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A aparência geral do paciente pode revelar enfermidade aguda ou crônica; febre, dor ou sofrimento; sinais de emagrecimento; postura anormal do tronco, da cabeça ou dos membros; nível geral de atividade motora; maneirismos incomuns; atividades bizarras; inquietude ou imobilidade. O emagrecimento e os sinais de desnutrição podem indicar hipertireoidismo, doença de Alzheimer, doença de Whipple, doença celíaca ou amiloidose. O nível e a distribuição de gordura no corpo, junto com a distribuição de pelos e as características sexuais secundárias, são importantes no diagnóstico de endocrinopatias e distúrbios do hipotálamo. Observe se há desvios importantes relacionados com o desenvolvimento normal, como gigantismo, nanismo, deformidades visíveis, amputações, contraturas e desproporção ou assimetrias entre as partes do corpo.

Doenças do sistema nervoso podem causar posturas anormais específicas. A hemiparesia espástica resulta em flexão do membro superior com flexão e adução do ombro, flexão do cotovelo e do punho e flexão e adução dos dedos; no membro inferior há extensão do quadril, do joelho e do tornozelo, com pé equino. Na doença de Parkinson e nas síndromes relacionadas, há flexão do pescoço, tronco, cotovelos, punhos e joelhos, com postura em flexão característica, rigidez, fácies em máscara, lentidão de movimentos e tremor. As miopatias podem causar lordose, protrusão abdominal, marcha anserina e hipertrofia das panturrilhas. As doenças dos nervos periféricos são causas de mão ou pé em gota, mão em garra ou pé cavo. Essas alterações neurogênicas podem ser confundidas com deformidades causadas por distúrbios como contratura de Dupuytren, pé cavo congênito, alterações por traumatismo ou artrite, anomalias do desenvolvimento, posturas viciosas e fatores ocupacionais.

Por vezes, a aparência geral do paciente é tão característica de determinado processo que é possível fazer o “diagnóstico em um piscar de olhos” (augenblickdiagnose). A familiaridade com muitos distúrbios clínicos é que respalda essa capacidade de fazer diagnósticos imediatos à simples inspeção. Goethe disse: “Was man weiss, man sieht” (o ser humano enxerga o que conhece). Esse é o processo de reconhecimento de padrões, ou gestalt, e ocorre em muitos níveis na Medicina. Os exemplos incluem a aparência característica do paciente com acromegalia, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hidrocefalia, síndromes de craniossinostose, síndrome de Down e doença de Parkinson, para citar apenas alguns. Do mesmo modo, fragmentos essenciais do histórico geralmente possibilitam diagnóstico muito rápido.

Cabeça

O crânio abriga o encéfalo; as anomalias da cabeça são comuns e frequentemente muito importantes. Avalie o formato, a simetria e o tamanho da cabeça; observe quaisquer anormalidades ou irregularidades aparentes. O fechamento prematuro das suturas cranianas pode causar grande variedade de formatos anormais do crânio (ver Capítulo 2). Outras deformidades ou anomalias do desenvolvimento são: hidrocefalia, macrocefalia, microcefalia, assimetrias ou anormalidades do contorno, desproporção entre as partes facial e cerebral, cicatrizes e sinais de traumatismo recente.

Em crianças, a medida do perímetro cefálico é elucidativa. Veias dilatadas, áreas de telangiectasia ou angiomas em vinho do Porto no couro cabeludo ou na face podem estar situados em uma área sobre um hemangioma cerebral, sobretudo quando esses nevos estão na distribuição do nervo trigêmeo. Em pacientes inconscientes ou com traumatismo cranioencefálico, a equimose na região mastóidea (sinal de Battle) ou ao redor dos olhos, mas que não ultrapassa a margem orbital (“olhos de guaxinim”) sugere fratura da base do crânio.

A palpação do crânio pode revelar deformidades causadas por traumatismo antigo, orifício de trepanação ou defeitos pós-craniotomia, dor à palpação ou cicatrizes. Se houver falha óssea craniana pós-operatória, verifique se há protrusão ou tumefação. O tamanho e a persistência das fontanelas são importantes em lactentes. A protrusão das fontanelas e a separação das suturas podem ser observadas em crianças com elevação da pressão intracraniana, e meningoceles e encefaloceles podem causar falhas ósseas cranianas palpáveis. Os tumores podem acometer o couro cabeludo e o crânio. Massas palpáveis no couro cabeludo ou no crânio podem ser causadas por carcinoma metastático, linfoma, leucemia, dermoide ou mieloma múltiplo. O tumor em turbante geralmente é um tipo de cilindroma dérmico deformante que pode acometer o couro cabeludo, e neurofibromas do couro cabeludo ocorrem na doença de Recklinghausen. A protuberância aí localizada pode ser observada na osteomielite do crânio, e exostoses podem indicar meningioma subjacente. A hidrocefalia ocorrida antes do fechamento das suturas geralmente provoca aumento, às vezes muito expressivo, da cabeça, e a bossa frontal é outro sinal de hidrocefalia. A arterite de células gigantes pode causar endurecimento e dor à palpação das artérias temporais superficiais, e a transiluminação auxilia no diagnóstico de hidrocefalia e hidranencefalia.

A percussão do crânio pode revelar macicez ao lado de um tumor ou hematoma subdural ou timpanismo na hidrocefalia e na elevação da pressão intracraniana em lactentes e crianças (sinal de Macewen ou ressonância de “pote rachado”). A percussão auscultatória (percussão da área frontal média durante a ausculta de várias partes da cabeça com o estetoscópio) pode mostrar macicez relativa ao lado de uma lesão expansiva ou hematoma subdural.

Às vezes a ausculta da cabeça é útil. Os sopros podem ser mais bem ouvidos sobre as regiões temporais do crânio, os bulbos dos olhos e as regiões mastóideas. As causas dos sopros cefálicos são angiomas, aneurismas, malformações arteriovenosas, neoplasias que comprimem grandes artérias e placas ateroscleróticas que ocluem parcialmente as artérias cerebrais ou carótidas. Os sopros também podem estar presentes sem que haja doença: os oculares geralmente indicam doença cerebrovascular oclusiva intracraniana; os carotídeos podem ser transmitidos para a região mastóidea. Os sopros podem ser transmitidos do coração ou de grandes vasos: sopros sistólicos auscultados sobre todo o crânio em crianças nem sempre têm significado patológico e sopro ocular em paciente com aneurisma arteriovenoso pode desaparecer durante a compressão da artéria carótida.

A avaliação das fácies (expressão facial) pode auxiliar o diagnóstico neurológico. Anormalidades faciais grosseiras são encontradas em distúrbios como acromegalia, mixedema,

hipertireoidismo, síndrome de Down e mucopolissacaridose. Em alguns distúrbios neurológicos, há alterações características da expressão facial e da mobilidade, como a fisionomia impassível (“de máscara”) do parkinsonismo, a aparência de permanente surpresa na paralisia supranuclear progressiva, a face imóvel com súbitas crises de riso ou choro na paralisia pseudobulbar, as caretas na atetose e na distonia e a ptose e fraqueza dos músculos faciais observadas em algumas miopatias e na miastenia gravis. A fácies do paciente com distrofia miotônica tipo 1 é característica.

Olhos

As anormalidades oftalmológicas podem oferecer muitos dados sobre a etiologia de uma doença neurológica, bem como sobre a existência de doença sistêmica causadora dos sintomas neurológicos. Os exemplos de achados de possível importância neurológica são exoftalmia bilateral por oftalmopatia tireoidiana; proptose unilateral por oftalmopatia tireoidiana; fístula carotideocavernosa; meningocele; encefalocele ou histiocitose X; turvação da córnea por mucopolissacaridose; manchas de Brushfield na íris causadas por síndrome de Down ou nódulos de Lisch na neurofibromatose; ceratoconjuntivite seca causada por síndrome de Sjögren ou outras doenças vasculares do colágeno; depósitos de amiloide na conjuntiva; herpes-zóster oftálmico; pinguéculas pigmentadas na doença de Gaucher; anéis de Kayser-Fleischer na doença de Wilson; arco senil unilateral na estenose carotídea; vasos conjuntivais tortuosos na ataxia-telangectasia; esclerite na granulomatose de Wegener; e queratite intersticial não sifilítica na síndrome de Cogan. O hipertelorismo é observado em vários distúrbios neurológicos. A fundoscopia é abordada no Capítulo 13.

Orelhas

O exame das orelhas é importante principalmente em pacientes com perda auditiva ou vertigem. É importante excluir a perfuração timpânica e o exame do canal auditivo pode mostrar um tumor glômico em paciente com síndrome do forame jugular, vesículas no herpes-zóster ou indícios de colesteatoma da fossa posterior. A otorreia de líquido cefalorraquidiano (LCR) pode causar a saída de secreção transparente ou sanguinolenta da orelha. Antes de fazer a prova calórica em um paciente comatoso, é importante ter certeza de que os canais auditivos estejam desobstruídos e as membranas timpânicas, íntegras. A hemorragia na orelha média pode causar protrusão de uma membrana timpânica azul-avermelhada em pacientes com fratura da base do crânio.