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Cirurgia de preservação de Membro com Aloenxerto (Allograft Limb

II. Monografia: Osteossarcoma apendicular e axial em Canídeos

7. Terapêutica dirigida à neoplasia primária

7.1 Terapêutica cirúrgica

7.1.2 Cirurgia de preservação do membro

7.1.2.1 Cirurgia de preservação de Membro com Aloenxerto (Allograft Limb

dorsolateral do antebraço, desde a zona distal do cotovelo até à zona proximal da articulação metacarpo-falângica. Os tecidos moles são dissecados até ao nível da pseudocápsula do tumor e é requerida especial atenção para não aceder à zona tumoral. O osso é cortado com serra oscilante, 3 a 5 cm proximal às margens do tumor estabelecidas pela radiologia e os músculos extensores que estiverem envolvidos são igualmente seccionados. A ulna deve ser cortada com um osteótomo, e o córtex medial adjacente ao tumor é removido em bloco com o rádio. Embora sejam raros os casos de extensão do tumor à ulna, quando surgem, a ulna deve cortada com serra. Os vasos devem ser preservados o mais possível, sobretudo na superfície palmar.

Depois de removido o tumor, é radiografado e enviado para análise histopatológica, incluindo a avaliação das margens cirúrgicas e percentagem de necrose do tumor. Com o objetivo de avaliar o envolvimento da medula óssea, deve retirar-se uma amostra do local da recessão para posterior análise78.

Um aloenxerto cortical é descongelado num litro de antibiótico e solução salina (neomicina 1g, polimixina B 500000 U, penicilina potássica 5000000 U), a cartilagem articular é removida, o enxerto é ajustado e a cavidade medular é escareada de modo a que sejam removidas gorduras e detritos celulares. A cartilagem articular do carpo proximal é removida e o aloenxerto é estabilizado de acordo com os princípios da Association for

the Study of Internal Fixation (ASIF/AO). É colocada uma placa de compressão dinâmica, com

um mínimo de três parafusos proximais ao aloenxerto e quatro distais. Na maioria dos casos, são utilizadas placas de 3,5 mm, mas em cães de raças gigantes são mais adequadas as de 4,5 mm. A placa é fixa ao membro do paciente e ao aloenxerto com dois ou três parafusos (Figura 10) que são posteriormente removidos do campo cirúrgico e o canal medular do enxerto ósseo é preenchido com cimento ósseo (polimetilmetacrilato) contendo amicacina. Este procedimento dá suporte aos parafusos durante a revascularização do enxerto e atua como um reservatório de antibióticos e parece não interferir com o processo de cicatrização do aloenxerto, para além de diminuir a incidência de fraturas do enxerto78,137. Toda a zona deve ser bem lavada com solução

salina para posteriormente se colocar um implante de quimioterapia adjacente ao rádio. Antes de se encerrar a ferida cirúrgica é colocado um dreno na zona do enxerto que, na maioria dos casos, é removido no dia seguinte. É recomendada a proteção da zona intervencionada com um penso78.

A maioria dos pacientes apoiam o membro 10 dias após e cirurgia. É expectável algum edema na zona distal do membro durante as duas primeiras semanas. A restrição de exercício é prescrita para as primeiras 4 a 6 semanas para promover a cicatrização de todos os tecidos. No entanto, o membro deve ser movimentado para que não ocorram contraturas de flexão dos dígitos e para diminuir o edema.

As vantagens desta técnica incluem a ausência de fixadores externos e pouco envolvimento dos proprietários na monitorização pós cirúrgica. No entanto, estão relatadas elevadas taxas de infeção (40 a 50%), sendo prováveis recidivas locais assim como a rejeição do implante, pela necessidade permanente de material de fixação interno. A antibioterapia prolongada é necessária em casos de infeções, embora, raramente, seja debelada. Geralmente resulta em falha na cicatrização dos tecidos moles, exposição externa da placa e do aloenxerto e

Figura 10 – Cirurgia de conservação de membro com aloenxerto, após

remoção do tumor. As setas pretas correspondem à zona proximal do rádio e as brancas apontam para as posições dos parafusos (adaptado de Kudnig & Séguin, 2012)

instabilidade no material de fixação interno. Perante o tipo de problema apresentado, o cirurgião deve ponderar quais as opções mais vantajosas: uma nova cirurgia de reconstrução ou amputação em casos de infeções graves, falha completa do implante ou recidiva neoplásica78.

Para que a ossificação seja completa é estimado um período de cerca de dois anos, no entanto, a maioria dos pacientes não atinge esse tempo de sobrevida após a cirurgia. Durante esse período o aloenxerto pode perder resistência devido à formação de micro-fraturas e à redução da densidade mineral137.

7.1.2.2 Cirurgia de Preservação de Membro com endoprótese metálica (Metal

endoprosthesis Limb Sparing)

Esta técnica requer a utilização de uma endoprótese de metal associada a uma placa modificada, disponível comercialmente. A cirurgia é idêntica à descrita anteriormente, com a diferença que a endoprótese é usada para preencher o defeito criado pela remoção do tumor, enquanto que o aloenxerto é utilizado de forma reconstrutiva78.

Liptak et al., (2006)137 realizaram um estudo prospetivo onde compararam pela primeira vez

a técnica de aloenxerto com a técnica de endoprótese. Não apuraram diferenças significativas no número de complicações entre as duas técnicas, nomeadamente no que diz respeito à recidiva neoplásica e às infeções pós cirúrgicas. Neste estudo, a comparação das propriedades biomecânicas dos membros reconstituídos pelas duas abordagens cirúrgicas demonstrou que a técnica de endoprótese confere uma resistência e força do membro à tração superior em 33%, relativamente à técnica de aloenxerto com placa de 3,5 ou 4,5 mm. A ausência de necessidade de equipamentos especializados, de instalações com armazenamento de potenciais enxertos ósseos, estruturas de radioterapia e a disponibilidade imediata fazem da técnica de endoprótese bastante vantajosa quando comparada com as restantes137.

Em 2005 Liptak et al,138 descreveram o sucesso de uma cirurgia que combinou a técnica de

prótese com aloenxerto num osteossarcoma proximal de fémur. A articulação coxofemoral foi totalmente substituída pela prótese, com preservação do acetábulo. A função do membro foi considerada como excelente após a estabilização do aloenxerto, mas deteriorou-se após ocorrer luxação do implante, cerca de 270 dias após a cirurgia. Foram observadas metástases pulmonares 596 dias depois e o paciente foi eutanasiado 688 dias após a cirurgia devido à recidiva da neoplasia e ao desenvolvimento das metástases138.

Recentemente foi realizada uma cirurgia de preservação de membro com recurso a endoprótese num Labrador Retriever de 3 anos de idade a quem foi diagnosticado um osteossarcoma fémur139.

Estão a surgir novos materiais de forma a dar respostas mais funcionais a estes casos oncológicos. O tântalo é um metal poroso e trabecular que pode ser utilizado para o fabrico de endopróteses (Figura 11). A sua estrutura e integridade permitem a formação de implantes personalizados sem comprometer a sua resistência. Quando comparado às técnicas de auto e aloenxerto, demonstrou maior potencial para o crescimento ósseo através da estrutura do implante e, devido à maior simplicidade da técnica, o tempo de cirurgia tende a ser mais reduzido e consequentemente diminuem-se os riscos de infeções. As desvantagens assinaladas incluem a dificuldade em remover o implante, caso seja necessário, assim como os elevados custos deste metal. Esta técnica foi aplicada pela primeira vez em Medicina Veterinária num caso de osteossarcoma distal de rádio, em 2010140.