A temática da avaliação vem ganhando cada vez mais relevância no cenário da saúde, pois é utilizada para ajudar na elaboração de uma intervenção, para o seu aperfeiçoamento contínuo ou para auxiliar a tomada de decisão, passando assim a fazer parte do planejamento das ações programáticas e dos serviços (CHAMPAGNE et al., 2011; FIGUEIRÓ et al., 2004).
Apesar da avaliação dos cuidados de saúde não ser considerada uma atividade simples, segundo Lorenzo-Cáceres et al. (2007) é uma tarefa desafiadora, mesmo para países mais desenvolvidos.
Há uma grande diversidade terminológica encontrada nos enfoques teóricos sobre o tema, tanto no que diz respeito às possíveis abordagens quanto no que concerne aos seus atributos ou componentes (SILVA; FORMIGLI, 1994). Essa variedade de definições relaciona-se com a complexidade do objeto – avaliação em saúde –, que pode desdobrar-se em tantas quantas forem as concepções sobre saúde e práticas de saúde.
Um dos conceitos mais utilizados, devido ao seu caráter simples e abrangente, refere-se à avaliação da refere-seguinte forma: “A avaliação consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decisões” (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997). Ao avaliar, identifica-se uma situação específica reconhecida como problema e
utilizam-se instrumentos e referências para emitir um juízo de valor, inerente a esse processo (TANAKA, 2004).
A temática da avaliação ganha cada vez mais relevância no cenário da saúde, pela identificação de necessidades de intervenções capazes de modificar certos quadros sanitários, e, por verificar as dificuldades enfrentadas por essas mesmas práticas para alterarem indicadores de morbimortalidade em outras tantas circunstâncias (SILVA; FORMIGLI, 1994). Além disso, a avaliação permite a verificação da execução e a qualidade das ações desenvolvidas. Assim, essa área passa também a fazer parte do planejamento das ações programáticas e dos serviços, permitindo dessa forma, a reorientação dos seus planos de ação (FIGUEIRÓ et al., 2004).
Atualmente, quando se fala em avaliação da Atenção Primária à Saúde, seja para tomada de decisão ou para pesquisa científica, uma metodologia bastante utilizada na área da saúde é a concepção de avaliação de qualidade proposta por Donabedian (1988), cujos componentes básicos são: estrutura, processo e resultado.
A estrutura corresponde às características relativamente estáveis como os recursos materiais, humanos e organizacionais; o processo se refere ao conjunto de atividades desenvolvidas e os resultados são o produto das ações e as modificações no estado de saúde de indivíduos e da população. No entanto, o seu referencial teórico também tem sido usado por outros profissionais, modalidades de atenção à saúde e tipos de avaliação, com a utilização de metodologias quantitativas e qualitativas diversas (NOVAES, 2000). Quando o julgamento de valor sobre uma intervenção consiste em comparar os recursos empregados e sua organização (estrutura), os serviços ou os bens produzidos (processo) e os resultados obtidos, com critérios e normas, tem-se uma avaliação normativa (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997).
Esse enfoque tem se apresentado muito útil na aquisição de dados sobre a presença ou ausência de atributos que constituem ou definem a qualidade (FRIAS et al., 2010), facilita e permite a melhor sistematização do processo de avaliação (SAMICO et al., 2010), permite uma classificação preliminar dos indicadores frente às características dos serviços com as quais está relacionado (TANAKA, 2004), além de apresentar uma boa compatibilidade com os programas e serviços de saúde que são organizados na lógica dos recursos, organização, atividades, serviços e efeitos (AGUILAR; ANDER-EGG, 1994).
Entretanto, quando se trata da Estratégia Saúde da Família, devem ser considerados os diversos aspectos que envolvem os seus princípios e a sua organização: possibilitar o acesso
às suas necessidades; ter território adstrito permitindo o planejamento, a programação descentralizada e o desenvolvimento de ações setoriais e intersetoriais com impacto na situação; coordenar a integralidade na articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde e tratamento; além do estímulo à participação dos usuários como forma de ampliar sua autonomia. Partindo dessa concepção, alguns autores já propõem avaliações onde são levados em conta os atributos da Atenção Primária.
Champagne et al. (2009) consideram três dimensões para avaliar a qualidade do processo em avaliações normativas: técnica (especialização dos profissionais e sua precisão na execução das atividades); interpessoal (respeito às pessoas, a cortesia, o apoio e a comunicação); e organizacional (acessibilidade, cobertura e coordenação/continuidade dos cuidados).
Starfield (2002), baseada nas ideias de Donabedian, propôs um modelo para avaliar os serviços de atenção primária à saúde a partir de uma perspectiva clínica centrada nos profissionais como a qualificação, a estrutura disponível, o primeiro contato, integralidade, além de uma perspectiva populacional, com maior atenção a aspectos como coordenação do cuidado, atenção à família e à comunidade, entre outros.
As inovações propostas pelos novos modelos de avaliação incorporam novas perspectivas de atenção, baseadas em princípios como acolhimento, cuidado e humanização e que coloca o usuário, a família e a comunidade como o centro de sua atuação (COSTA et al., 2008). A existência desses princípios e o monitoramento de seu cumprimento permitiram estabelecer as bases e critérios a serem eleitos para a definição de padrões de qualidade que pudessem ser aplicados nos processos de avaliação da Atenção Primária em Saúde (CAMPOS, 2005).
Partindo-se, então, da necessidade de avaliar a qualidade da assistência à saúde no âmbito da APS, o Ministério da Saúde iniciou novos projetos estratégicos a partir da Política Nacional de Monitoramento e Avaliação, a fim de fortalecer o papel da gestão estadual no Sistema Único de Saúde. Apresentou, em julho de 2005, a proposta de Avaliação para Melhoria da Qualidade (AMQ), como concepção de um processo crítico-reflexivo permanente, desenvolvido em corresponsabilidade pelos sujeitos da ação, como forma de subsidiar a tomada de decisão, oferecendo aos gestores municipais ferramentas de avaliação e gestão da qualidade da ESF (CAMPOS, 2007), e, para as equipes da APS, uma forma de autoavaliação. No entanto, adotando concepção e lógicas distintas do AMQ, ao se ancorar em estímulos financeiros, atrelados ao cumprimento de metas predefinidas, em 2011, foi proposto
(PMAQ-AB), que é apresentado como forma de ampliação do acesso e de melhoria da quali-dade da Atenção Básica, com garantia de um padrão de qualiquali-dade que seja comparável em todo território brasileiro (CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, 2011a; PINTO et al., 2012).
A partir daí, vários municípios aderiram às práticas de monitoramento e avaliação, que, muitas vezes, estavam condicionadas ao repasse de recursos financeiros. Começaram, então, a surgir estudos utilizando os referidos instrumentos. Entretanto, no tocante às fragilidades dos processos e práticas de monitoramento e avaliação (M&A) da gestão do SUS, Carvalho et al. (2011) destacam as seguintes aspectos:
I. Fragmentação da informação;
II. pouco conhecimento dos gestores em relação a alguns instrumentos de gestão;
III. falta de consolidação da política de recursos humanos;
IV. pouca articulação entre as áreas técnicas das três instâncias de gestão;
V. alocação de recursos financeiros não realizada de forma equânime;
VI. insuficiência de técnicos qualificados para desempenho das atividades de M&A;
VII. relatórios de gestão que não avaliam os planos de saúde;
VIII. pouco conhecimento sobrea construção de indicadores de saúde;
IX. pouco alinhamento conceitual com relação ao M&A (o que é? como fazer?);
X. monitoramento e avaliação centrado apenas nos resultados (pouco M&A de estrutura e processo).
4 JUSTIFICATIVA
Considerando a importância da Estratégia Saúde da Família em promover melhores condições de saúde às coletividades, ampliar o acesso aos serviços de saúde, prevenir as doenças mais prevalentes, dentre outros avanços, pode-se dizer que as ações realizadas pelas equipes representam uma grande mudança nos padrões de saúde/doença da população.
Para uma adequada atenção à saúde da população, é necessário que as equipes tenham os recursos (equipamentos, materiais, insumos) mínimos essenciais e desenvolvam suas ações de acordo com os princípios e diretrizes estabelecidos pelo Ministério da Saúde. A constatação do cumprimento (ou não) dessas práticas constitui uma relevante contribuição à Atenção Básica dos municípios do estado de Pernambuco, identificando os avanços e desafios, para que outras políticas possam intervir no seu desenvolvimento.
Considerando ainda que a implantação da ESF ocorreu de forma diversificada em municípios de pequeno, médio e grande porte populacional, seja pelos recursos financeiros ou pelas características próprias de cada região, esperava-se que 15 anos depois da sua criação, a ESF apresentasse uma melhor organização do que aquela observada nos artigos. Assim, este estudo visa a contribuir também para identificar as distorções na execução da ESF nos municípios do estado de Pernambuco, de acordo com o seu porte populacional.
Além disso, acredita-se que, atualmente, o modelo biomédico continua exercendo grande influência nas práticas da ESF. A avaliação do(s) modelo(s) existente(s) no estado de Pernambuco representa a possibilidade entender como os municípios vêm desenvolvendo suas práticas entre os anos de 1999 e 2009, tendo em vista a carência de estudos que comparem a evolução da estratégia em períodos distintos.