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PARTE I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO-CONCEITUAL, A ENFERMAGEM E

CAPÍTULO 3 – QUALIDADE, SEGURANÇA E BEM-ESTAR DO DOENTE

3.1 Conceções teóricas sobre qualidade, segurança e bem-estar

A qualidade dos cuidados ao doente é uma preocupação histórica, desde Hipócrates, passando por Ignaz Semmelweis, Ernest Codman, Louis Pasteur, Robert Koch, Florence Nightingale, entre outros. O traço comum entre todos eles assenta-se na avaliação dos resultados dos eventos para explicar as causas das doenças e desenvolver estratégias de prevenção, tendo em vista a qualidade de vida das pessoas (Cohen, 1984; Pereira & Veiga, 2014).

Ao longo dos séculos, vários foram os avanços no âmbito do conhecimento científico e do desenvolvimento de materiais disponíveis para assegurar a administração da terapêutica endovenosa, na busca de melhorias nos aspetos da qualidade dos cuidados e da segurança, contribuindo para o bem-estar do doente. No entanto, há que considerar a complexidade do doente e os respetivos tratamentos, os riscos inerentes à implementação da terapêutica endovenosa suscetíveis de causar eventos adversos, sendo por isso necessária a intensificação de medidas para melhorar a qualidade dos cuidados prestados (Hoffmann, Beyer, Rohe, Gensichen, & Gerlach, 2008).

De acordo com Klint e Long (1989) e Mosadeghrad (2013), definir qualidade é uma tarefa complexa pela natureza subjetiva de alguns dos seus componentes e da variabilidade da perspetiva e do papel do observador/avaliador, que pode ser um doente, um profissional de saúde, um comprador ou um gestor. Além, disso a qualidade poderá ser influenciada pelo contexto, pelas expetativas dos doentes e pela gravidade da doença. O Institute of Medicine (1999) propôs uma definição de qualidade com ênfase nos resultados dos serviços prestados às pessoas e população, sendo que eles dependem dos desejos de quem recebe os cuidados e da utilização adequada do conhecimento pelo profissional (Lohr & Schroeder, 1990). Noutra perspetiva, a qualidade foi definida como produto da tecnologia (o conhecimento científico, os materiais, e as competências dos profissionais) e da aplicabilidade dessa tecnologia nas práticas dos cuidados, os quais são influenciados pelas relações interpessoais (positivas ou negativas), pelo sistema de saúde e pelos custos envolvidos (Donabedian, 1988; Perides, 2003).

Para Donabedian (1988) a qualidade apresenta três dimensões: estrutura, processo e resultado. O objetivo é avaliar e monitorar as duas primeiras dimensões por meio da vigilância da estrutura (recursos materiais, humanos e organizacionais) e evitar, identificar e corrigir os desvios do processo para que o resultado seja o maior grau de sucesso obtido, tendo em vista os riscos e benefícios. Numa análise mais recente, o autor acrescentou que um cuidado com qualidade é um cuidado genuíno, com amor7, e que envolve preocupação com as necessidades do doente. Essa perspetiva de qualidade foi influenciada pela sua condição de saúde e de ser cuidado (Mullan, 2001).

É preciso dizer que, para obter um cuidado de qualidade, é necessário assegurar ações nas seis dimensões da segurança, da efetividade, da eficiência, da acessibilidade, da equidade e da prestação de cuidados centrada no doente (WHO, 2006, 2008b). Esta última dimensão inclui a perspetiva de Donabedian e do Modelo Teórico de Betty Neuman em relação ao atendimento das necessidades do doente para um cuidado de qualidade e com vistas ao seu bem-estar (Mullan, 2001; Neuman & Fawcett, 2011). Segundo Wyszewianski (2005) a qualidade dos cuidados em saúde pode também ser avaliada através do desempenho técnico, da gestão das relações interpessoais, das condições da prestação de cuidados, da resposta às preferências dos doentes, da eficiência e do custo-benefício. Ainda, de acordo com a Ordem dos Enfermeiros (2001), o alcance da qualidade em saúde depende de um conjunto de ações multiprofissionais, da reflexão sobre a prática e da criação de um ambiente favorável à implementação e consolidação dos projetos de qualidade. De acordo com tais perspetivas, a segurança enquanto dimensão da qualidade é concebida como o resultado de cuidados de saúde com o mínimo de riscos e danos ao doente, sendo por isso um requisito fundamental para um cuidado com qualidade (Vincent, 2010; WHO, 2006). Tal conceito é assumido nessa investigação, uma vez que está implícito o interesse pela saúde do outro, a qual é concebida como um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença (WHO, 2014).

A Ordem do Enfermeiros (2001) em alinhamento com o International Council of Nurses (2015) define a saúde através dos seus aspetos subjetivos, contemplando os processos de adaptação e o bem-estar físico, mental, espiritual e social, e excluindo a dicotomia saúde e doença. Assim, a saúde:

7Segundo Donabedian o amor é chave da qualidade, pois quando se tem amor ao trabalho e ao doente o

profissional procura melhorar o sistema para obter os melhores resultados e não apenas cumprir um protocolo (Mullan, 2001).

“é o estado e, simultaneamente, a representação mental da condição individual, o controlo do sofrimento, o bem-estar físico e o conforto emocional e espiritual (...) ou seja, cada pessoa procura o equilíbrio em cada momento, de acordo com os desafios que cada situação lhe coloca. Neste contexto, a saúde é o reflexo de um processo dinâmico e contínuo” (Ordem dos Enfermeiros, 2001, p. 8).

Para Neuman & Fawcett (2011), o bem-estar encontra-se num extremo oposto à doença e a saúde é uma manifestação da energia viva disponível para preservar e melhorar a integridade do sistema. O bem-estar é determinado, assim, pelo grau de instabilidade causado pela invasão dos estressores no sistema. A saúde, portanto, modifica-se em função do movimento do cliente em direção ao bem-estar, e este depende da quantidade de energia de reserva necessária para gerir as mais variadas situações.

Queirós (2012), numa análise sobre o conceito de bem-estar, aproxima a compreensão do mesmo à dimensão da qualidade de vida. Já para Basto (2009), a saúde e o bem-estar são o resultado da capacidade de adaptação individual a mudanças, que podem ocorrer com ou sem ajuda. Quando o doente necessita de assistência da enfermagem, o bem-estar é um dos focos de atenção presentes nos diagnósticos, nos resultados e nas intervenções de enfermagem (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2013; Herdman & Kamitsuru, 2015; International Council of Nurses, 2015; Moorhead, Johnson, Maas, & Swanson, 2013; Nóbrega, 2011). Dessa forma, considerando o bem-estar um foco de atenção da assistência de enfermagem, e a segurança uma dimensão da qualidade, a seguir serão abordadas algumas ações propostas e/ou implementadas no âmbito nacional e internacional e que visem à melhoria da qualidade dos cuidados prestados aos doentes assistidos pelos serviços de saúde.

A implementação de ações de forma sistematizada iniciou-se a partir do relatório To err is human: Building a safer health system, que propôs a criação de um ambiente nas organizações de saúde que incentivasse a identificação dos erros e o desenvolvimento de uma cultura de segurança para avaliar as causas, intervir apropriadamente e melhorar o desempenho no cuidado em saúde (Institute of Medicine, 1999). A partir das orientações desse relatório, outras agências de segurança foram criadas no Reino Unido, Canadá, Austrália e Dinamarca, como a World Alliance for Patient Safety. Os trabalhos desenvolvidos e as suas orientações direcionam-se para a segurança do doente e a redução dos riscos (WHO, 2008b). Das propostas desenvolvidas, destacam-se aquelas relacionadas com a prevenção de erros durante a realização de procedimentos invasivos, na preparação e

administração de medicamentos e na vigilância de eventuais efeitos colaterais (WHO, 2008a).

A National Patient Safety Agency (2004) propôs atividades a serem implementadas nas organizações a fim de garantir cuidados mais seguros, propondo ações para medir o desempenho e ações corretivas quando os resultados não são satisfatórios. São ali elencadas as seguintes ações: a construção de uma cultura de segurança, a liderança e o apoio aos profissionais, a integração, atividades de gestão de risco, a elaboração de relatórios de notificação, o envolvimento e a comunicação com os doentes e o público, o aprendizado com erros e a partilha de lições de segurança, e a implementação de soluções para a prevenção de danos.

Desenvolver uma cultura de segurança é uma das primeiras ações propostas para melhorar a segurança nas instituições de saúde, porque engloba a adoção de uma consciência de todos os profissionais e das situações ou comportamentos que podem originar falhas. Inclui especialmente a avaliação e a monitorização a fim de reconhecer, comunicar e aprender com os erros cometidos e, assim, criar uma cultura de responsabilização, de justiça, sem culpabilização e que se inscreva na possibilidade de avaliação periódica, de educação permanente, e de melhoria das práticas profissionais (National Patient Safety Agency, 2004).

A preocupação em aumentar a cultura de segurança e a melhoria dos cuidados de saúde é corroborada pela meta estabelecida pelas instituições de saúde de Portugal, listada como prioridade e reafirmada na Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde, estabelecida pelo Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020 (Diário da República - Despacho nº 5613/2015, 2015). Este plano visa a melhorar a prestação de cuidados de saúde em todos os níveis, dentro de um processo de melhoria contínua por meio da identificação, avaliação e hierarquização dos riscos, com a consequente identificação das ações de melhoria.

Os objetivos estratégicos deste Plano consistem em aumentar a segurança na utilização de medicamentos, garantir a prática de notificação diante de eventos adversos, realizar análise e prevenção de incidentes e prevenir e controlar as infeções, entre outros. Para atingir os objetivos propostos pelo Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020, nomeadamente nos aspetos da avaliação e monitorização, é indicado a implementação da investigação (Diário da República - Despacho nº 5613/2015, 2015). A aproximação da investigação científica às práticas profissionais permite produzir

conhecimento para cuidar de doentes, reconhecer e dar feedback aos desvios das práticas; aprender com os resultados e implementar ações para a melhoria dos cuidados aos doentes com diferentes necessidades, uma vez que o processo de notificação de eventos adversos pelos profissionais é baixo, ou seja, em torno de 20% a 27% (Direção Geral da Saúde (DGS) & Associação Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar (APDH), 2011; Fernandes & Queirós, 2011; Pires, 2009).

Em Portugal o sistema de notificação pode ser acedido por profissionais e/ou doentes dos serviços de saúde, o que constitui um avanço na conquista do direito e segurança dos doentes. Tal conduta possibilita que o processo de notificação de eventos adversos ocorra dentro ou fora do contexto das instituições de saúde. O êxito das notificações, no entanto, requer conhecimento e reconhecimento das anormalidades, e posicionamento crítico e comprometido com o autocuidado e o tratamento. Além disso, quem realiza a notificação deve ter ciência que a queixa nem sempre resultará num retorno pessoal e que o registo terá como finalidade a elaboração de séries históricas para alicerçar a construção de políticas públicas e institucionais, para além de nortear o processo de educação permanente. Por essa razão, a notificação não deve ter como finalidade a punição (Diário da República, Norma nº 015/2014, 2014).

Por outra perspetiva, na enfermagem, a investigação possibilita também o desenvolvimento de práticas emancipatórias quando são capazes de responder a lacunas do conhecimento e evidenciar a relação do binómio enfermeiro-doente. Nesse sentido, a investigação poderá evidenciar quais situações constituem-se como estressoras (fatores de risco) para os doentes, quais são as evidências alicerçadas em conhecimento científico capazes de sustentar a tomada de decisão profissional, e permitir a explicitação de critérios mensuráveis que favoreçam a avaliação dos resultados em saúde e em enfermagem (Gonçalves-Pedreira, 2009). Nesta conceção, a segurança remete para a qualidade e requer competência profissional para que seja capaz de impactar sobre a qualidade dos cuidados e permitir que o profissional passe a dar um significado mais amplo ao cuidado, na perspetiva da compaixão, da dignidade e do respeito para com o doente, aspetos esses que podem ser melhorados pela análise das experiências e pelo entendimento da satisfação do doente. Em síntese, um cuidado de qualidade deve estar alicerçado em evidências científicas, alinhado com a segurança na utilização de materiais apropriados, centrado no doente, nas suas necessidades e preferências, e sempre tendo em vista o bem-estar do doente.

Nesse processo, faz-se indispensável a realização de cuidados de caráter preventivo na prestação de cuidados de enfermagem. Por isso, a seguir serão abordados alguns pontos relacionados com a prevenção de complicações associadas aos cateteres venosos de inserção periférica.

3.2 A segurança do doente na perspetiva da prevenção de complicações decorrentes