem que a confiança, aspecto central do capital social, tem efeitos protetores sobre a saúde e que, em altos níveis, pode melhorar os recursos emocionais e financeiros de indivíduos idosos (Nummela et al, 2008). É provável que em áreas urbanas a redução da rede de suporte social aumente a influência de outros fatores sociais desfavoráveis no estado de saúde da população idosa (Fukuda et.al, 2005). Nesse sentido, as áreas com desvantagens concentradas podem se beneficiar da criação de redes informais de suporte e atividades comunitárias. Embora 81% dos participantes do estudo tenham relatado medo de assalto, cabe ressaltar que a falta de associação entre o indicador e o IVS evidencia, em Belo Horizonte, que a percepção de insegurança independe do risco da área de residência. Grupos focais conduzidos em 33 cidades de países desenvolvidos e em desenvolvimento indicaram que independente do nível real de perigo, preocupações quanto à segurança foram mencionadas pelos idosos em quase todos os lugares e incluíram aspectos como iluminação urbana, violência, crimes, drogas e presença de moradores de rua em lugares públicos (WHO, 2007). Crime e medo do crime podem se combinar para manter os idosos em casa e associar-se à diminuição da atividade física e das visitas a amigos, familiares e prestadores de serviço. Dada a vulnerabilidade aumentada dessa população para traumas e quedas, assaltos violentos podem ter conseqüências drásticas (Lopez e Goldoftas, 2009).

A terceira dimensão mais fortemente associada ao índice de vulnerabilidade à saúde foi a condição de saúde, com destaque para a pior auto-avaliação em saúde entre os residentes nas áreas com escores mais altos. Ela é um indicador global da condição de saúde, refletindo o bem estar físico, mental e social do indivíduo (Lima-Costa et al.,2004). Além disso, a auto- avaliação de saúde é um preditor mais robusto da mortalidade e da incapacidade funcional do que medidas objetivas das condições de saúde (Idler e Benyamini, 1997). Os outros indicadores associados à área de residência foram o número de doenças crônicas e a incapacidade funcional, que são medidas da demanda por serviços de saúde, apontando para maior necessidade dos idosos residentes nas áreas mais vulneráveis. Alguns autores afirmam que viver numa vizinhança pobre, com privações, se associa à saúde cardiovascular ruim,

maiores taxas de mortalidade e depressão e altos níveis de comportamentos de risco para a saúde (Lang et al, 2008) e que o reflexo do “gradiente social” na saúde persiste na população idosa para medidas como limitação funcional e auto-percepção de saúde (Smith e Goldman, 2007). Estudo conduzido em amostra representativa de idosos brasileiros identificou que a capacidade funcional permaneceu significativa e positivamente associada à renda domiciliar

per capita, em 1998 e em 2003 e que, o número de doenças crônicas não se associou a

condição sócio-econômica nos anos avaliados (Lima-Costa, 2006).

A dimensão ambiente físico também se associou fortemente ao IVS. Insatisfação com o bairro de residência, preocupação com a impaciência dos pedestres e/ou dos motoristas e medo de queda devido aos defeitos nos passeios e/ou dificuldades para atravessar as ruas foram características mais comuns entre os residentes das áreas mais vulneráveis. Em muitas cidades participantes dos grupos focais já mencionados anteriormente, os idosos se queixaram dos motoristas de ônibus. Os problemas mencionados incluíram impaciência para esperar os idosos se sentarem antes de arrancar, a relutância em aceitá-los como passageiros e, durante os embarques e desembarques, parar longe das calçadas, entre outros. Sabe-se que calçadas quebradas, ausência de faixas de pedestre e tráfego pesado constituem barreiras para a população idosa (Lopez e Goldoftas, 2009) e que calçadas cujos designs são orientados para os pedestres se associam positivamente à atividade física e negativamente à obesidade (Clarke et al, 2008). O Guia Global da Cidade Amiga do Idoso sugere que calçadas adequadas devem apresentar superfícies homogêneas, planas e antiderrapantes, meio-fio rebaixado para nivelamento com as ruas, ausência de obstáculos como camelôs e carros estacionados, além de largura suficiente para permitir as manobras de cadeiras de roda (WHO, 2007). A capacidade de atravessar a rua em segurança também foi uma preocupação mencionada com freqüência pelos idosos participantes dos grupos focais que originaram o guia (WHO, 2007).

Na dimensão comportamentos em saúde, as associações encontradas também evidenciam pior desempenho de todos os indicadores nas áreas mais vulneráveis. Em estudo de revisão, foi observada associação entre envelhecimento saudável e ser fisicamente ativo, manter peso adequado, não fumar e consumir álcool moderadamente (Peel et.al., 2005). Como esses precursores de saúde se originam em idades precoces e têm impacto cumulativo, encorajar comportamentos saudáveis precocemente pode ajudar a assegurá-los nas faixas etárias mais velhas (Oxley, 2009; Peel et.al., 2005). Estudos realizados na Ásia e América Latina antes da década de 90 mostravam associação positiva entre nível sócio econômico alto, obesidade e

comportamentos não saudáveis. Estudos mais recentes, incluindo aqueles baseados na população idosa, sugerem que o modelo oposto está emergindo em países de renda média e em áreas metropolitanas (Smith e Goldman, 2007), como evidenciado em Belo Horizonte.

A pergunta principal deste estudo era se um indicador baseado em características sócio- econômicas e ambientais e nas condições de saúde de crianças e adultos era adequado para identificar idosos vulneráveis. A sensibilidade e o valor preditivo positivo são medidas de acerto de um instrumento. A primeira mede a sua capacidade para detectar a característica de interesse e a segunda mede a probabilidade de o indivíduo com a característica ser de fato positivo, ou seja, residir nas áreas de médio ou alto risco. Com relação à sensibilidade, todas as dimensões do envelhecimento ativo consideradas apresentaram valores acima de 60% e sempre superiores à especificidade. Isso indica que o IVS é mais adequado para identificar a vulnerabilidade em idosos, do que para descartá-la. Por outro lado, os VPN superiores aos VPP em todas as dimensões avaliadas sugerem que a probabilidade de identificar corretamente um indivíduo sem as características estudadas como morador das áreas de baixo risco é maior que a probabilidade de identificar corretamente um indivíduo que apresenta as características estudadas como morador dos estratos de médio ou alto risco. Os resultados apresentados indicam, portanto, que o IVS detectou adequadamente perfis epidemiológicos e padrões de consumo de bens e serviços de saúde distintos entre os idosos belo-horizontinos, de acordo com as condições de vida dos diferentes estratos de risco. Embora a população idosa de BH se concentre nas áreas de médio e baixo risco, a carga de vulnerabilidade estimada pelo IVS indicou claramente que os idosos mais vulneráveis se concentram nas áreas de maior risco.

As características sócio-econômicas e ambientais, determinantes distais das condições de saúde das populações, compõem 70% do escore do IVS e as condições de saúde das populações mais jovens compõem 30% do referido escore (PMBH, 2003). Como os diferenciais intra-urbanos refletem essa determinação, é possível que o componente saúde desse escore seja conseqüência das características sócio-econômicas da área analisada e que a pior performance dos determinantes do envelhecimento ativo observada nos estratos de maior risco, seja um reflexo dessa situação.

O presente trabalho apresenta algumas limitações. Por ser um estudo de prevalência, não permite investigar a efetividade das intervenções da Prefeitura Municipal para reduzir as desigualdades sociais em saúde, nem estabelecer relações temporais entre elas. Além disso,

as informações analisadas se referem a uma única cidade. Entretanto, é um estudo de base populacional que permitiu analisar a adequação de um índice usado para subsidiar políticas públicas. Em saúde urbana, estudos relacionados à vulnerabilidade geralmente se relacionam à doença mental, AIDS, catástrofes, fome e estressores ambientais, como ondas de calor (Delor e Hubert, 2000). Além disso, a desigualdade social em saúde comumente é mensurada por indicadores individuais de renda, riqueza ou escolaridade (Noronha e Andrade, 2005; Lima-Costa, 2006). Este trabalho foi pioneiro ao avaliar dimensões distintas da saúde da população urbana idosa sob a perspectiva de um indicador composto, que estima vulnerabilidade.

Avaliações tradicionais de saúde consideram as taxas médias de morbi-mortalidade na população para identificar a necessidade de programas ou serviços nas comunidades (Galea et. al., 2005). Em contrapartida, ao avaliar a saúde através de um modelo de vulnerabilidade, percebe-se que as populações mais vulneráveis experenciam taxas de doença elevadas em resposta a novos estressores, mesmo quando seu status de saúde é equivalente ou melhor do que outras vizinhanças, em determinado ponto do tempo (Galea et. al., 2005). As mudanças fisiológicas associadas ao envelhecimento, em conjunto com a diminuição do estado de saúde e um período mais extenso de exposição a alguns determinantes tornam a população idosa mais vulnerável (Wight et.al., 2006; Lopez e Goldoftas, 2009). Nesse sentido, idosos residentes em áreas de maior risco são duplamente vulneráveis. Como a fração de renda gasta com saúde é maior para esse grupo populacional, o estudo da distribuição espacial dos seus problemas de saúde e o mapeamento das áreas de maior risco facilitam a microlocalização das demandas e a criação e implantação de estratégias congruentes com as necessidades de saúde dessa população, otimizando a alocação de recursos. Assim, ao aprofundar o diagnóstico da cidade, discriminando adequadamente os diferenciais intra-urbanos dos determinantes do envelhecimento ativo, o IVS identificou onde se concentra a população idosa com maior necessidade e/ou menor acesso aos recursos de saúde.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Brasil. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD 2003). Acesso e utilização de serviços de saúde 2003. Rio de Janeiro: IBGE; 2005.

Clarke P, Alishire JA, Bader M, Morenoff JD, House JS. Mobility Disability and the Urban Environment. Am J Epidemiol 2008; 168: 506-513.

Delor F, Hubert M. Revisiting the concept of vulnerability. Social Science & Medicine 2000; 50: 1557-1570.

Fukuda Y, Nakamura K, Takano T. Municipal health expectancy in Japan: decresead healthy longevity of older people in socioeconomically disadvantaged areas. BMC Public Health 2005; 5:65.

Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/economia/pibmunicipios Acesso em: 11/04/09.

Galea S, Ahern J, Karpati A. A model of underlying socioeconomic vulnerability in human populations: evidence from variability in population health and implications for public health. Social Science & Medicine 2005; 60: 2417-2430.

Idler EL, Benyamini Y. Self-rated health and mortality: a review of twenty-seven community studies. Journal of Health and Social Behavior 1997; 28 (march):21-37.

Lang IA, Llewellyn DJ, Langa KM, Wallace RB, Melzer D. Neighbourhood deprivation and incident mobility disability in older adults. Age and Ageing 2008; 37: 403-410.

Lima-Costa MFF. A saúde dos adultos na Região Metropolitana de Belo Horizonte: um estudo epidemiológico de base populacional. Belo Horizonte: Nespe/Fiocruz/UFMG; 2004. Disponível em: www.cpqrr.fiocruz.br:81/nespe/NESPE_Portuguese/BH_p.php

Lima-Costa MFF, Firmo JOA, Uchôa E. A estrutura da auto-avaliação de saúde entre idosos: projeto Bambuí. Revista de Saúde Pública 2004; 38(6): 827-34.

Lima-Costa MFF, Matos DL, Camarano AA. Evolução das desigualdades sociais em saúde entre idosos e adultos brasileiros: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD 1998, 2003). Ciência e Saúde Coletiva 2006; 11(4): 941-956.

Lima-Costa MFF, Filho AIL, Matos D. Tendências nas condições de saúde e uso de serviços de saúde entre idosos brasileiros: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (1998,2003). Cad. Saúde Pública 2007; 23 (10): 2467-2478.

Long JS; Freese J. Models for ordinal outcomes. In:__ Regression models for categorical dependent variables using Stata. 2ª ed. STATA Press; 2006.

Lopez R, Goldoftas B. The urban elderly in the United States: health status and the environment. Reviews on Environmental Health 2009; 24 (1): 47-57.

Noronha KVMS, Andrade MV. Desigualdades sociais em saúde e na utilização dos serviços de saúde entre os idosos na América Latina. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 2005;17(5/6): 410-418.

Nummela O, Sulander T, Rahkonen O, Karisto A, Uutela A. Social participation, trust and self-rated health: a study among ageing people in urban, semi-urban and rural settings. Health & Place 2008; 14: 243-253.

Oxley H. Policies for Health Ageing: an overview. OECD Health Working Papers 2009; 42, Paris.

Peel NM, McClure RJ, Bartlett HP. Behavioral determinants of healthy aging. Am J Prev Med 2005; 28(3): 298-304.

Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. Disponível em: http://portalpbh.pbh.gov.br/pbh Acesso em: 11/04/2009.