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O crânio é constituído de vários ossos grandes e de uma miríade de ossos menores articulados de maneira complexa, cujos principais são o frontal, o temporal, o parietal, o occipital e o esfenoide, todos unidos por suturas como a sagital e a coronal, cujo fechamento prematuro (cranioestenose, craniossinostose) ocasiona crânios malformados e deformados (Boxe 2.2; Figura 2.2). A molécula

noggin participa do controle da fusão das suturas cranianas e a craniossinostose pode ser

consequência da diminuição inadequada de sua expressão.

O interior do crânio é dividido em compartimentos (fossas). A fossa anterior contém os lobos frontais, que estão apoiados sobre as lâminas orbitais. A lâmina cribriforme ocupa posição bem anterior, entre as paredes superiores (tetos) da órbita; sua fratura no traumatismo craniano pode causar rinorreia de líquido cefalorraquidiano (LCR). A fossa média contém basicamente os lobos temporais e é atravessada por vários nervos cranianos (NC) importantes. A fossa posterior contém o tronco encefálico, o cerebelo e os vasos vertebrobasilares. À exceção dos NC I e II, todos os NC atravessam a fossa posterior ou saem dela.

O osso frontal contém os seios frontais. O osso temporal tem duas partes: a escamosa delgada forma a têmpora; a parte petrosa espessa forma o assoalho da fossa média. A parte escamosa contém o sulco da artéria meníngea média e é fraturada com facilidade, às vezes provocando hematoma extradural. Os ápices das pirâmides petrosas apontam em sentido medial e as bases largas apontam em sentido lateral; na parte interna profunda estão localizadas as estruturas das orelhas média e interna, o meato acústico interno, o canal do nervo facial com seu joelho e as células aéreas mastóideas. As fraturas da parte petrosa podem causar hemotímpano (sangue na cavidade da orelha

média), perda auditiva ou paralisia do nervo facial.

Boxe 2.2

Craniossinostose

A principal manifestação clínica da craniossinostose é o formato anormal do crânio, e essa configuração depende da(s) sutura(s) em que ocorre a fusão prematura. O crânio não consegue se expandir em sentido perpendicular à sutura fundida. Na sinostose de uma grande sutura, o crânio compensa expandindo-se em sentido perpendicular às suturas não acometidas. O fechamento prematuro da sutura sagital, o tipo mais comum de craniossinostose, produz alongamento anormal do crânio (escafocefalia, dolicocefalia), e a sinostose das duas suturas coronais provoca uma largura anormal do crânio (braquicefalia). Quando há acometimento das suturas coronal e lambdóidea, o crânio é alto e estreito (turricefalia, crânio em torre). A sinostose da sutura sagital e das duas suturas coronais causa oxicefalia (acrocefalia): um crânio cônico e pontiagudo. A plagiocefalia é a retificação de uma área de um lado da cabeça causada pela fusão prematura unilateral de uma sutura coronal ou lambdóidea. A sinostose da sutura frontal causa trigonocefalia: formato triangular e estreito da fronte com constrição lateral das têmporas. A sinostose da sutura sagital posterior e das duas suturas lambdóideas produz o “formato Mercedes Benz”. A craniossinostose grave com acometimento de várias suturas pode elevar a pressão intracraniana. Este é geralmente um distúrbio isolado, mas existem muitas síndromes associadas a outras anomalias, sobretudo malformações da face e dos dedos; por exemplo, as síndromes de Crouzon, de Apert e de Carpenter. Várias mutações genéticas causam craniossinostose, e há muitas causas possíveis de craniossinostose não sindrômica, as quais incluem fatores ambientais, hormonais e biomecânicos.

O osso esfenoide tem asas maiores e menores e contém a sela turca. As asas maiores formam a parede anterior da fossa média; as asas menores formam parte do assoalho da fossa anterior. As asas maiores e menores fixam-se ao corpo do esfenoide, que contém a cavidade do seio esfenoidal. A melhor maneira de analisar a anatomia do esfenoide é observá-lo sozinho desarticulado, quando as “asas” são visíveis. A sela turca produz uma depressão em formato de sela no corpo do esfenoide, e ao lado da sela estão os seios cavernosos. A hipófise está dentro da sela, e as neoplasias da hipófise podem expandir a sela e empurrar o quiasma óptico para cima. O aumento da sela é um achado inespecífico no aumento da pressão intracraniana.

O occipital constitui a fossa posterior. O clivo forma a parede anterior da fossa posterior e termina superiormente no dorso da sela e nos processos clinoides posteriores. A artéria basilar e o tronco encefálico situam-se ao longo do clivo. Os tumores, a maioria deles cordomas, podem causar erosão do clivo e provocar paralisia de vários NC. Várias estruturas entram ou saem do crânio por meio de numerosos forames que perfuram sua base (Tabela 2.2). Os processos patológicos podem acometer diferentes forames, e a consequente combinação de anormalidades dos NC possibilita identificar a localização (ver Capítulo 21).

Figura 2.2 Craniossinostose com acometimento das suturas cranianas: A. sagital; B. coronal; e C. sagital e coronal. (Reproduzida de http://www.dartmouth.edu/~dons/figures/chapt_1/Fig_1_2.htm.)

Tabela 2.2

Principais forames da base do crânio e seu conteúdo.

Forame

Conteúdo

Lâmina cribriforme Nervos olfatórios

Canal do nervo óptico Nervo óptico, artéria oftálmica

Fissura orbital superior III, IV, VI, oftálmico (V), veia oftálmica superior

Forame espinhoso Artéria meníngea média

Forame oval Mandibular (V)

Meato acústico interno VII, VIII, artéria do labirinto Forame jugular IX, X, XI, veia jugular interna Canal do nervo hipoglosso XII

Canal carótico Artéria carótida

Os algarismos romanos referem-se aos nervos cranianos III a XII.

Meninges

As meninges são constituídas de pia-máter, dura-máter e aracnoide (Figura 2.2). A pia-máter é delgada, delicada e está intimamente aderida ao encéfalo e a seus vasos sanguíneos, estendendo-se até os sulcos e espaços perivasculares. A dura-máter é espessa, resistente (as paquimeninges; do grego pachys, “espesso”) e responsável pelo importante revestimento protetor do SNC. Há uma lâmina meníngea interna e uma lâmina periosteal externa, contínua com o periósteo da face interna da calvária, as quais se separam para envolver os seios venosos cerebrais. A dura-máter adere firmemente ao osso nas suturas e ao redor do forame magno; bainhas de dura-máter cobrem os nervos cranianos e espinais nos locais de saída da medula e, depois, fundem-se ao epineuro (a bainha do nervo óptico é uma camada de meninge que acompanha esse nervo); por fim, a dura-máter funde-se à esclera do bulbo do olho. Pregas de dura-máter separam os dois hemisférios (a foice do cérebro) e as estruturas da fossa média e da fossa posterior (o tentório do cerebelo). Uma prega diminuta (a foice do cerebelo) separa os hemisférios do cerebelo. A parte encefálica da dura-máter é, em sua maioria, uma lâmina única, só distinguível como duas lâminas nos seios venosos e na órbita. Já as lâminas da porção espinal da dura-máter são separadas. A lâmina periosteal externa constitui o periósteo do canal vertebral e a lâmina meníngea reveste intimamente a medula espinal. Essa separação cria um espaço extradural amplo no canal vertebral que não existe na cabeça e que é um local frequente de doença metastática. As partes encefálica e espinal da dura-máter fundem-se no forame magno.

A aracnoide-máter toca a superfície interna da dura-máter e uma trama de trabéculas finas e diáfanas cruza o espaço subaracnóideo, unindo a aracnoide à pia (Figura 2.3). Na superfície do encéfalo e da medula espinal, a pia e a aracnoide estão bastante aderidas e são quase inseparáveis, formando basicamente uma membrana: a pia-aracnoide ou leptomeninges (do grego leptos, “delgado”). O espaço subdural fica entre a dura e a aracnoide e, normalmente, é mais virtual que

real. Em algumas circunstâncias, pode haver acúmulo de líquido no espaço subdural. O espaço subaracnóideo está sob a membrana aracnoide, e o sangramento para esse espaço é uma complicação comum do traumatismo cranioencefálico e da ruptura de aneurismas ou malformações vasculares. O LCR flui através do espaço subaracnóideo e expansões focais do espaço subaracnóideo (cisternas) surgem nas áreas em que a dura e a aracnoide não acompanham de perto o contorno do encéfalo, com a criação de um espaço amplo entre a aracnoide e a pia-máter. A cisterna magna é um reservatório de LCR situado na parte posterior ao bulbo e sob a parte inferior do cerebelo (Figura 2.4). Outras cisternas importantes são a perimesencefálica (circundante), a interpeduncular (basal), a pontocerebelar e a quiasmática. Às vezes o termo é usado de modo a abranger todas as cisternas subaracnóideas na base do encéfalo. Alargamentos focais do espaço subaracnóideo produzem cistos aracnóideos que, em raras ocasiões, podem comprimir o encéfalo ou a medula espinal.

Os ventrículos laterais são constituídos de uma parte central e um átrio (espaço comum), do qual se estendem os cornos (Figura 2.4). O corno temporal avança para a frente até o lobo temporal; o corno occipital estende-se para trás até o lobo occipital. No átrio de cada ventrículo está o plexo coroide produtor de LCR. Os dois ventrículos laterais reúnem-se na linha mediana, onde se juntam ao terceiro ventrículo. O forame interventricular (de Monro) é a passagem entre os ventrículos laterais e o terceiro ventrículo, que é uma fenda delgada na linha mediana entre os ventrículos laterais e logo abaixo deles. Na parte anterior, o terceiro ventrículo forma espaços ou recessos, acima e abaixo da hipófise; na parte posterior, cria um recesso acima da glândula pineal. Ele termina no aqueduto do mesencéfalo (aqueduto de Sílvio), que conduz LCR até o quarto ventrículo, que também é uma estrutura mediana com extensões superior, inferior e laterais semelhantes a fundos de saco estreitos. A extensão inferior do quarto ventrículo termina na junção cervicobulbar; no óbex torna-se contínua com o canal central da medula espinal. Os recessos laterais do quarto ventrículo contêm pequenas aberturas – as aberturas laterais do quarto ventrículo (forames de Luschka) – pelas quais o LCR drena para o espaço subaracnóideo que circunda o tronco encefálico. A abertura mediana no teto do quarto ventrículo – o forame de Magendie – une-o à cisterna magna. O plexo coroide está situado no teto do quarto ventrículo e a obstrução ao fluxo de LCR por esse sistema pode causar hidrocefalia (ver Capítulo 50).

Figura 2.3 Diagrama esquemático de um corte coronal das meninges e do córtex cerebral que mostra a relação das vilosidades aracnóideas com o espaço subaracnóideo e o seio sagital superior. (Modificada de Weed LH. Am J Anat 1923;31:191-207.)

Figura 2.4 Diagrama esquemático das leptomeninges e do tecido nervoso que mostra a relação entre o espaço subaracnóideo, os canais perivasculares e as células nervosas. (Modificada de Weed LH. Am J Anat 1923;31:191-207.)