EDUCAÇÃO PERMANENTE

Diante da reflexão sobre novas propostas no processo de ensino, uma das mais nobres metas formuladas pela saúde coletiva no Brasil, é tornar a rede pública de saúde uma rede de ensino-aprendizagem no exercício do trabalho (CECCIM, 2005). De acordo com a Norma Operacional Básica sobre Recursos Humanos do Sistema Único de Saúde (NOB/RH-SUS), a qualidade de atenção à saúde está relacionada com a formação de pessoal específico, que disponha do domínio, tanto de tecnologia para a atenção individual de saúde, quanto para a saúde coletiva (CECCIM; FEUERWERKER, 2004).

Torna-se, assim, crucial o desenvolvimento de recursos tecnológicos de operação do trabalho, perfilados pela noção de aprender a trabalhar em equipe, de construção do cotidiano por eles mesmos como objeto de aprendizagem individual, coletiva e institucional (CECCIM; 2005).

A contento, acredita-se ser necessária a reflexão sobre competência. Entende-se competência como princípio ordenador que, mediante um olhar aguçado pela teoria, incida sobre os documentos oficiais que regulam a reforma a partir da Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional. O Decreto nº. 2.208/97 chama a atenção para os atributos subjetivos mobilizados no trabalho, sob a forma de capacidades cognitivas, sócio-afetivas e psicomotoras (RAMOS, 2002).

No modelo de competência, a aprendizagem é orientada para a ação e a sua avaliação, pautadas nos resultados observáveis (MOTTA; BUSS; NUNES, 2001). Trata-se de um modelo de atenção voltado para a vigilância à saúde, e pressupõe que os trabalhadores incorporem novos elementos à sua prática e aos seus conceitos, visto que têm

desenvolvido sua atividade de maneira insuficiente ou insatisfatória para atender aos desafios do trabalho (BRASIL, 2005).

É necessário realizar uma distinção entre os termos competência (no singular) e competências (no plural), a competência se refere a uma mudança essencial nas organizações e relações sociais, e as competências expressam as modificações nos conteúdos dos profissionais (TSUJI; SILVA, 2010). Entende-se que a formação dos profissionais na prática se estreita ao conceito de competência, ou seja, um desempenho necessário para abordar ou resolver uma tarefa.

Para que os profissionais de saúde possam exercer as atribuições propostas no exercício de sua prática, o serviço de saúde tem investido em processos de educação para a qualificação do cuidado. Na atualidade se destacam duas possibilidades de capacitação: educação continuada e EP.

Na área da saúde, a educação continuada e a EP não são termos opostos, no entanto conferem especificidades. A educação continuada é definida como o conjunto de experiências que se seguem à formação inicial e que permitem ao trabalhador manter, aumentar ou melhorar sua competência para que ela seja compatível com o desenvolvimento de suas responsabilidades. Assim, se competência é compreendida como atributo individual, vinculado ao domínio de conhecimento e habilidades, a educação continuada é indispensável para a atualização do profissional (RICAS 1994).

As capacitações não se mostram eficazes para possibilitar a incorporação de novos conceitos e princípios às práticas estabelecidas – tanto de gestão, como de atenção e de controle social, por trabalharem de maneira descontextualizada e se basearem, principalmente, na transmissão de conhecimentos (CECCIM; FEUERWERKER, 2004). Vale ressaltar ainda que, este processo educacional precisa estar centrado no trabalho, buscar a competência profissional, com repercussões favoráveis sobre a qualidade do atendimento à população.

Em setembro de 2003, o Ministério da Saúde, por meio de seu Departamento de Gestão da Educação na Saúde, aprovou junto ao

Conselho Nacional de Saúde a “Política de educação e desenvolvimento para o SUS: caminhos para a educação permanente em saúde”. A lógica da EP é descentralizadora ascendente e transdisciplinar, proporcionando a democratização institucional, o desenvolvimento da capacidade de aprendizagem, da capacidade da docência e do enfrentamento das situações de saúde (CECCIM; FEUERWERKER, 2004).

Assim, a Politica Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS), foi instituída por meio da Portaria 198/GM/MS e após, atualizada pela Portaria GM/MS n°1.996, de 20 de agosto de 2007, define novas diretrizes e estratégias para a implementação da EP, adequando diretrizes operacionais ao regulamento do Pacto pela Saúde. A nova Portaria define o financiamento descentralizado para as Secretarias Estaduais com maior autonomia dos gestores municipais de saúde. A mesma também transforma os Pólos em Comissões Permanentes de Integração Ensino Serviço (CIES), recomendando que essa nova configuração considere as especificidades regionais, as necessidades de ações formais de Educação na saúde. Esta decisão foi amplamente discutida na 13ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) em cumprimento à Politica de Recursos Humanos para Saúde, NOB/RH-SUS, possibilitando a esses trabalhadores participar da dinâmica do trabalho, valorizando e permitindo seu crescimento. Algumas deliberações da 13ª CNS competem responsabilidades nos três níveis de governo:

Proporcionar, por meio de políticas públicas, o acesso à qualificação e ao conhecimento, criando cursos profissionalizantes e ou de qualificação profissional para todos os servidores e profissionais da rede SUS, estabelecendo uma política de capacitação de recursos humanos, fortalecendo as Escolas Técnicas da Saúde e transformando-as em verdadeiros centros de referência regional/estadual, favorecendo a unificação de informações estratégicas para a atuação profissional.

[...] fomentar a formação específica de gestores de saúde em instituições públicas, visando à eficiência e à eficácia na gestão pública, em compatibilidade com as necessidades do SUS, favorecendo que todos os gestores de unidades sejam profissionais habilitados e/ou qualificados na área da Saúde para a função.

[...] constituir e implementar uma Política de Gestão do Trabalho e da Educação Permanente em Saúde que possibilite a identificação de necessidades e potencialidades loco-regionais [...], capaz de produzir mudanças na gestão, na atenção, na formação, na participação em saúde, e modificações nos processos de trabalho

no SUS, promovendo a integração dos processos de capacitação e desenvolvimento de recursos humanos, formando os Núcleos de Educação Permanente em Saúde, descentralizados, numa perspectiva multiprofissional, interdisciplinar e intersetorial para todos os trabalhadores do SUS(Brasil, 2008, p.90)

[...] de pós-graduação, especialização, mestrado, doutorado, que busquem refletir sobre as problemáticas do mundo do trabalho visando à valorização do profissional e à ressignificação de suas práticas, induzindo a integralidade do cuidado e a humanização do próprio sistema com a efetivação dos princípios e diretrizes do SUS. Utilizar, nas atividades de educação permanente, metodologias que busquem propiciar a formação de sujeitos por meio do diálogo, da troca de conhecimentos, da ludicidade, da afetividade e da compreensão e significação ativa sobre o cotidiano do trabalho para o atendimento e esclarecimento à população, com ênfase na humanização, promoção da saúde, integralidade e, resolutividade nas temáticas de gênero, violência, dependência química, DST/HIV/AIDS, hipertensão/diabete, saúde mental, grupos terapêuticos, autocuidado, cidadania e outras (Brasil, 2008, p.94).

Diante das discussões realizadas, torna-se prioridade a articulação intersetorial – universidades, cursos técnicos da saúde, serviços, gestão e controle social – na formulação de políticas e de projetos de EP em saúde, que aproximem as diferentes realidades sociais dos municípios e das regiões ao processo pedagógico de formação em saúde (SARRETA, 2009).

A PNEPS foi conduzida em nível regional e alinhou-se ao Pacto pela Saúde. Neste Pacto, as formas de transferências de recursos financeiros acontecem a partir dos Termos de Compromisso estabelecidos pelos estados e municípios, o qual o financiamento da PNEPS se estabelece no compromisso da gestão. O objetivo é promover inovações nos processos e nos instrumentos de gestão, bem como modificar as transferências dos recursos financeiros (BRASIL, 2007c).

Com os Pactos sendo firmados, instalam-se no Estado de São Paulo 64 Colegiados de Gestão Regional - CGR, articulando os 645 municípios. O CGR é instância de pactuação permanente e cogestão solidária e cooperativa, formado por gestores de saúde dos municípios de uma determinada região de saúde e por representantes do gestor estadual, que definem as prioridades, as responsabilidades e o apoio para o processo de planejamento local (BRASIL, 2007c).

A condução regional da EP se dá por meio dos CGR, apoiados pelos Centros de Desenvolvimento e Qualificação para o SUS

(CDQS) área técnica dos Departamentos Regionais de saúde. Os CGRs assumem a condução regional da política de EP, operando como instância deliberativa, responsável pela elaboração do Plano de Ação Regional de Educação Permanente (PAREPS), pactuação e definição de projetos a serem implementados no campo da formação e qualificação da força de trabalho para a saúde. Neste contexto, os Núcleos de Educação Permanente em Saúde (NEPS) funcionam como uma câmara técnica para os CGR, ou seja, por meio da representação dos gestores municipais apoiados pelos CDQS constroem os PAREPS as propostas formativas (BRASIL, 2007c).

Vale ressaltar que a PNEPS é resultado de lutas sociais, da sensibilidade dos gestores e da seleção de modos de enfrentar realidades complexas (CECCIM, 2005).

A EP em saúde, portanto, é estratégia fundamental para a recomposição das práticas de formação, atenção, gestão, formulação de políticas e controle social no setor da saúde, mas também são encontradas enormes dificuldades para transformar as práticas de saúde, devido à fragilidade da articulação ensino–serviço, sendo necessário que esta transformação das práticas ocorram juntas (CECCIM, 2005).

Assim, é importante a implantação da EP, mesmo que considerando apenas um pilar do quadrilátero da formação, referente à educação dos profissionais, para a transformação da prática, na busca pela mudança da concepção hegemônica tradicional, uma vez que tem como objeto central a transformação do processo de trabalho, orientando-o para uma constante melhoria da qualidade das ações e serviços de saúde, tendo como horizonte a efetiva concretização dos princípios do SUS (CECCIM; FEUERWERKER, 2004).

Vale ressaltar que a educação permanente em saúde – EPS “se situa num contexto de uma virada no pensamento da educação profissional, na qual o processo de trabalho é revalorizado como centro privilegiado da aprendizagem” (RIBEIRO; MOTTA, 1996, p. 5). Assim, a EPS visa identificar lacunas de conhecimento e as atitudes que farão parte da

estrutura explicativa dos problemas identificados no cotidiano dos serviços. Portanto, a EPS se insere na gestão do processo de trabalho.

Colocar a Educação Permanente em Saúde na ordem do dia para o SUS pôs em nova evidência o trabalho da saúde, um trabalho que requer: trabalhadores que aprendam a aprender; práticas cuidadoras; intensa permeabilidade ao controle social; compromissos de gestão com a integralidade; desenvolvimento de si, dos coletivos, institucional e político da saúde, além da implicação com as práticas concretas de cuidado às pessoas e às coletividades, no ensino e na produção de conhecimento (CECCIM, 2004/2005, p. 980).

A EPS explicita uma nova posição sobre a saúde e o processo de educação de adultos, revela-se ser um instrumental potente na transformação da prática dos profissionais na área de saúde. Diferentemente da noção programática de implementação de práticas previamente selecionadas e com um currículo dirigido ao treinamento de habilidades, a política de educação permanente em saúde congrega, articula e coloca em rede, diferentes atores, além de destinar a todos um lugar de protagonismo na condução dos sistemas locais de saúde (CECCIM, 2005).

A EP pressupõe, então, um projeto pedagógico problematizador e, portanto, pautado na aprendizagem significativa. Para que a aprendizagem tenha significado é necessário que sejam promovidos e produzidos sentidos.

Acredita-se que o educador deve compartilhar os conteúdos, fazendo uma análise com a realidade concreta. Isso deve ser feito com a ajuda do educando, ao superar seu saber anterior - de pura experiência - por um saber mais crítico e menos ingênuo. Ninguém nasce feito, fazemo-nos aos poucos, na prática social de que fazemos parte (FREIRE, 1993).

A EP é aprendizagem no trabalho, em que o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizações. Propõe-se que os processos de formação dos trabalhadores da saúde tomem como referência as necessidades de saúde das pessoas e das populações, da gestão setorial e do controle social em saúde. Esses processos de formação devem ter como objetivo a transformação das práticas profissionais e da própria

organização do trabalho, sendo estruturada a partir da problematização do processo de trabalho (BRASIL, 2004).

A educação problematizadora trabalha a construção de conhecimentos a partir da vivência de experiências significativas, apoiadas nos processos de aprendizagem por descoberta, em que os conteúdos são oferecidos ao aluno sob a forma de problemas e não prontos, sendo seu eixo básico a relação ação-reflexão-ação transformadora (CYRINO; TORALLES-PEREIRA, 2004).

É importante entender que para se produzirem mudanças de prática de gestão e de atenção, o diálogo entre as práticas e concepções vigentes, junto com a problematização - não em abstrato, mas no concreto do trabalho de cada equipe - tornam-se fundamentais (CECCIM, 2005).

Colocar em prática a EP é compreendê-la como uma política descentralizadora ascendente e transdisciplinar, proporcionando o desenvolvimento da autonomia das pessoas, à descentralização da gestão, à participação e à mudança do modelo assistencial, centrado na doença e nos procedimentos fragmentados. É necessária uma ruptura do sistema verticalizado na saúde, em que alguns detêm o saber e o poder, para trabalhar com um conjunto, articulando atenção primária, as especialidades, a atenção hospitalar, e o ensino em que todas as ações de saúde devem ser prestadas ao reconhecer as necessidades das pessoas (SERRATA, 2009).

No entanto, viabilizar esta política é um desafio para os atores sociais do SUS, na construção de relações que busquem romper com as práticas conservadoras e autoritárias. É fundamental a construção de estratégias institucionais que estimulem a disponibilidade para estabelecer estruturas mais democráticas e participativas, a fim de facilitar a conversa, o diálogo (SERRATA, 2009).

Entende-se que a viabilização da EP requer, além do conhecimento da proposta e da metodologia da problematização, habilidade para condução dos momentos de discussão do grupo, para permitir a reflexão crítica e o compartilhar de experiências.

O referencial pedagógico da EP constitui uma ferramenta potente para a transformação de práticas e poderá ser feito em curso, em

ato da gestão setorial. Mas, a EP enquanto política, estabelece a noção de prática pedagógica que coloca o cotidiano do trabalho em saúde como centro dos processos educativos, problematiza a autoanálise e autogestão (CECCIM,2005).

6.3 GESTÃO EM SAÚDE

Compartilhar experiências do mundo do trabalho, repensar os modos de fazer e agir significa a necessidade de caminhar para um novo modelo de gestão.

A organização do processo de trabalho no contexto hospitalar sofre forte influência do modelo taylorista/fordista, da administração clássica e do modelo burocrático. O campo da gestão tem sido ampliado desde 1911, no entanto, a disciplina e o controle continuam sendo o eixo para a condução dos métodos de gestão (CAMPOS, 2007).

Os princípios da administração científica de Taylor, que influenciam os modelos de gestão, se estabelecem com relação ao desenvolvimento de pessoal e seus resultados, acreditava que oferecendo instruções sistemáticas e adequadas aos trabalhadores, ou seja, treinando- os, haveria possibilidade de fazê-los produzir mais e com melhor qualidade. Introduziu-se o controle com o objetivo de que o trabalho seja executado de acordo com uma sequência e um tempo pré-programados, de modo a não haver desperdício operacional. Inseriu-se também, a supervisão funcional, na qual se estabeleceu que todas as fases de um trabalho deveriam ser acompanhadas de modo a verificar se as operações estavam sendo desenvolvidas em conformidades com as instruções programadas. A gerência pensa, enquanto o trabalhador executa (CHIAVENATO, 2011).

Esse modelo de gestão, proposto por Taylor, assenta-se fortemente sobre a necessidade em manter os trabalhadores alienados, sem perspectivas de serem educados, mantendo um abismo entre gestores e trabalhadores. Dos trabalhadores espera-se ordem, habilidade e obediência, dos gestores, iniciativa, audácia, criatividade e domínio da arte de comandar (CAMPOS, 2007).

Henri Fayol fundou a Teoria Clássica da administração - que também, exerce influência na gestão hospitalar. Ele define o ato de administrar como: prever, organizar, comandar, coordenar e controlar. A Teoria Clássica caracteriza-se por seu enfoque prescritivo e normativo (CHIAVENATO, 2011).

Com esta lógica de pensamento - em que o administrar tem como um de seus princípios, o comandar - a democracia seria considerada uma irresponsabilidade, visto que os trabalhadores são considerados incapazes de pensar, decidir e criar (CAMPOS, 2007).

Existem três elementos fundamentais que explicam o controle sobre os trabalhadores. O primeiro é a redução dos espaços de reflexão e decisão autônoma dos trabalhadores durante a execução das tarefas. O segundo elemento trata-se da centralização do poder, um pensar como um instrumento disciplinar. O terceiro elemento configura-se quando a racionalidade gerencial hegemônica adota uma visão “essencialista” sobre a natureza do homem e o ser humano não consegue funcionar autonomamente, quando inserido em processos coletivos de trabalho (CAMPOS; AMARAL, 2010).

Um movimento de reação e oposição à Teoria Clássica da Administração, que foi considerada pelos trabalhadores dos Estados Unidos como um meio de exploração dos empregados em favor dos interesses patronais, surge a Teoria das Relações Humanas, que tem suas origens na necessidade de humanizar e democratizar a administração (CHIAVENATO, 2011).

Com a Teoria das Relações Humanas, o homem é considerado um ser social e se baseia nos seguintes aspectos: os trabalhadores são seres sociais, complexos e dotados de sentimentos, desejos e temores; são motivados por necessidades humanas e alcançam sua satisfação por meio dos grupos sociais; o movimento desses grupos sofre influência pelo estilo de supervisão e liderança e as normas sociais do grupo, funcionam como mecanismos reguladores do comportamento desses atores (CHIAVENATO, 2011).

Karl Marx é uma importante referencia que argumenta contra as concepções que pensam o ser humano em abstrato, este autor considera que os seres humanos, produtores de seus meios de vida, na busca de atender às suas carências, por meio da interação com a natureza e com outros indivíduos, originam assim a sua vida material. Procura dominar as circunstâncias naturais e modificá-las quando necessário, organiza-se socialmente e estabelece relações sociais (QUINTANEIRO; BARBOSA; OLIVEIRA, 2003).

Para Marx, os seres humanos produzem seus meios de vida na busca de atender às suas necessidades. É nessa ação que recriam suas próprias ideias e reproduzem sua espécie. A premissa da análise marxista da sociedade é, portanto, a existência de seres humanos que, por meio da interação com a natureza e com outros indivíduos, dão origem à sua vida material (QUINTANEIRO; BARBOSA; OLIVEIRA, 2003).

É nesta concepção, de que o ser humano é potente para pensar e recriar situações e contextos, que se estabelece uma crítica ao discurso gerencial hegemônico (teorias e métodos que tentam regular o ser humano) (CAMPOS; AMARAL 2010).

Faz-se necessário repensar os modelos de gestão adotados nas instituições de saúde, pois seus trabalhadores não podem ser considerados como recursos humanos, ou seja, sugerindo uma concepção que reduz pessoas a um recurso supostamente gerenciável, conforme a racionalidade dos projetos administrativos (AMARAL; CAMPOS, 2011).

Considerar o trabalhador da saúde como um recurso é enxergá-lo pelas suas funções desenvolvidas na instituição, trata-se de uma concepção funcionalista, com definições rígidas de atribuições, papéis e perfis ideais. Não existem atores, seres humanos, existe um recurso necessário para o sistema funcionar (CECÍLIO, 2007).

Neste sentido, para repensar as formas de gestão, é necessário repensar o trabalhador. Para Cecílio (2007), o trabalhador é considerado como trabalhador moral, ou seja, comprometido moralmente com a instituição, capaz de se responsabilizar pelos seus projetos, desejos e práticas submetendo-as aos seus coletivos.

Considerar os trabalhadores como sujeitos é essencial para a construção de espaços coletivos, capazes de dar voz a estes e estabelecer o diálogo entre eles, vale considerar a reflexão de Merhy (2002) que trás a capacidade do sujeito em protagonizar os processos de mudança, mas também a capacidade de reproduzir situações dadas.

O trabalhador da saúde é diretamente produtor do cuidado e das ações assistenciais que deve buscar a máxima qualidade, ou seja, inclui a competência técnico-científica e a viabilidade econômica e financeira para a sua realização (SCHRAIBER et al,1999).

O trabalho em saúde possui duas vertentes: a ação produtiva e a interação social. A ação produtiva refere-se à porção do trabalho instrumental, conduzida pela racionalidade técnico-científica, ação dirigida a um fim. Como interação social, o trabalho é entendido como ação comunicativa, intersubjetiva, onde os sujeitos envolvidos buscam alcançar algum grau de entendimento e coordenação das ações (SCHRAIBER et al,1999).

Ao considerar o trabalhador capaz de interagir no campo, de se relacionar com o outro, de protagonizar projetos e coordenar suas ações, fez necessário repensar no modelo de gestão, que privilegie as pessoas, os