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De seguida estes artigos foram analisados inicialmente por título e abstract e

eliminados consoante o não cumprimento dos critérios descritos em cima resultando em 18 artigos. Os restantes foram eliminados maioritariamente por tipo de estudo, tipo de

população ou tópico.

Nesta análise inicial foram guardados artigos que não cumpriam os requisitos, mas que por se focarem em tópicos possivelmente interessantes para a elaboração dos

resultados (p.e artigos de validação de instrumentos subjetivos ou artigos randomizados que incluíam medidas de avaliação subjetivas e objetivas) poderão ser tidos em conta apesar de não estarem incluídos na análise principal. Para serem considerados um número aceitável de artigos para a revisão sistemática presente, o critério que remetia para a aceitação de artigos que datavam os processos de avaliação de 6 a 24 meses após a lesão para uma compreensão mais responsável dos comprometimentos cognitivos, teve que ser repensado e alargado.

Para uma investigação mais inclusiva, foi utilizado o Google Scholar para a consideração de artigos não publicados. Através de uma pesquisa avançada com as palavras-chave mencionadas acima, e utilizando o filtro com as palavras no título , para evitar a grande afluência de resultados da plataforma, não foram encontrados resultados (nem em portugu s nem em ingl s). No entanto, apenas considerando Cognitive

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duplicados. Perante estas dificuldades, e como as restrições da pesquisa avançada podem englobar demasiados resultados ou por outro lado não apresentar nenhum, apenas usando a pesquisa Cognitive Complaints , surgiram 989 resultados. Uma pesquisa pelos t tulos, levou ao acréscimo de 6 artigos respeitadores dos critérios de seleção e acrescentados à pasta no programa Mendeley, e 10 artigos foram também guardados como possíveis contribuições para a fundamentação teórica dos resultados. Para a análise integral, considerando estes resultados, ficaram um total de 24 artigos.

Pela dificuldade em encontrar e aceder aos artigos completos foram eliminados 3 artigos, previamente à análise dos textos integrais (21 resultados).

2.2. Análise dos Artigos Integrais

Na leitura dos artigos integrais, foram excluídos artigos pelas seguintes razões: a) não cumprimento do critério referente à população ou não cumprimento dos critérios de diagnóstico de lesão (eg. incluir na amostra pessoas sem LCA; ausência da avaliação do TCE com GOS; PSA ou LOC - ver Mattson et al., 2019) ; inclusão de população com lesão adquirida por tumor cerebral (ver Spreij et al., 2019); b) ausência de medidas de

avaliação importantes para a revisão atual (eg. não mencionar medidas de avaliação objetiva - ver Cooper et al., 2011); não mencionar medidas de avaliação subjetiva (ver Soble et al., 2013); c) avaliação das queixas subjetivas não especificada (eg. não apresentar valores relativos às queixas subjetivas de cognição especificamente, avaliando as queixas cognitivas, emocionais, físicas e funcionais num todo (ver Cooper et al., 2014); d) avaliação neuropsicológica numa fase muito precoce após lesão (<3M) (p.e Schiehser et al., 2011) e) não indicar o tempo após lesão em que foi aplicada a avaliação (ver Spencer et al., 2017) e f) não relacionar direta ou indiretamente a relação entre medidas objetivas e subjetivas (Doering et al., 2011).

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Por outro lado, outros artigos foram incluídos apesar do não cumprimento dos critérios. Artigos como o de Ozen & Fernandes (2011), foram mantidos para análise porque, apesar de não se centrarem na relação entre medidas objetivas e subjetivas, preenchem todos os requisitos de inclusão e dão informação, mesmo que indireta, sobre a interação entre os resultados das diferentes medidas. Outros artigos foram incluídos apesar do critério de inclusão temporal inicial, sendo que, após os motivos referidos anteriormente o número mínimo de meses passou a ser 3 meses e o máximo de 17 anos, por motivos logísticos da análise, mas salvaguardando uma leitura cuidadosa e crítica na incorporação de exceções. (ver Brands et al., 2019; Byrne et al., 2017). Esta alteração deve-se à escassez de artigos e à necessidade de incluir informação valiosa para a análise.

Também foram incluídos artigos que não apresentam o r de Pearson no estabelecimento da correlação entre medidas, mas que apresentam outras medidas psicométricas (Passier et al., 2010; Xiong et al., 2011), deixando perceptível a influência das variáveis em estudo.

Neste sentido, após a revisão dos artigos de forma integral, foram selecionados para análise 10 artigos. Abaixo encontra-se o esquema PRISMA ( Liberati et al., 2009;

35 PRISMA 2009 Flow Diagram

Adaptado com base em Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the prisma statement por D. Moher et al. (2009), PLoS Med, 6(7), p. 3, Fig 1. CC BY. (doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Artigos identificados através da procura em base de dados (n = 106 )

Artigos identificados por outras fontes (n=6)

Identification

Artigos após removidos os duplicados (n=88)

Artigos excluídos (n = 73 )

Screening Artigos analisados por

título/abstract (n =94 ) Artigos completos para análise(n = 21) Artigos completos excluídos (n = 11 ) Eligibility Estudos incluídos para síntese (n=10) Included Tabela 2

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Avaliação de Qualidade (Risco de Bias dos Estudos Individuais)

A avaliação de qualidade dos estudos incluídos foi feita utilizando o protocolo

Quality Assesment Tool for Observational Cohort and Cross-Sectional Studies ,

desenvolvido por metodologistas dos institutos National Heart, Lung and Blood Institute e

Research Triangle Institute International (n.d.). Para o caso único do estudo com design

caso-controlo, ser usado um protocolo parte Quality Assessment Tool for Case-Control

studies , desenvolvido pelos mesmos investigadores. Usando este protocolo os artigos

podem ser divididos em tr s categorias consoante a sua qualidade: Boa ; Justa ; Pobre

(good, fair and poor). Sendo assim, a avaliação da qualidade dos artigos em questão passará por atribuir uma destas categorias, considerando as 14 questões do instrumento e respondendo com SIM , N O , N O DETERMINADO , N O REPORTADO ou

N O APLIC VEL , avaliando : a clareza da questão de investigação; os critérios de seleção amostral; congruência com os critérios de inclusão e exclusão; justificação do tamanho amostral e respetiva representatividade; validade das medidas de avaliação selecionadas; análise estatística e controlo de covariáveis. Algumas alíneas deste

instrumento não se aplicam aos tipos de estudo incluídos na revisão sistemática atual, pelo que, essas alíneas não serão consideradas na análise global. Ademais, para efeitos de avaliação e considerando mais uma vez o design metodológico dos estudos e a especificidade das questões de investigação, o factor de exposição será considerado o diagnóstico da lesão e a forma como foi concretizado e os resultados de interesse serão a avaliação neuropsicológica e subjetiva, per se. Nesta lógica, os diferentes graus de

exposição serão encarados como os diferentes graus de severidade da lesão, e o critério de tempo entre exposição e resultado de interesse será concretizado, se os autores

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considerarem preocupação de carater biológico no intervalo de tempo entre lesão e avaliação. Neste sentido, as exceções ao critério temporal definido nesta revisão sistemática (6 meses a 24 meses), serão encaradas como um risco de bias.

Relativamente ao estudo caso-controlo, a mesma forma de avaliação será aplicada (neste caso, 12 itens a responder com as mesmas categorias referidas anteriormente), tendo em conta a maioria dos fatores acima mencionados, acrescentando ainda a criação

homogénea e congruente do grupo de caso e grupo de controlo, com a devida definição e distinção entre estes, e o método utilizado para a sua seleção.

Neste seguimento, no caso dos estudos transversais e coorte, será atribuida a classifica o BOA , quando os estudos apresentam baixo risco de bias, através de uma selecção amostral adequada e representativa da população com LCA; da pré definição e congruência na aplicação dos critérios de inclusão e exclusão; utilização de instrumentos validados, compreensivos e/ou ecológicos e através do controlo consistente de covariáveis na an lise estat stica. Uma atribui o JUSTA ser dada quando a maioria dos crit rios são concretizados, no entanto, risco de bias considerado moderado está presente através de: baixa representatividade da amostra devido à especificidade dos participantes elegíveis em questão; exceção ao critério temporal pré-establecido na revisão sistemática em questão; procedimento de recolha de dados pouco claros; instrumentos devidamente validados mas pouco adequados para a amostra em questão; instrumentos devidamente validados mas pouco compreensivos e controlo não homogéneo de covariáveis ou não inclusão de uma covariável relevante.

A classifica o POBRE ser dada perante tamanho amostral reduzido e não justificado possibilitando a presença de erros tipo II na análise; não clarificação de critérios de inclusão e exclusão possibilitando a presença de viés de seleção da amostra; não

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população em questão (p.e instrumentos construídos para outras condições de saúde) ou a utilização de um protocolo de avaliação, no seu global, pouco sensível e compreensivo.

No caso do estudo caso-controlo, as variáveis anteriormente referidas serão também analisadas acrescentando ainda as variáveis associadas ao design de estudo

(homogeniedade entre grupos; selecção e definição dos grupos caso-controlo; momento de exposição prévio ao resultado de interesse e blinding por parte dos investigadores), sendo estes fatores discriminatórios para uma melhor ou menos boa classificação dependendo do risco de bias que apresentam.

Apesar de ser aconselhado que esta classificação seja realizada por dois revisores, por constrangimentos de disponibilidade de outros profissionais na área, a revisão foi realizada apenas pela investigadora da revisão sistemática em questão, podendo apresentar- se como uma fragilidade para a leitura da avaliação de qualidade.

Na tabela 3 e 4 está presente a avaliação de qualidade descriminada por artigo e a sua classificação final. A tabela 3 avalia os artigos de design de estudo transversal ou coorte, e a tabela 4 avalia o artigo com design de estudo de caso-controle. As justificações para cada uma das atribuições em pormenor estão devidamente registadas pela

investigadora num arquivo Word, que poderá ser disponibilizado perante solicitação. Os artigos considerados Pobres em termos de qualidade foram mantidos na an lise com as devidas precauções devido à escassez da literatura sobre o tópico.

Tabela 3

Avaliação de Qualidadade Invidual dos Artigos Estudos Transversais e Coorte

Estudos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 AdQ Stulmeijer et al., 2007 S S S S N S ND NA S S S NR NR S Boa Xiong et al., 2011 S S N S N S S S S NR ND NR NR S Pobre Passier at al., 2010 S S S ND NR S S S S NA N NA NA S Pobre

39 Clarke et al., 2012 S S ND S N S S NA S NA S NA NA S Justo French et al., 2014 S S N S NR ND S S S NA S NA NA S Justo Jamora et al., 2012 S S S S N S S S S NA S NA NA S Justo Van rijsbergen et al., 2017 S S N S NR S S S S NA S NA NA S Boa Byrne et al., 2017 S S NR ND S S N S S NA N NA NA S Pobre Brands et al., 2019 S S S S NR S S N S S S NR S S Justo

Notas: S = Sim; N = Não; NA = Não se aplica; NR = Não reportado; ND = Não determinado. AdQ = Avaliação de Qualidade.

Item 1. Definição do objetivo do estudo/Questão de investigação; Item 2. Definição da população amostral. Item 3. Elegibilidade da amostra ( 50%); I e 4. Selecção da amostra da mesma população e no mesmo período de tempo; critérios de inclusão e exclusão previamente definidos; Item 5. Justificação do poder amostral; Item 6. Exposição de interesse prévia aos resultados de interesse; Item 7. Tempo suficiente entre exposição-resultado; Item 8. Consideração de diferentes níveis de exposição; Item 9. Medidas de exposição definidas, validadas e aplicadas congruentemente; Item 10. Repetição das medidas de exposição; Item 11. Medidas de avaliação dos resultados definidas, validadas e aplicadas

congruentemente; Item 12. Presença de Blinding por parte dos investigadores; Item 13. Perdas amostrais no período follow up; Item 14. Controlo de covariáveis.

Tabela 4

Avaliação de Qualidadade Invidual dos Artigos Estudo Caso-controlo

Estudos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 AdQ Ozen &

Fernandes, 2011 S S N NR S ND S N NR S S NR S Justo

Notas: S = Sim; N = Não; NA = Não se aplica; NR = Não reportado; ND = Não determinado. AdQ = Avaliação de Qualidade.

Item 1. Definição do objetivo do estudo/Questão de investigação; Item 2. Definição da população amostral. Item 3. Definição da população target e representatividade da mesma; Item 4. Justificação do poder amostral; Item 5. Grupo de controlo e caso recrutados da mesma população; Item 6. Critérios de inclusão e exclusão pré-definidos e aplicados uniformemente; Item 7.- Definição do grupo caso e controlo; Item 8. Seleção randomizada dos participantes de controlo; Item 9. Seleção coconcurrente dos

participantes; Item 10. Exposição prévia aos resultados de interesse; Item 11. Medidas de exposição e avaliação dos resultados definidas, validadas e aplicadas congruentemente; Item 12. Presença de Blinding por parte dos investigadores; Item 13. Análise estatística e controlo de covariáveis.

Foi ainda acrescentada uma avaliação de qualidade da própria revisão sistemática, utilizando o mesmo instrumento direcionado para revisões sistemáticas (Quality Assessment

Tool of Systematic Reviews and meta-analyses), pelos mesmos autores, que analisa: a

presença de uma questão de investigação em que a revisão sistemática se baseia; a pré- determinação de critérios de inclusão e exclusão; uma estratégia de pesquisa sistemática e

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compreensiva; a revisão dos artigos por título, resumo e texto na íntegra de forma independentemente para minimizar o risco de bias; avaliação da qualidade dos estudos de forma individual e revista por pelo menos dois investigadores (não realizado); a descrição dos estudos incluídos e os resultados mais relevantes; avaliação do risco de bias de publicação (minimizado pela estratégia de pesquisa) e avaliação da heterogeniedade (não aplicável). Tendo em conta, os itens referidos foi dada à revisão sistemática atual uma classificação boa, pelo respeito das guidelines sugeridas.

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