Esquemas hipofracionados de EBRT

Na secção 6.1 determinou-se uma BED constante para efeitos tardios no reto para uma utilização de menos frações e, consequentemente, maior dose por fração para quatro níveis de dose total: 76,6 Gy, 77,4 Gy e 79,2 Gy (pacientes de baixo risco) e 81,0 Gy (pacientes de risco intermédio e alto risco). Os resultados encontram-se na Tabela 6.1 (TD = 75,6 Gy, 77,4 Gy e 79,2 Gy), Tabela 6.2 (TD = 81,0 Gy), Figura 6.1 (incremento da BED em função do número de frações) e Figura 6.2 (TCP em função do número de frações).

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mas maior dose por fração, o efeito no tumor aumenta de forma considerável, apesar das complicações retais se manterem constantes. Para todos os níveis de dose, a dose efetiva no tumor aumenta na ordem dos 2% diminuindo em 5 o número de frações em relação ao esquema convencional. Este incremento dá-se de forma cada vez mais visível à medida que se reduz o número de frações, sendo da ordem dos 10-11% com menos 20 frações e dos 35-45% com menos 40 frações. Apesar da TCP ser já elevada para o esquema convencional (97% para TD = 75,6 Gy, pacientes de baixo risco, 95% para TD = 81,0 Gy, pacientes de alto risco), nota-se também um aumento no controlo tumoral à medida que se reduzem o número de frações. No caso mais crítico considerado para pacientes de alto risco, a TCP atinge os 100% com uma redução de 25 frações em relação ao regime convencional.

Na secção 7.4.1 determinou-se a EUD equivalente a um tratamento com 110 Gy de LDRBT, seguidos de 25 frações de 1,8 Gy de EBRT, resultando em 108 Gy para a Próstata A, 105 Gy para a Próstata B, 41 Gy para o Reto A e 42 Gy para o Reto B. Para a obtenção dos esquemas de EBRT administrada como monoterapia equivalentes ao esquema descrito, determinaram-se o número de frações necessárias para a administração da dose total em frações de 1,8 Gy, 2 Gy, 2,5 Gy, 3 Gy, 4 Gy e 5 Gy. Para as dose por fração mais elevadas, foi por vezes difícil conseguir obter o número de frações adequado para a EUD pretendida, tendo que se ajustar ligeiramente o valor da dimensão da fração. Os resultados entre as Próstatas A e B relativamente ao número de frações são concordantes dentro de ± 2 frações e dentro de ± 5Gy na gEUD do reto, tendo-se considerado o valor médio para análise.

Assim, é equivalente a um tratamento de 110 Gy de LDRBT em combinação com 25 frações de 1,8 Gy de EBRT, 66 frações de 1,8 Gy de EBRT, 56 de 2,0 Gy, 40 de 2,5 Gy, 31 de 3 Gy, 20 de 4 Gy ou 13 de 5 Gy. Em relação à utilização de 66 frações de 1,8 Gy, a gEUD no reto reduz em 6% com o recurso a frações de 2,5 Gy e em 9% com frações de 4 Gy, o que representa uma diminuição na dose equivalente recebida pelo reto e, consequentemente, na sua NTCP (Tabela A).

Na secção 7.4.2 apresentam-se os resultados para esquemas equivalentes a EUDs na próstata de 67 Gy, 72 Gy, 80 Gy, 90 Gy, 100 Gy e 110 Gy, considerando frações de 1,8 Gy, 2,0 Gy, 2,5 Gy, 3,0 Gy, 4 Gy e 5 Gy. Para a EBRT administrada como monoterapia, obtiveram-se o número de frações necessárias para a obtenção das EUDs pretendidas (segunda coluna da Tabela 7.18 à Tabela 7.29), assim como as respetivas gEUD no reto (terceira coluna da Tabela 7.18 à Tabela 7.29). A tendência da gEUD no reto é uma vez mais a redução à medida que se aumenta a dose por fração, à exceção das EUDs de 67 a 80 Gy, onde se nota um ligeiro aumento na gEUD quando se aumenta a dose por fração de 4 para 5 Gy.

A utilização de esquemas hipofracionados no tratamento do carcinoma da próstata, para além do ganho terapêutico, permitindo administrar mais dose efetiva ao tumor com o mesmo nível de complicações tardias ou diminuir o nível de complicações

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mantendo o mesmo controlo tumoral, pode ainda traduzir-se numa maior conveniência para o paciente, poupança de recursos médicos e redução de custos para a instituição.

Estudos clínicos de tratamentos hipofracionados do carcinoma da próstata têm mostrado que esta modalidade é segura e efetiva. Estudos não aleatorizados de EBRT moderadamente hipofracionada (2,5 - 4 Gy) administrada nas modalidades de 3D-CRT ou IMRT têm revelado um controlo bioquímico da doença comparável com o conseguido com esquemas convencionais (239-249) e com boa tolerância em termos de complicações tardias para o reto e bexiga (239-252). Também praticáveis e bem tolerados têm sido tratamentos com EBRT convencionalmente fracionada combinada com boost hipofracionado de IMRT de 2 frações de 5 a 8 Gy (253) ou com boost concomitante em 28 frações de 2,5 Gy e 25 frações de 2,7 Gy (254, 255).

Resultados de EBRT em combinação com boost de HDRBT (2 frações de 5 a 15 Gy, 3 frações de 3 a 6,5 Gy, ou 41 frações de 3 a 6 Gy) (256-264) e tratamentos com hipofracionamento extremo de HDRBT (3 frações de 10,5 Gy, 4 frações de 8,5 a 9,5 Gy, 6 frações de 6,75 a 7 Gy, 8 frações de 3 Gy, ou 9 frações de 6 Gy) (265-271) ou de radiocirurgia esterotácica (5 frações de 6,7 a 7,25 Gy) (272-277), têm atingido elevadas taxas de controlo bioquímico associado a uma baixa morbilidade.

Diversos ensaios clínicos aleatorizados têm também demonstrado que os esquemas hipofracionados são equivalentes e, em alguns casos, até superiores na sobrevida livre de falência bioquímica sem diferença significativa ao nível das taxas de toxicidade tardia (133, 136, 278-282).

As vantagens de esquemas hipofracionados extendem-se a outros tipos de tumor, cuja sensibilidade ao fracionamento seja superior ou equivalente à dos tecidos circundantes. A título de exemplo, a razão α/β do carcinoma da mama para o controlo tumoral é de 4,6 Gy (283), semelhante à dos tecidos envolventes de resposta tardia (284), pelo que se espera que frações de dose maiores sejam mais eficientes na destruição das células tumorais. Também aqui, diversos estudos aleatorizados comparando esquemas de EBRT convencional e hipofracionada têm demostrado equivalencia em termos da eficácia dos tratamentos, incidência de complicações tardias ou efeitos cosméticos durante um follow-up de 5 a 10 anos (285).