Há tempos as abstrações sobre as políticas públicas vêm tomado espaço significativo nas discussões teóricas e operativas que envolvem as equipes de profissionais de diversas áreas do conhecimento. Tais políticas são elaboradas, discutidas e efetivadas em processos complexos e que envolvem uma demanda de atores que se relacionam em uma rede, também complexa, com a finalidade do acesso ao que é público e de direito.
As políticas públicas permeiam áreas diversas da estrutura social brasileira, sendo uma delas o sistema de saúde e seus serviços. A saúde é uma questão que tem recebido notoriedade nas últimas décadas, pelo fato de relacionar-se a um estado de vida aliado a uma série de aspectos que compõem a estrutura social, ou seja “...a saúde compõe um setor da economia onde se produzem bens e serviços.” (PAIM, 2011, p.11).
Da mesma forma relaciona-se a entraves sociais que culminaram em vários movimentos da sociedade, inclusive o movimento da Reforma Sanitária (RSB) no período de 1976 e 1988. A partir deste movimento, e em seu bojo, impulsionou-se a elaboração de direitos e deveres comprometidos com a democracia culminando na promulgação da Constituição de 1988, a “Constituição Cidadã”, marco legal da saúde como “direito de todos e dever do Estado” (Art.196) e a criação do SUS. A saúde passa a ter conotação de direito social. Com o surgimento do SUS o Estado assume o papel de mantenedor financeiro e administrativo desse sistema complexo que trás a operacionalização dos direitos pelo viés das Políticas Públicas.
O campo das Políticas Públicas vem se consolidando nas últimas seis décadas com um “corpus teórico próprio, um instrumento analítico útil e um vocabulário voltado para a compreensão de fenômenos de natureza político-administrativa”. (SECCHI, 2013, prefácio). O conceito de Políticas Públicas apresenta um vasto leque contendo diversos teóricos e suas concepções, não havendo um significado único ou de maior referência para tanto. O significado de Política Pública é escolhido, por cada indivíduo, de acordo com seu conjunto de ideias em relação às questões da sociedade.
Diante deste contexto, quando se põe o olhar em um órgão público e em seus aspectos administrativo e social analisa-se que esses são a expressão do que a sociedade tem de direito, e deve ser elaborado para uma coletividade como resposta a manutenção da qualidade de vida (manutenção dos direitos básicos à vida: educação, moradia, alimentação, saúde, transporte...).
Toma-se como aporte teórico para esta pesquisa as conceituações do administrador Leonardo Secchi. É leviano afirmar que esse ou aquele significado é o de Política pública, já que o próprio Secchi (2013, p. 2) afirma que não existe um consenso conceitual por existir uma disparidade de respostas para questionamentos básicos: “... Políticas públicas são elaboradas exclusivamente por atores estatais? Ou também por atores não estatais?, ...Apenas diretrizes estruturantes (de nível estratégico) são Políticas Públicas? Ou as diretrizes mais operacionais também podem ser consideradas Políticas Públicas?”.
Entende-se como Políticas públicas elaborações de ordem pública com a finalidade do enfrentamento de problemas públicos. Afinando para o campo teórico defende-se que: “... Uma Política pública possui dois elementos fundamentais: intencionalidade pública e resposta a um problema público; em outras palavras, a razão para o estabelecimento de uma política pública é o tratamento ou a resolução de um problema entendido como coletivamente relevante” (SECCHI, 2013, p.2).
Pode-se dizer que aquilo que é público tem alguma contribuição (quantitativa, monetária) por parte da população que fará algum uso, direto ou indireto, deste bem de direito acrescentando o acesso a qualidade de vida a sua rotina de atividades diárias. Considera-se público aquilo que é “[...] relevante para a coletividade” (SECCHI, 2013, p.10).
Constata-se que os setores público e privado, no processo da produção de tais políticas, tem sofrido mudanças consideráveis. As transformações cabem diante da incapacidade dos modelos já existentes que tem como função, intermediar os interesses (como o pluralismo, marxismo, corporativismo em suas derivações), não serem suficientes para dar respostas positivas mediante a intensa diversidade que é o processo de construção de políticas públicas.
“[...] há hoje uma Babel de abordagens, teorizações incipientes e vertentes analíticas que buscam dar inteligibilidade à diversificação dos processos de formação e gestão das políticas públicas em um mundo cada vez mais caracterizado pela interdependência assimétrica, pela incerteza e pela complexidade das questões que demandam regulação”.
Para além dos conceitos de Políticas Públicas existem os tipos de abordagens destas políticas. Institui-se para este estudo na área de saúde, como cita Secchi (2013, p.3): uma abordagem multicêntrica ou policêntrica considera que tanto organizações privadas, não governamentais e redes de políticas públicas (policy networks), juntamente com atores estatais, responsáveis na organização das Políticas públicas. Não existe apenas um mentor ou caracterização para tais políticas. O intuito dessa abordagem é dá uma base mais interpretativa e menos “engessada” ou positivista do olhar para as Políticas públicas.
As políticas públicas e suas análises mostram-se presentes em várias sociedades precisando de reflexões e adaptações próprias em cada país, a exemplo do Brasil. Isto deve-se a complexidade que é uma conceituação e análise de uma política que tornam-se ainda mais densas quando necessitam incluir
[...] as peculiaridades socioeconômicas e as políticas das sociedades em desenvolvimento... é preciso uma adaptação do conjunto de instrumentos da análise de políticas públicas às condições peculiares das sociedades em desenvolvimento. (FREY, 2000)
Ademais, considerando a diversidade das tipologias das políticas públicas toma-se como parâmetro, neste diálogo, as contribuições de Lowi citadas por Leonardo Secchi (2013) que também reflete sobre o elemento básico de uma análise de uma política pública que “... passou a ser a verificação do tipo de política pública que se está analisando.”
Entende-se como tipologia das políticas públicas:
[...] é um esquema de interpretação e análise de um fenômeno baseado em variáveis e categorias analítica. ...são formas de classificar os conteúdos, os atores, os estilos, as instituições, dentro de um processo de política pública. (SECCHI, 2013)
A tipologia de Lowi, de Wilson, Gormley, Gustafsson, Bozeman e Pandey, encontrada na obra de Secchi (2013, p.27), bem como a criação de novas tipologias proporcionam um leque vasto de referências para um estudo. Porém, no caso desta
pesquisa, a tipologia de Wilson contempla o objeto de estudo quando especifica os serviços de saúde pública como uma das políticas majoritárias.
Wilson criou sua tipologia “(...) adotando o critério da distribuição dos custos e benefícios da política pública na sociedade.” (SECCHI, 2013) de Políticas que se segue:
1. Clientelistas, “aquelas em que os benefícios são concentrados em certos grupos e os custos são difusos na coletividade”.
2. Grupo de interesses, “aquelas em que tanto custo como benefícios estão concentrados sobre certas categorias”.
3. Empreendedoras, “importam em benefícios coletivos, e os custos ficam concentrados sobre certas categorias”.
4. Majoritárias, “aquelas em que custos e benefícios são distribuídos pela coletividade”.
No campo teórico das Políticas públicas não se pode esquecer também de mencionar os instrumentos escolhidos pelas instâncias para aplicação e execução de tais Políticas. Um instrumento de Política pública é a forma, maneira, mecanismo que é utilizado para resolver ou amenizar a problemática de pública relevância. Em relação a este estudo o instrumento que mais se identifica, de acordo com a literatura especializada é:
... Prestação direta de serviço público: criação, manutenção ou ampliação de serviço prestado por organização pública financiada coletivamente (impostos), como no caso das Universidades públicas gratuitas e do serviço de saúde oferecido por hospitais públicos. (SECCHI, 2013, p.58)
Sinaliza-se então, o estudo realizado neste trabalho de pesquisa sobre avaliação da Política Nacional de saúde no Complexo Hospitalar Universitário Edgard Santos como um instrumento de Política pública que o Estado utiliza para praticar o direito ao SUS (a política de saúde). Neste caso, o instrumento de Política pública é implementado pelo poder público, mas necessariamente nem sempre ocorre desta forma, pois outros atores colaboram no processo de políticas públicas. Correlaciona- se também com o trabalho em questão o fato de um instrumento de Política pública
ser uma demonstração da relação entre Estado e sociedade, o que é situada muitas vezes no percurso da análise dos dados da pesquisa.
Para uma visão mais apurada sobre as Políticas públicas é determinante contextualizá-la. Faz-se interessante lembrar que uma política pública está inserida em um contexto formado por estruturas político-econômicas, a depender do tipo de sistema político-econômico, de cada local, o processo de políticas públicas toma conotações ainda mais singulares.
Por conseguinte, existe o local, o espaço, no qual as Políticas são elaboradas, assim como operacionalizadas. O espaço institucional na área de saúde, é um deles, fazendo-se presente na pesquisa em questão. Secchi citando Lanzalaco (2005) retrata que as instituições influenciam as ações dos atores que nelas elaboram as Políticas públicas, participando das tomadas de decisão dentro do processo político impondo os caminhos a serem percorridos para a resolução de problemas públicos.
Na trajetória das Políticas públicas surge à presença de elementos que dão “vida” a essas políticas, estes são os atores que compõem as arenas onde acontecem os processos das Políticas públicas. Nessa temática uma explicação associa-se a outra, levando o conceito de arena a ser entendido pela ótica da “abordagem integral” dos autores Michael Howlett, M. Ramesh e Anthony Perl. O autor Secchi coaduna com as ideias de Michael Howlett nas conceituações sobre atores e arenas das Políticas públicas.
A conceituação de arena possui definições e visões diversas tanto quanto a de Políticas públicas tendo autores, com uma compreensão estática ou dinâmica desse objeto. A arena é vista como um espaço sociopolítico onde os atores interagem de acordo com dinâmicas e regras próprias. É o lócus onde os atores interagem. Nesta arena ocorre e se desenvolve um processo chamado de policymaking, ou seja, processo de Políticas públicas (SECCHI, 2013, p.58).
Os atores de Políticas públicas são pessoas, conjunto destas ou organizações que põem em prática um papel na arena política. Utiliza-se a palavra “ator” sendo deslocada das artes cênicas por trazer à tona um significado de interpretação de papéis. Tais atores realizam diversas funções simultâneas em uma correlação de
forças dentro de um cenário político. Secchi sintetiza com muita clareza sobre os atores de políticas:
(...) os atores relevantes em um processo de política pública são aqueles que tem capacidade de influenciar, direta ou indiretamente, o conteúdo e os resultados da política pública. São os atores que conseguem sensibilizar a opinião pública sobre problemas de relevância coletiva. (SECCHI, 2013, p.99)
Os atores apresentam-se em categorias, não querendo dizer que os atores que estejam na mesma categoria apresentem o mesmo comportamento. A categorização dos atores interessa, mediante a pesquisa desenvolvida, três tipos: os políticos, os burocratas e os policytakers, ou seja, os usuários, os destinatários das políticas públicas. O primeiro é identificado como os elaboradores e fomentadores da Política Nacional de saúde advinda do Ministério da Saúde (MS), a qual os Hospitais Universitários operacionalizam através dos estudos científicos e dos atendimentos à população (o direito). Eles são os representantes legais e legítimos dos interesses coletivos ou não, tendo acesso às esferas do poder público. Segundo Secchi: “Os políticos são atores fundamentais no processo de políticas públicas.” (SECCHI, 2013; p.102)
O segundo ator são os burocratas representados pelos funcionários públicos que possuem características singulares, legislação própria, incidindo sobre o processo de políticas públicas. Nesta categoria, em especial, encontra-se a pesquisadora do trabalho em questão realizando atividades na assistência à saúde que de acordo com Secchi (2013, p.105) em um determinado modelo de organização “... são os burocratas que tem o privilégio de estar mais próximos dos destinatários das políticas públicas, e podem, assim, entender melhor seus comportamentos e suas necessidades”.
O terceiro ator são os destinatários das políticas públicas podendo estes ser grupos ou indivíduos. No estudo em questão, esse ator compõe o diferencial do objeto de pesquisa que é o usuário dos serviços de saúde do Ambulatório de cardiologia do Complexo Hospitalar Universitário. Para esse usuário pensou-se e organizou-se uma Política pública de saúde para atendimento ambulatorial como expressão do direito e como forma de dar resposta às problemáticas de relevância coletiva e pública. Os policytakers podem ser vistos como passivos ou como responsáveis por influenciar a opinião pública a depender da situação que se forme no contexto social.
No entanto é constatado que os policytakerstem sua influência afetada quando estão dispersos geograficamente, heterogêneos ou desqualificados para promover recursos em prol de seus interesses (SECCHI, 2013, p.115). Quanto mais coeso for o grupo e possuir uma problemática comum à organização por uma causa coletiva ocorre com mais fluidez. Neste caso, o movimento de mobilizar as autoridades, no assunto, e a sociedade, faz dos destinatários das políticas públicas impulsionadores do surgimento de novas políticas.
Para melhor fundamentar esta reflexão teórica a vertente da avaliação das Políticas públicas não poderia deixar de constar. O cumprimento das Diretrizes e Princípios do SUS (Lei 8080/90) no decorrer do seu processo de implantação levou os diversos atores envolvidos a necessitarem de um feedback das tomadas de decisão. Como consequência disso análises e avaliações das Políticas de saúde pública emergiram, com diversas concepções ideológicas, para trazer respostas ou questões acerca de sua organicidade e operacionalização.
Considera-se para esta reflexão a avaliação de políticas como “um raio x” um olhar mais apurado e menos cansado, pela rotina dos serviços habituais, para “o que” e “quem” foi pensado a política em questão. Tomando como parâmetro as teorizações de Howlett, Ramesh e Perl utiliza-se na avaliação de políticas (policy-making) um entendimento de avaliação como aprendizagem. Assim, refere-se ao conceito de avaliação de políticas
(...) ao estágio do processo em que se determina como uma política de fato está funcionando na prática. Ela envolve a avaliação dos meios que são empregados e dos objetivos que são atendidos. (HOWLETT, RAMESH E PERL, 2013, p.199)
É pertinente compreender que avaliar uma política requer ampliar o olhar para as reais intenções de se revelar os efeitos de uma política. O processo avaliativo de uma política sendo aplicado por quem está dentro ou fora dela caminha para estabelecer um “mascaramento” da avaliação pelo governo, com receio que essa abordagem possa denegrir sua imagem, ou apenas uma demasiada crítica objetivando favorecer a visão política contrária de quem pretende estar no poder. Não se assume com tal prerrogativa que a avaliação requer neutralidade, ao contrário os posicionamentos necessitam de clareza, estando atento para não corromper a real função de uma avaliação que é obter suporte para repensar, ou não, sua estrutura.
Como citação que fundamenta o parágrafo anterior expõe-se que:
Para se extrair o máximo da avaliação de uma política deve-se também levar em conta os limites da racionalidade e as forças políticas que a moldam, sem cair no extremo de acreditar, porém, que a natureza subjetiva das apurações políticas impede que aconteçam avaliações significativas (HOWLETT, RAMESH E PERL, 2013, p.200).
Retomando sobre os significados da avaliação de políticas infere-se sobre esse processo como um policylearning ou avaliação como aprendizagem. Discute-se, nesse caso, o entendimento da aprendizagem que é amparado não só em associações cognitivas da educação, mas em um desvelamento crítico das reais intenções das atividades de policy-making, assim como os aspectos positivos e negativos dessa política e suas alternativas sobre o status quo e os esforços destinados a alterá-lo (HOWLETT, RAMESH E PERL, 2013). É dessa forma, que o estudo em questão, dá o significado a “aprendizagem política” alertando que se trata de um conceito da Ciência Política, na qual existem diferentes interpretações.
A avaliação de Políticas públicas é algo visto como desafiador pela dificuldade de se determinar o que é sucesso ou insucesso nas tomadas de decisões políticas. Outrossim, os sucessos e insucessos de uma política possui, também, uma gama de variáveis e determinantes caracterizando o seu percurso como “idiossincrático”. É pertinente retomar a importância do contexto de tais políticas e como ele reforça suas peculiaridades abrindo um cenário onde se desenvolve o drama de dar respostas aos problemas públicos (HOWLETT, RAMESH E PERL, 2013).
Na atualidade, o processo das Políticas públicas acompanhando a dinâmica das relações mantidas entre o movimento de projetos societários distintos contribui para a emersão de outras formas de pensar sobre a avaliação dessas Políticas. Dentre estas formas destaca-se a avaliação em saúde sobre a perspectiva do usuário com uma abordagem multicêntrica, temática relevante para a composição do trabalho desenvolvido em questão.
Tal concepção considera que é importante planejar e manter a lógica de ações baseadas em metas, prazos e prioridades estratégicas, porém complementa a necessidade de perceber como o usuário dos serviços de saúde organiza suas representações, suas decisões sobre cuidados e seu modo próprio de avaliar a ação em saúde (PINHEIRO e MARTINS, 2009).
Para a concepção da avaliação em saúde sobre a perspectiva do usuário o referencial epistemológico da avaliação de Políticas é insuficiente para compreender as partes que formam as práticas avaliativas na rotina dos serviços de saúde nas instituições, apurando as reais transformações ocorridas e esperadas pelos atores participantes de tal dinâmica, principalmente quando se exclui os usuários dessa construção (PINHEIRO e MARTINS, 2009).
A organização da sociedade brasileira em busca de um ideal de liberdade e democracia, após anos de Regime militar, incluiu principalmente a conquista do direito à saúde como mudança nunca antes observada na história das Políticas de saúde. A partir desse entendimento, quando temos o direito à saúde como objeto a ser avaliado, a ação de avaliar absorve uma conotação impregnada de aspectos sociais, políticos e culturais próprios do contexto que originou a participação cidadã na saúde. Não se trata apenas de um mero cumprimento legal, mas um instrumento de fortalecimento dos atores que compuseram a RSB, dentre eles os usuários dos serviços de saúde pública.
Alertar para um entendimento da avaliação das Políticas de saúde sobre a perspectiva do usuário é legitimar esse ator assumindo uma concepção dialética da relação entre Estado e sociedade civil, e não meramente legalista ou administrativamente gerencialista. Sendo assim, o usuário dos serviços de saúde terá maior possibilidade de participar de um processo educativo efetivando o controle social (Lei 8142/90), sendo corresponsabilizado pela produção do direito à saúde pública. Como bem define a citação a seguir: “... propomos o direito à saúde como importante objeto da avaliação” (PINHEIRO e MARTINS, 2009).
A discussão sobre a Política pública é abrangente, por isso partiu-se dela, para que o diálogo pudesse caminhar ao encontro das reflexões em torno das Políticas sociais que, também, apresentam conceituações diversas, de acordo com o tipo de sistema no qual está inserida.
Percebe-se que mesmo com a estrutura de um sistema social determinante econômico e politicamente existe a possibilidade da concepção das Políticas sociais absorver outras funções que não apenas aquela de equilíbrio da hegemonia dominante e manutenção do status quo. “(...) Toda análise de processos e relações sociais, na verdade, é impregnada de política e disputa de projetos societários...” (BEHRING e BOSCHETTI, 2010).
Na citação anterior, demonstra-se a riqueza que as políticas sociais revelam, através de um coletivo de interações econômicas, políticas e culturais. Surge uma gama de visões sociais de mundo, que em sua maioria serão contrapostas, sendo