Este trabalho teve como motivação a tentativa de abordar as causas múltiplas de morte relacionadas ao HIV/AIDS. Considerou-se adequada a aplicação do método multivariado Grade of Membership (GoM), pois o mesmo possibilitou a definição de perfis multidimensionais de causas de morte, ao mesmo tempo em que permitiu analisar com diferentes intensidades a pertinência a cada um dos perfis criados. Através de sua utilização, foi possível identificar três perfis multidimensionais de agrupamentos de causas de morte relacionadas ao HIV/AIDS de óbitos de residentes nos municípios de São Paulo e Santos no ano de 2001.

Primeiramente, o perfil 1, identificado como sendo aquele que aglomera as causas de morte notadamente identificadas na literatura como típicas do período pré terapia anti- retroviral de alta-potência (TARV), foi caracterizado pela presença de tuberculose, doença pelo HIV, candidíase e micose, toxoplasmose, pneumonia e doenças do aparelho respiratório. O segundo perfil, denominado de perfil com causas dos períodos pré e pós- TARV foi determinado por um conjunto maior de doenças: tuberculose, hepatites A e viral, e doenças do fígado, doença pelo HIV, citomegalovirose, candidíase e micose, toxoplasmose, neoplasias relacionadas e não relacionadas à aids, anemias e doenças do sangue, diabetes mellitus, desnutrição, doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas, doenças do sistema nervoso, doenças do aparelho digestivo, doenças do aparelho geniturinário, doenças relacionas à gravidez, parto e puerpério, lesões, envenenamento e causas externas. O terceiro e último perfil pôde ser melhor identificado com sendo um perfil residual, no qual não estava presente a doença pelo HIV. Entretanto, tal configuração pode estar captando doenças presentes naqueles atestados em que a doença pelo HIV não foi mencionada explicitamente, mas somente outras doenças altamente indicativas de HIV. O aparecimento sistemático destas causas conjuntamente merece futuras investigações, uma vez que os cinco grupos de causas de morte deste perfil (doenças infecciosas, bacterianas e infecções; transtornos mentais e comportamentais; doenças do sistema nervoso; doenças do aparelho circulatório e doenças do aparelho respiratório) no contexto da doença pelo HIV são indícios de óbitos em de pacientes em estágio avançado de aids. As análises referentes a estes perfis mostram-se bastante próximas dos resultados encontrados na literatura acerca do tema, em que um grande número de estudos, ainda em 2005, ou seja, quase 10 anos após o início da utilização da TARV, em 1996, procuram

identificar o perfil da mortalidade relacionada ao HIV/AIDS, que vem se modificando ao longo do tempo. As evidências dos estudos são que novas doenças, principalmente as pré- aids vêm aparecendo com maior freqüência, embora não tenham sido erradicadas as doenças oportunistas da história natural do HIV, conforme o resultado do perfil 2, em que se encontraram doenças como diabetes associadas a doenças oportunistas. Outro problema com o qual a literatura vem lidando e que este trabalho teve presente foi a persistência das doenças pré-TARV, identificadas na história natural do HIV. Assim, há pouca evidência de que as doenças pré-TARV não continuem existindo no período pós-TARV.

Uma observação importante que tem implicações sobre os resultados deste trabalho, principalmente pelas causas identificadas neste perfil é o fato de que muitos pacientes em uso da TARV, podem já ter feito uso de outras terapias anti-retrovirais anteriores à TARV, como a mono e a dupla terapia, o que tem implicações do ponto de vista que um tratamento anterior é geralmente associado com uma resposta pior à TARV, assim não ficam claros os verdadeiros efeitos da TARV nas primeiras coortes após a introdução da terapia, coortes tais que são provavelmente as referentes aos óbitos no ano de 2001, deste trabalho (MONFORTE et al., 2005).

O perfil extremo de maior peso no total da população refere-se ao agrupamento das causas de morte é do perfil 1, o das doenças oportunistas, onde se enquadram 12,4% dos óbitos ocorridos em São Paulo, o que indica que neste município continua-se observando um agrupamento de doenças típicas do período pré-TARV. Este ponto merece futuras investigações com o objetivo de identificar se estes óbitos são decorrentes de pessoas que apresentaram falha terapêutica e ou se houve problemas de adesão ao tratamento, ou até mesmo se a TARV não chegou a ser utilizada, por questões de acesso, num contexto em que se espera que no município de São Paulo a TARV seja universalmente utilizada, quando necessário. Por outro lado, conforme mostrado através da literatura sobre as comorbidades relacionadas ao HIV, mesmo diante da utilização bem sucedida dos medicamentos, após determinado período de tempo, a medicação pode se tornar incapaz de sustentar uma carga viral baixa e uma contagem de células T CD4+ acima de 200 células/ mm3, ou seja, o nível considerável não aids. Estes são questionamentos que os pesquisadores do HIV vêm levantando, o que impulsiona mais estudos sobre o tema, ao mesmo tempo em que as pesquisas para medicamentos mais eficazes prosseguem.

No que diz respeito ao perfil 2, que corresponde a 10,1% dos óbitos, há uma maior aglomeração de causas tanto observáveis no período pré quanto pós-TARV. Tal resultado pode estar relacionado ao fato de que alguns destes óbitos se referirem a pacientes que iniciaram a terapia anti-retroviral de alta potência já com uma contagem de células CD4 baixa e que, portanto, faleceram não muito tempo após o início de sua utilização, e que, por outro lado, não tiveram um espaço de tempo grande para adquirirem doenças típicas dos efeitos adversos da utilização dos esquemas triplos da TARV, como por exemplo diabetes mellitus e lipodistrofia. Mais uma vez, a possibilidade, que precisa ser mais profundamente investigada é a questão do acesso à terapia e adesão dos pacientes a mesma, pois se há falhas nestes dois processos (acesso e adesão) a progressão do paciente da infecção ate à aids pode ocorrer de forma mais rápida, com manifestação de infecções oportunistas (OI’s) observadas na história natural do HIV, e que certamente podem levar ao óbito dos indivíduos em período curto de tempo.

Um dos resultados mais importantes deste estudo, diz respeito ao perfil 2, no qual foram verificadas comorbidades, que podem estar associadas uso de drogas injetáveis, no município de Santos, que é dos municípios com maior taxa de soroprevalência de HIV entre usuários de drogas injetáveis no mundo. Esta associação entre UDI e HIV, está também relacionada à rota dos caminhoneiros para o porto de Santos e à prostituição (VILLARINHO et al., 2002).

O perfil 3 pode ser mais adequadamente interpretado como o perfil residual, não contendo a doença pelo HIV, mas que incorpora importantes grupos de causas de morte relacionadas ao HIV/AIDS, identificadas nos períodos pré e pós-TARV.

Observa-se que 39,0% dos óbitos, apresentam características próximas ou iguais aos perfis extremos. Deve-se atentar, ainda, para o fato de alguns óbitos serem mistos quanto à predominância dos perfis, o que confirma ainda mais a necessidade de futuros estudos comparativos entre as doenças pré e pós-TARV, para que sejam realmente avaliadas as comorbidades associadas à doença pelo HIV.

Neste trabalho estudaram-se os perfis mistos de causas de óbitos. Estes graus de pertencimento menores ou maiores aos três perfis estão de acordo com o perfil da mortalidade pelo HIV observado na literatura, em que se observam variadas manifestações

da doença entre os indivíduos, ou seja, grande heterogeneidade, que foi uma das razões para a escolha do método GoM neste trabalho.

Do ponto de vista de políticas públicas é importante perceber o perfil da mortalidade pelo HIV/AIDS para que se possa enfrentar os desafios da doença como sendo uma doença crônica, pois, apesar do grande decréscimo nas taxas de mortalidade relacionadas ao HIV/AIDS, a doença continua sendo uma das principais causas de morte entre os jovens adultos nos grupos etários entre 25 e 44 anos. Assim, um dos aspectos importantes é a prevalência da doença na população, que pode estar crescendo. Num curto espaço de tempo, a aids passou de uma doença fatalmente rápida e uniforme para uma doença controlável diante do evento da TARV. Mesmo no Brasil, onde o tratamento é universal, existem incertezas envolvendo a terapia, adesão, prognóstico e iatrogênesis. Ao invés de ser uma doença consideravelmente previsível, estereotipada e com um curso fatal, a aids passou a ser uma doença prolongada com exacerbações e remissões, com uma carga de doença cumulativa crescente, com efeitos tóxicos significativos advindos da TARV, com crescentes comorbidades médicas e psiquiátricas (SELWYN & FORSTEIN, 2003).

A utilização da TARV altera o curso da doença pelo HIV e posterga a mortalidade. Entretanto, esses resultados positivos implicam em um novo custo, ou seja, novas demandas, principalmente em termos de morbidade e atenção específica à saúde dos portadores do vírus HIV. Espera-se que os resultados deste estudo contribuam para a elaboração de políticas públicas direcionadas à adequação dos serviços de saúde ao novo cenário de morbi-mortalidade relacionada ao HIV, no qual continua-se observando causas de morte conhecidas relacionadas ao longo de mais de duas décadas da epidemia do HIV/AIDS juntamente a novas doenças, que em sua maior parte são doenças sérias e crônicas, advindas da utilização da TARV.

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No documento Causas múltiplas de morte relacionadas ao HIV/AIDS nos municípios de São Paulo e Santos, 2001 (páginas 75-93)