Consequências do aumento de produção de corpos cetónicos

As consequências fisiológicas resultantes da CAD resultam diretamente da deficiência absoluta ou relativa de insulina, da hiperglicemia e da hipercetonémia (5)_{. O aumento das} concentrações plasmáticas de glucose e de cetonas ultrapassa o limiar tubular renal para reabsorção completa, ocorrendo assim glicosúria e cetonúria (5)_{. A glicosúria, ao induzir diurese} osmótica, produz um défice significativo em água e eletrólitos, nomeadamente sódio, potássio, cálcio, magnésio, cloro e fosfato. A excreção de ceto aniões na urina obriga a uma perda urinária de catiões, agravando a perda de eletrólitos (24)_{. O aumento da excreção de solutos leva a uma} diminuição da reabsorção de água a nível do túbulo proximal e da ansa de Henle. A excessiva perda de água e eletrólitos leva a uma diminuição do volume intravascular, hipoperfusão tecidual e hipertonicidade do compartimento extracelular (5)_.

Outra consequência é a desidratação intracelular, que ocorre devido à hiperglicemia, visto que há perda de água para o espaço plasmático devido à sua hipertonicidade (24)_{. Sucede-} se, assim, uma diluição do sódio plasmático que resulta em hiponatrémia. Por cada aumento de 100 mg/dL de glicose plasmática, ocorre uma diminuição do sódio plasmático na ordem de 1,6 mmol/dL (22)_{. Também surge efluxo do potássio intracelular para o espaço extracelular, por troca} com hidrogeniões (H+_{), fenómeno agravado pela acidose metabólica e pela falta de insulina e da} sua efetividade (24)_{. No entanto, muitos casos de CAD apresentam uma hipocalémia marcada,} sendo que a concentração de potássio depende de múltiplas causas. A depleção excessiva de água e eletrólitos é agravada pelo uso de diuréticos, pela diarreia, por vómito ou por febre (24)_.

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O deficit de insulina também contribui para a perda de solutos, na medida em que a insulina estimula a reabsorção de água, sódio e cloro, ao longo dos túbulos proximal e distal, e a reabsorção de fosfato, exclusivamente no túbulo proximal (22)_.

Além dos distúrbios eletrolíticos, também as alterações no balanço ácido-base são recorrentes no decorrer do processo fisiopatológico da CAD. Os corpos cetónicos são libertados no compartimento extracelular e dissociados em iões H+_{. Estes vão ser tamponados,} principalmente pelo bicarbonato plasmático, mas devido à produção patológica de corpos cetónicos (acetoacetato e β-hidroxibutirato), a capacidade dos sistemas de tamponamento esgota-se e a carga de iões H+ _{aumenta, resultando em cetose e acidose metabólica} (5, 26)_, especificamente por um elevado anion gap (22)_{. A acetona, formada por descarboxilação} espontânea do acetoacetato, embora se encontre em elevadas concentrações na CAD, não contribui para a acidose, pois é eletricamente neutra e não se dissocia. Este corpo cetónico é lentamente excretado pelos pulmões e dá origem ao odor respiratório doce caraterístico. Também a hipovolémia e a hipoperfusão tecidual causam acidose lática, contribuindo para o exacerbar da acidose metabólica (22)_{. O vómito e a diarreia, anteriormente referidos, são} agravados pela acidose metabólica, piorando a perda de água e eletrólitos (5)_.

A diminuição do volume intravascular vai levar também a desidratação, aumento de azotemia pré-renal e diminuição da capacidade de filtração glomerular. Isto conduz a uma diminuição da excreção de glicose e de corpos cetónicos, que consequentemente acentuam a hiperglicemia, a hipercetonémia e a acidose metabólica. O aumento da glucose sanguínea leva a um aumento da osmolaridade plasmática e, por sua vez, à desidratação celular, o que pode originar alterações do estado de consciência e induzir um estado comatoso (5)_.

6- Importância da anamnese e sinais clínicos

A CAD pode ser identificada em cães já diagnosticados e tratados para o DM ou, mais comummente, em canídeos não diagnosticados previamente. A história clínica do animal, nomeadamente os sinais clínicos consistentes com o diagnóstico de DM, muitas vezes desconsiderados pelo proprietário aquando o decorrer da CAD, são importantes para a orientação do diagnóstico e tratamento (24, 26)_{. Como referido anteriormente, sinais de PU/PD} desenvolvem-se quando a magnitude da hiperglicemia excede o limiar renal, originando uma diurese osmótica. A diminuição do transporte de glucose para o centro da saciedade dá origem a fome e a polifagia. A perda de peso ocorre devido à lipólise que ocorre no tecido adiposo para fornecer energia às células (27)_{. Em canídeos diabéticos que já estão a ser tratados com insulina,} muito frequentemente estão a receber uma dose inadequada se existe uma afeção concomitante (infeciosa, inflamatória ou hormonal) que confira resistência insulínica (5)_.

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A CAD ocorre, normalmente, em canídeos de meia idade a idosos, podendo, no entanto, acontecer em qualquer idade. As cadelas apresentam uma prevalência superior à registada nos machos e não parece existir nenhuma predisposição racial significativa (5)_.

Os sinais clínicos e achados no exame físico podem ser variáveis dependendo do tempo decorrido entre o início da CAD e o reconhecimento dos sinais pelo proprietário, sendo que a sua severidade está diretamente relacionada com a severidade da acidose metabólica, osmolaridade, desidratação e doenças concomitantes (5)_{. Durante a fase aguda, normalmente} um a três dias após início da CAD, os proprietários reportam uma anorexia parcial ou total, acompanhada por vómito e/ou diarreia (22)_{. Quando um paciente diabético se apresenta com} vómito e anorexia, é provável que já se tenha desenvolvido cetonemia, cetonúria e acidose metabólica e, no período máximo de uma semana, estará gravemente doente (25)_{. Os pacientes} com acidose metabólica severa costumam apresentar a respiração de Kussmaul (respiração lenta e profunda), embora também se possam apresentar taquipneicos (22, 28)_{. Além disso, podem} ainda exibir sinais de letargia, fraqueza, depressão mental, desidratação, má condição corporal, má condição do pêlo e um forte odor a acetona na respiração (25, 27)_{. Podem também apresentar-} se em choque hipovolémico, independentemente de estarem ou não estarem hipotensos. Em casos mais raros, podem estar presentes alterações neurológicas, que devem ser secundárias à desidratação cerebral induzida pela severa hiperosmolaridade (22, 27)_.

Devido à grande incidência de doenças concomitantes, é importante que seja recolhida uma história pregressa detalhada pelo clínico, acerca dos vários sistemas orgânicos. O exame físico deve ser completo e minucioso, com particular ênfase na hidratação, depressão do sistema nervoso central e na causa da descompensação diabética (5)_{. Num estudo realizado em canídeos} com CAD, foi diagnosticado pelo menos um fator precipitante em 90% da amostra, sendo que a pancreatite correspondeu a metade, seguindo-se afeções como a doença renal crónica, hiperadrenocorticismo, neoplasia intestinal, diestro e doença hepática. Neste mesmo estudo, os sinais clínicos mais reportados incluíram letargia, anorexia, vómito e PU/PD (29)_.