Julie, uma euro-americana de 33 anos, mãe de dois filhos, mora com Larry, seu marido, há oito anos. De três anos para cá, ela tem estado cronicamente ansiosa e sentido pânico. Segundo ela própria, seus ataques de pânico são insuportáveis e aumentam em frequência. Aprimeira vez que ela sentiu pânico foi há pouco mais de três anos, quando se apressava para estar com sua avó nos últimos momentos antes de sua morte. Ju- lie estava dirigindo sozinha em uma rodovia. Sentia como se tudo estivesse se mexendo em câmera lenta, como se os carros estivessem parados e as coisas ao seu redor parecessem irreais. Sentia falta de ar e dis- tanciamento, mas era tão importante chegar ao destino que ela não ficou pensando como sentia até depois. Quando terminou o dia, ela refletiu sobre como teve sorte de não ter se acidentado. Algumas semanas mais tarde, o mesmo tipo de sensação aconteceu de novo quando ela dirigia na rodovia. Dessa vez, aconteceu sem a pressão de chegar à casa de sua avó moribunda. Isso a assustou, pois ela não conseguia explicar o que sentia. Julie estacionou à beira da estrada e telefonou para o marido, que veio encontrá-la. Ela o seguiu até a casa, sentindo-se ansiosa durante todo o trajeto.
Agora, Julie sente essas coisas em muitas si- tuações. Ela descreve o que sente em seus ataques de pânico como sentimentos de irrealidade, dissociação, falta de ar, coração disparado e um medo generalizado do desconhecido. O que mais a assusta é a irrealidade. Consequentemente, Julie é sensível a qualquer coisa que produza tipos de sensações “irreais”, como a se- miconsciência que acontece um pouco antes de se pe- gar no sono, o período em que a luz do dia muda para a noite, luzes ofuscantes, concentrar-se na mesma coi- sa por muito tempo, álcool ou drogas e estar ansiosa em geral. Ainda que tenha uma receita de Klonopin (clonazepam, um benzodiazepínico de alta potência), ela raramente a usa – se é que a usa – em função de seu medo geral de estar sob influência de uma droga ou de sentir um estado alterado de consciência. Ela quer estar o mais alerta possível em todos os momen- tos, mas sempre leva consigo o Klonopin para o caso de não ter outra forma de administrar o pânico. Não sai de casa sem o Klonopin. Julie é muito sensível em relação a seu corpo em termos gerais e fica com medo de qualquer sensação diferente das de sempre. Até o café, de que ela gostava, agora incomoda por causa de seus efeitos de agitação e excitação. Ela nunca foi muito de fazer exercícios, mas pensar em se exercitar agora é assustador. Julie relata que está constante- mente esperando seu próximo ataque de pânico. Ela evita grandes rodovias, andando apenas em ruas que conhece. Limita-se a um raio de 15 km de casa. Evita
multidões e grupos grandes, em parte, em função de sentir que são demasiados os estímulos e, em parte, porque tem medo de entrar em pânico na frente dos outros. Em geral, prefere estar com o marido ou a mãe. Contudo, consegue fazer a maioria das coisas desde que esteja em sua zona “de segurança”.
Julie descreve como mudou, como está frágil e assustada agora. O único incidente semelhante a seus atuais ataques de pânico aconteceu quando ela tinha 20 e poucos anos e teve uma reação negativa à maconha. Julie ficou com muito medo da sensação de perda de controle e de nunca voltar à realidade. Desde então, não usou mais drogas. Fora isso, não há histórico de proble- mas de saúde graves nem tratamento psicológico ante- rior. Julie sentiu um pouco de ansiedade de separação e foi tímida desde a infância até a adolescência, mas sua ansiedade social melhorou depois dos 20 anos, a ponto de que até o início dos ataques de pânico, ela se sentia muito confortável com as pessoas de modo geral. Desde que começaram os ataques, Julie passou a se preocupar se os outros iriam notar que ela parece ansiosa. Entre- tanto, sua ansiedade social se limita a ataques de pânico e não reflete uma fobia social mais ampla.
Em geral, Julie tem bom apetite, mas seu sono é inquieto. Pelo menos uma vez por semana ela acorda de forma abrupta no meio da noite, sentindo falta de ar, assustada e tem grande dificuldade de dormir quando seu marido viaja. Além dos ataques de pânico, ela se preocupa com o marido e os filhos, embora estas sejam preocupações secundárias em relação a entrar em pâni- co e não sejam excessivas. Ela tem um pouco de dificul- dade de se concentrar, mas em geral consegue funcionar em casa e no trabalho, por causa da familiaridade do ambiente e da segurança que sente na presença do ma- rido. Julie trabalha meio expediente como gerente de uma empresa pertencente a ela e ao marido. Às vezes, deprime-se em função de seu pânico e as limitações so- bre até onde pode viajar. Ocasionalmente, sente-se de- sesperançosa em relação ao futuro, com dúvidas sobre se algum dia conseguirá escapar da ansiedade. Embora a sensação de desesperança e o desgaste nunca durem mais do que alguns dias, Julie tem tido, em geral, um humor deprimido de nível baixo desde que sua vida passou a ser restrita pelos ataques de pânico.
A mãe de Julie e seu tio tinham ambos ataques de pânico quando eram jovens. Julie agora está preocupada porque seu filho mais velho está apresentando sinais de estar extremamente ansioso, hesitante em relação a ten- tar coisas novas ou passar um tempo fora de casa.
AVALIAÇÃO
A análise comportamental funcional depende de vários modos de avaliação, os quais descrevemos a seguir.
Entrevistas
Uma entrevista em profundidade é o primeiro passo para estabelecer características de diagnóstico e o perfil de respostas sintomáticas e comportamentais. Existem várias entrevistas semiestruturadas e comple- tamente estruturadas. A Entrevista Estruturada para os Transtornos de Ansiedade para DSM-IV (Anxiety
Disorders Interview Schedule-ADIS-IV; Di Nar-
do, Brown e Barlow, 1994) e para DSM-5 (ADIS-5; Brown e Barlow, no prelo) avalia principalmente os transtornos de ansiedade, de humor e somatoformes. Os transtornos psicóticos e de uso de drogas também são identificados por esse instrumento. A ADIS facilita a coleta das informações necessárias a um diagnóstico diferencial entre os transtornos de ansiedade e oferece uma forma de distinguir entre as formas clínicas e sub- clínicas de um transtorno. Dados sobre frequência, in- tensidade e duração de ataques de pânico, assim como detalhes sobre comportamento evitativo, estão embuti- dos dentro da ADIS; essa informação é necessária para adequar o tratamento à forma apresentada por cada indivíduo. O valor das entrevistas estruturadas está em sua contribuição para um diagnóstico diferencial e a confiabilidade interavaliadores. A concordância interavaliadores vai de satisfatória a excelente para os vários transtornos de ansiedade com o uso da ADIS-IV (Brown, Di Nardo, Lehman e Campbell, 2001) e aná- lises semelhantes estão em andamento para a ADIS-5. Da mesma forma, a Tabela de Esquizofrenia e Transtornos Afetivos – Versão para a Vida (Schizophre-
nia and Affective Disorders Schedule – Lifetime Ver- sion; modificada para o estudo da ansiedade) produz
diagnósticos confiáveis para a maioria dos transtornos de ansiedade (as exceções são o transtorno de ansiedade generalizada e a fobia simples) (Manuzza, Fyer, Liebo- witz e Klein, 1990), assim como a Entrevista Clínica Estruturada para o DSM (Structured Clinical Interview
for DSM, SCID), que cobre todos os transtornos men-
tais (First, Spitzer, Gibbon e Williams, 1994) e será atualizada para os critérios diagnósticos do DSM-5.
O diagnóstico diferencial pode ser difícil por- que, como descrito anteriormente, o pânico é um fe- nômeno ubíquo (Barlow, 1988) que ocorre em uma ampla variedade de transtornos emocionais. Não é in- comum que as pessoas com fobias específicas, fobia social, transtornos de ansiedade generalizada, trans- torno obsessivo-compulsivo e transtorno de estresse pós-traumático informem ter ataques de pânico. Para Julie, havia uma pergunta de diagnóstico diferencial com relação à fobia social e transtorno de pânico e agorafobia. Na Figura 1.1, são mostradas as perguntas do ADIS-IV que tratam dessa diferenciação (as res- postas de Julie estão em itálico).
Como se demonstra na Figura 1.1, Julie tem ata- ques de pânico em situações sociais e está preocupada com a possibilidade de ser avaliada negativamente por outras pessoas se sua ansiedade for visível. No entanto, apesar do histórico de timidez, seu descon- forto social atual está baseado principalmente na pos- sibilidade de entrar em pânico. Por isso, e porque ela cumpre os outros critérios de transtorno de pânico e agorafobia (ou seja, ataques de pânico não social/sem desencadeantes e apreensão generalizada em relação a futuros ataques), o desconforto social é melhor enqua- drado no domínio de transtorno de pânico e agorafo- bia. Se Julie informasse que só tem ataques de pânico em situações sociais ou que só se preocupa com eles nessas situações, seria mais provável que o diagnóstico fosse de fobia social. Um relato de ataques de pânico sem fatores desencadeantes, bem como permanente preocupação com coisas que possa fazer ou dizer em situações sociais independentemente da ocorrência de pânico, estariam de acordo com um diagnóstico duplo de transtorno de pânico e agorafobia e fobia social. Em geral, pessoas com transtorno de pânico e agorafobia podem continuar a se sentir ansiosas, mesmo quando cumprem um papel passivo em um cenário social, ao passo que um paciente com fobia social tem mais pro- babilidades de se sentir relaxado quando não está no centro de atenção e não acha que vai ser avaliado ou julgado (Dattilio e Salas-Auvert, 2000).
Os mesmos tipos de questionamentos de diag- nóstico são úteis para distinguir transtorno de pânico e agorafobia da claustrofobia. Outros diagnósticos que permitam diferenciação podem surgir em relação a transtornos somatoformes, problemas de saúde reais e transtornos da personalidade evitativa ou dependente.
Após a conclusão de uma avaliação diagnósti- ca, pode ser útil fazer uma avaliação dimensional es- pecificamente concebida para o transtorno de pânico, como a Escala de Gravidade do Transtorno de Pânico (Panic Disorder Severity Scale, PDSS; Shear et al., 1997). Essa escala preenchida pelo clínico classifica sete áreas de resposta usando uma escala de classifi- cação de gravidade de 0 a 4 pontos: frequência de ata- ques de pânico, desconforto, ansiedade antecipatória, medos agorafóbicos e relacionados a interocepção, comportamento evitativo e difuldades profissionais e sociais. Um ponto de corte de 8 na PDSS identifica pacientes com transtorno de pânico com alta sensibi- lidade e especificidade aceitável (Shear et al., 2001).
Avaliação médica
A avaliação médica geralmente é recomendável, pois vários problemas de saúde devem ser descartados antes de se atribuir um diagnóstico de transtorno de pânico, incluindo problemas de tireoide, intoxicação
por cafeína ou anfetaminas, suspensão de drogas ou feocromocitoma (um tumor raro das glândulas supra- -renais). Além disso, certos problemas de saúde po- dem exacerbar o transtorno de pânico, embora ele provavelmente se mantenha mesmo quando os sinto- mas estejam sob controle médico. Prolapso da válvu- la mitral, asma, alergias e hipoglicemia estão nessa categoria. Segundo o modelo descrito anteriormente, esses problemas de saúde exacerbam o transtorno de pânico a ponto de provocar as sensações físicas temi- das. Por exemplo, o prolapso da válvula mitral produz a sensação de flutter, a asma gera falta de ar e a hi- poglicemia causa tontura e fraqueza, todos os quais coincidem com o sintoma de pânico e podem, portan- to, tornar-se sinais condicionados para ele.
Automonitoramento
O automonitoramento é parte muito importante da ava- liação e do tratamento do transtorno de pânico. A lem- brança de episódios anteriores de pânico e ansiedade, especialmente quando acontece em condições de an- siedade, podem aumentar as estimativas sobre a fre- quência e a intensidade do pânico (Margraf et al., 1987; Rapee, Craske e Barlow, 1990). Esse aumento também pode contribuir para apreensão sobre futuros ataques de pânico. Em contraste, o automonitoramento cons- tante costuma gerar estimativas mais precisas e menos infladas (para uma análise mais ampla do automonito- ramento para pânico e ansiedade, ver Craske e Tsao, 1999). Também se acredita que o automonitoramento constante contribua para uma autoconsciência objetiva.