A placa bacteriana é o principal factor etiológico na patogénese da doença
periodontal240, uma doença infecciosa cuja causa é influenciada, no entanto,
por outros factores que incluem factores genéticos, do hospedeiro e ambien- tais48;51. A existência de placa ou de cálculo é uma condição que tem de
verificar-se para que a doença periodontal possa iniciar-se e desenvolver-se
nos doentes diabéticos como em quaisquer outros indivíduos em risco11. Assim,
a remoção dos depósitos bacterianos com localização supra ou subgengival (placa, tártaro ou produtos da placa) constitui o principal objectivo e também primário na prevenção e no tratamento da doença periodontal240;241, tendo
sido verificado que num determinado nível de higiene oral é essencial para o sucesso terapêutico25;242;243. Não obstante os notáveis progressos que, duran-
te as últimas décadas, têm sido verificados nos domínios da terapêutica da doença periodontal, a remoção de placa bacteriana por meios mecânicos não cirúrgicos prevalece como a pedra angular de qualquer estratégia de- finida para o seu controlo241. Com efeito, o importante papel das bactérias
que integram o ecossistema da placa na génese e na evolução da infecção
periodontal tem sido amplamente comprovado244, sendo também numerosas
as investigações que confirmaram a eficácia do uso de meios não cirúrgicos no controlo das infecções do periodonto245;246.
O controlo da placa bacteriana pode ser realizado pelo próprio doente ou
por profissional de saúde oral139;247. Os cuidados de saúde oral, quando a sua
prática, diária e regular, é assumida pelo próprio doente, parecem constituir um factor decisivo na prevenção e no tratamento da maior parte das doen-
DOENÇA PERIODONTAL E DIABETES MELLITUS
ças periodontais. Axelsson e colaboradores248 demonstraram que a preven-
ção da acumulação de placa realizada pelo próprio doente ou com recurso às práticas profissionais foi extremamente eficaz na prevenção da perda de aderência por um período de tempo superior a 15 anos e que, além disso, os valores do CPITN (Community Periodontal Index of Treatment Needs) calcula- dos para cada superfície dentária individual indicaram uma redução acen- tuada das necessidades de tratamento. Porém, conclusão diferente foi a de
outros autores249, os quais verificaram que uma higiene oral melhorada tem
um pequeno efeito na incidência da doença periodontal grave cujo controlo bem sucedido pressupõe uma avaliação continuada dos doentes em risco e uma limpeza subgengival completa realizada por um profissional, afirmando
Grossi28 que a necessidade da tartarectomia subgengival com alisamento ra-
dicular são dois componentes da higiene oral que tendem a permanecer na terapia futura da doença periodontal10.
Quando o controlo da placa subgengival é realizado pelo próprio doente, a escova dentária e o fio dentário são os meios mais correntemente utilizados, mas estes meios de higiene oral apresentam importantes limitações quanto à sua eficácia. A certos doentes falta a destreza manual, a paciência e moti- vação necessárias para uma prática correcta de escovagem e outros doen- tes não foram instruídos quanto à técnica e periodicidade adequadas à sua utilização. Além disso, a escovagem dentária é pouco eficaz nas superfícies dentárias inter-proximais, sobretudo quando há retracção gengival, pois as superfícies radiculares são côncavas no sentido vestibular-lingual, constituindo essas concavidades também uma causa de ineficácia do uso de fio dentário que poderia e deveria ser utilizado complementarmente à escovagem. Importa salientar que não existe unanimidade dos diferentes autores quanto à influência que a remoção da placa supragengival possa ter no desenvol- vimento e na composição da placa subgengival. Com efeito, enquanto uns autores referem que o controlo da placa supragengival não afecta significati- vamente a flora subgengival48;193;250-252, outros sustentam ter encontrado diferen-
ças significativas na flora subgengival após remoção dos depósitos bacteria- nos supragengivais253;254.
Umeda e colaboradores255 referem que um controlo meticuloso da placa su-
pragengival pode acompanhar-se de uma retracção da gengiva e de uma redução da profundidade de sondagem nos sítios envolvidos por alterações periodontais e, consequentemente, a redução da profundidade das bolsas
introDução | José António Ferreira Lobo Pereira
periodontais pode contribuir para alterações da flora subgengival. Ximenez-
Fyvie e colaboradores256 verificaram que a remoção de placa supragengival
realizada por profissional reduzia as contagens bacterianas supra e subgen- givais criando um perfil bacteriano comparável ao observado nos indivíduos com periodonto saudável. Em relação às discordâncias entre os diferentes autores quanto ao efeito do controlo supragengival sobre a flora subgengival,
Umeda e colaboradores255 opinam que a falta de unanimidade pode resultar
de diferença na metodologia, no grau de controlo da placa e na profundida- de inicial das bolsas. De salientar, a este propósito, que nos estudos em que não foi demonstrado um efeito favorável foram seleccionadas bolsas com uma profundidade superior a 6 mm250-252 e, por outro lado, verificou-se que,
nos doentes que realizam um auto-controlo da placa ou que recorrem a um controlo por profissional da placa supragengival, ocorrem alterações na flora subgengival nos 3 mm marginais da bolsa periodontal, o que significa que a profundidade da bolsa é determinante do efeito do controlo da placa supra- gengival sobre as bactérias subgengivais257.
Quando os doentes não recebem educação em saúde oral que os capaci- te para realizar, em casa, um controlo adequado da placa supragengival, ocorre recolonização por bactérias subgengivais, podendo ser encontradas diferenças significativas entre a composição bacteriana que existia antes e
depois do tratamento258-261. A remoção meticulosa da placa supragengival é
essencial para prevenir a recolonização por bactérias patogénicas255. O con-
trolo da placa supragengival melhora os sintomas clínicos da gengivite mas uma boa saúde periodontal implica também um controlo da flora subgengi-
val193, o qual contribui para uma redução da profundidade das bolsas, uma
redução dos sítios gengivais com sangramento à sondagem, um aumento do nível de aderência e a mudança de uma flora subgengival predominan-
temente Gram-negativa (Gram-) para uma flora Gram-positiva (Gram+)255. A
escovagem dentária realizada com boa técnica, frequência e horário conve- nientes, e também o uso regular do fio dentário podem contribuir, de modo importante, para uma boa saúde periodontal, tendo-se ainda demonstrado que o palito interdentário, quando bem utilizado, pode contribuir para uma redução da gengivite equivalente à do fio dentário262.
Considerando as limitações dos meios de controlo da placa supragengival aca- badas de referir e porque se verifica que muitos doentes não respondem favora- velmente a uma terapêutica convencional exclusivamente mecânica, o recurso
DOENÇA PERIODONTAL E DIABETES MELLITUS 0
a agentes antimicrobianos como complemento da terapêutica mecânica tem
sido recomendado240, encontrando-se os seus efeitos clínicos amplamente do-
cumentados263-267. Assim, além de agentes químicos antibacterianos veiculados
pelos dentífricos utilizados aquando da escovagem dentária, outros se encon- tram disponíveis no mercado sob a forma de solução para bochechos, desig- nadamente a clorohexidina (digliconato) em solução a 20%, uma bisguanida com importante acção anti-bacteriana sobre bactérias Gram+, Gram-, fungos e leveduras. Uma maior eficácia no controlo da placa resulta da combinação de meios mecânicos e químicos usados regularmente pelo próprio doente e, como complemento em função das necessidades, pelo profissional de saúde oral. Assim, no controlo mecânico de placa, o dentífrico usado não só contem um abrasivo como ainda um agente anti-placa ou anti-microbiano como o sul- fato lauril de sódio, e fluoreto estanhoso, triclosan mais citrato de zinco, o triclosan mais copolímeros, o triclosan mais pirofosfato ou digliconato de clorohexidina268.
Estas considerações relativas aos hábitos de higiene aplicam-se a todos os indivíduos, independentemente de serem ou não diabéticos, mas, porque os diabéticos têm um maior risco para a doença periodontal, alguns aspectos particulares devem ser salientados. Oliver e Tervonen (1993) concluíram que a gravidade da doença periodontal nos diabéticos é afectada pelo controlo metabólico e pela higiene oral, embora um risco aumentado para a doença
periodontal não possa ser explicado apenas pela higiene oral117;122. No entan-
to, outros autores129;131 verificaram que a quantidade de placa, de hemorragia
gengival e a profundidade à sondagem não eram significativamente maiores nos diabéticos comparativamente com os não diabéticos.
Os estudos destinados a comparar os hábitos de higiene oral dos diabéticos comparativamente com os não diabéticos são muito escassos. Thorstensson
e colaboradores269, tendo comparado diabéticos (n=152) com controlos não
diabéticos (n=77), verificaram que a escovagem dentária, quando realizada duas vezes por dia, foi de 88% em diabéticos de longa duração e 75% em diabéticos de curta duração, mas de 89% nos controlos. Collin e colabora- dores15 verificaram em diabéticos tipo 2 (n=25) uma percentagem de 80%
para a escovagem dentária diária e de 28% para as visitas anuais ao dentista mas, nos controlos (n=40), as percentagens foram de 90% e 43%, respectiva- mente. Outros estudos18;269-271 permitiram concluir que, em geral, os diabéticos
têm uma menor frequência de escovagem dentária e de visitas ao dentista comparativamente com os não diabéticos.
introDução | José António Ferreira Lobo Pereira
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