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Estudo de coorte descritivo: Análise da taxa de incidência de complicações na

PARTE III – ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO

5.2 Fase 1 – Práticas de enfermagem no processo de punção venosa periférica e

5.2.2 Estudo de coorte descritivo: Análise da taxa de incidência de complicações na

Os cuidados de enfermagem no PPVP são essenciais para viabilizar a administração da terapêutica endovenosa e o tratamento do doente, no entanto, a inserção e a permanência de um CVP na veia do doente podem gerar ocorrências desfavoráveis. Como as manifestações de algumas delas podem desenvolver-se em horas ou dias, e a identificação e a análise das mesmas podem constituir indicadores de interesse para a compreensão e a melhoria das práticas de enfermagem no PPVP, bem como na administração da terapêutica endovenosa, a realização de um estudo de coorte descritivo mostra-se apropriado. Este tipo de estudo permite observar, acompanhar e recolher informações sobre doentes que tiveram suas veias puncionadas com recurso ao CVP durante um período de tempo, sobre os resultados no que respeita à taxa de incidência de complicações e os fatores de risco para o desenvolvimento de complicações (Dekkers et al., 2012; Vandenbroucke et al., 2014). Implementou-se, assim, um estudo de coorte no

E le g ív e is n = 22 Enfermeiros P a rt ic ip a n te s Exclusão: n = 02 Enfermeiros de licença médica prolongada n = 01 Enfermeiro-chefe População

Enfermeiros do Serviço de Medicina n = 30 Enfermeiros

Perdas no 3º mês:

n = 05 Enfermeiros transferidos para outros serviços

período compreendido entre 10 julho e 2 de outubro de 2015, perfazendo oitenta e dois dias consecutivos de acompanhamento dos doentes que foram internados na unidade de medicina em investigação.

A entrada dos doentes na coorte iniciou-se no momento da exposição ao CVP para a administração da terapêutica endovenosa (aquando do internamento na unidade). O término do tratamento endovenoso, a transferência do doente para outra unidade, o óbito ou a inserção de outro tipo de cateter venoso foram os motivos que justificaram finalizar o acompanhamento do doente na coorte. Cabe mencionar que se permitiu a entrada de novos doentes ao longo da coorte e não houve perdas de seguimento. No caso da inserção de um ou mais CVP no doente consideraram- se para efeito de análise todos os CVPs.

Foram previstas as seguintes variáveis de resultado: obstrução, remoção acidental do CVP, infiltração, flebite e infeção, admitindo-se outros resultados, fator que justificou a inclusão da variável denominada “Outros Motivos” no instrumento de recolha de dados.

As variáveis independentes deste estudo foram: a) local anatómico da inserção/estrutura corporal: dorso da mão, flexura, antebraço, braço e membro inferior, b) CVP: calibre, tempo de permanência e número de tentativas de punções venosas, c) fixação do CVP: tipo de penso, d) variáveis sociodemográficas: sexo e idade, e) variáveis do internamento: motivo do internamento, tempo de internamento, motivo da alta/transferência, f) variáveis clínicas: doenças de base, grau de dependência do doente para as atividades de autocuidado e estado de consciência, e g) variáveis dos medicamentos: nome do medicamento e período de utilização.

Para recolha das variáveis consultou-se o processo clínico dos doentes com registo dos dados em impresso previamente elaborado, denominado “caracterização do doente e da terapêutica endovenosa”. Este foi composto pelas variáveis sociodemográficas, do internamento, clínicas e relativas aos medicamentos (Apêndice E).

Tendo em vista a ausência de registo de alguns dados referentes à inserção do CVP no processo clínico dos doentes (formato eletrónico), o qual foi um fator que dificultou a recolha dos dados, elaborou-se um segundo instrumento que permitiu aceder aos dados, denominado “registo da inserção e remoção do cateter venoso periférico” (Apêndice F). Ele foi criado com opções de preenchimento para facilitar e agilizar o registo de dados, que contou com a colaboração dos enfermeiros da unidade. Antes do início da recolha dos dados, os enfermeiros foram orientados individualmente sobre a avaliação das variáveis de resultado e o registo dos dados. Foram incluídas as seguintes variáveis no instrumento de

“registo da inserção e remoção do cateter venoso periférico”: data e horário da inserção do CVP, local anatómico da inserção do CVP, calibre do CVP, número de tentativas de punções venosas, penso utilizado para fixar o CVP, data e horário da remoção do CVP, e motivos para remoção do CVP (fim do tratamento, obstrução, remoção acidental, infiltração, flebite, infeção e outros motivos não contemplados nas opções descritas no instrumento).

Os instrumentos (Caracterização do doente e da terapêutica endovenosa, e Registo da inserção e remoção do cateter venoso periférico) foram submetidos à apreciação quanto à aparência e conteúdo por seis enfermeiros (dois doutores e dois doutorandos em enfermagem com experiência na temática, e dois enfermeiros de uma unidade de medicina).

No instrumento destinado ao registo da inserção e remoção do CVP, dois enfermeiros sugeriram a adequação dos termos utilizados ao contexto português, como a substituição da fossa antecubital por flexura, e curativo por penso. Os mesmos sugeriram no instrumento de caraterização do doente a inclusão do grau de dependência para as atividades de autocuidado (independente, reduzida dependência, moderada dependência, totalmente dependente) e o estado de consciência (consciente e agitação/confusão). A inclusão dessas variáveis justificou-se pela possibilidade de as mesmas serem possíveis fatores de risco para complicações, como o estado de consciência na ocorrência da remoção acidental do CVP.

Uma enfermeira sugeriu não incluir os graus de flebite e infiltração no instrumento, mantendo-se apenas os sinais e/ou sintomas, os quais deveriam ser assinalados. Essa sugestão decorreu do facto de tal circunstância não influenciar os enfermeiros no registo do grau de flebite ou infiltração encontrado. Assim, a partir dos sinais e sintomas assinalados, a investigadora converteu os mesmos para as escalas de flebite e infiltração. Todas as sugestões foram incluídas e não houve sugestão de exclusão de variáveis.

Para as variáveis de resultado flebite e infiltração utilizaram-se os conceitos da Infusion Nurses Society (2016) e das escalas Phlebitis Scale e Infiltration Scale com o intuito de padronizar os critérios de avaliação e registo das manifestações clínicas. Como as escalas propostas não estavam disponíveis em português, elas foram traduzidas e adaptadas para o português europeu (Escala Portuguesa de Flebite e Escala Portuguesa de Infiltração), após a autorização da Infusion Nurses Society (Anexo 1), e submetidas a estudos psicométricos (Braga, et al., 2016b, 2016c).

A variável de resultado denominada obstrução foi reconhecida pela incapacidade de administrar fluidos ou aspirar sangue pelo CVP (Camp-Sorrell, 2007).

A remoção acidental do CVP foi, também, uma variável de resultado prevista, sendo reconhecida pelo deslocamento, ou seja, uma remoção não planejada do CVP (Wallis et al., 2014).

A infeção relacionada com a presença do CVP foi outra variável de resultado e identificada pela presença de: a) um ou mais sinais sintomas inflamatórios (febre > 38°C, dor, eritema ou calor no local do CVP) e cultura sem quantitativa com mais de quinze colónias na cultura do cateter, ou b) drenagem purulenta no local da inserção do CVP (Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2016).

Os enfermeiros contribuíram significativamente no registo dos dados, no entanto, tendo em conta a dinâmica da unidade, com evidente sobrecarga de trabalho, verificou-se um risco de viés de informação, devido à ausência de algum dado no preenchimento do instrumento de recolha de dados (Werneck & Almeida, 2009). Optou-se, por isso, pela observação da investigadora do local do CVP nos doentes e pela consulta direta aos enfermeiros sobre a substituição dos CVPs antes do término de cada turno de trabalho (manhã, tarde e noite). Quando pertinente, compararam-se os registos efetuados pelos enfermeiros com as manifestações clínicas apresentadas pelo doente.

Os participantes da coorte, assim como os critérios de inclusão e exclusão dos participantes serão descritos no próximo item e o tratamento dos dados será apresentado no item 5.4.

5.2.2.1 Participantes do estudo de coorte: Doentes com CVP

A amostra do estudo de coorte foi do tipo não probabilística, por conveniência. Os participantes foram os doentes cuidados pelos enfermeiros no que respeita à inserção, manutenção e vigilância de um ou mais CVP para administração da terapêutica endovenosa, internados na unidade de medicina em estudo.

Adotaram-se os seguintes critérios de inclusão: a) idade ≥ a 18 anos, b) a indicação de tratamento endovenoso por meio de CVP, e c) o aceite voluntário para participar do estudo, confirmado pela assinatura no consentimento informado (Apêndice B), sendo aceites ao todo, 110 doentes (Figura 11).

Para a inclusão no estudo, todos os critérios deveriam ser atendidos, ou seja, o não cumprimento de qualquer deles significava automaticamente a exclusão do doente no estudo de coorte.

Figura 11. Fluxograma de inclusão e exclusão dos doentes no estudo de coorte.

Após apresentação dos métodos e técnicas de recolha de informação dos estudos da Fase 1 (Estudo de Caso e Estudo de Coorte), segue-se a apresentação dos métodos e técnicas de recolha de informação da Fase 2.

5.3 Fase 2 – O conhecimento dos enfermeiros sobre PICC, intervenção educativa para a prestação de cuidados aos doentes portadores de PICC, avaliação das complicações nos doentes portadores de PICC e CVP, mudanças nas práticas de enfermagem

A Fase 2 corresponde à etapa de viabilidade/pilotagem segundo o Medical Research Council (Craig et al., 2013) e foi planeada com uma sequência de estudos tendo em vista os resultados obtidos na Fase 1 (Estudo de Caso e Estudo de Coorte).

De acordo com a Figura 12, os seguintes estudos correspondem à Fase 2: Estudo Transversal, seguido de Intervenção Educativa para capacitar a equipa de enfermagem para prestar cuidados aos doentes na inserção, manutenção e vigilância do PICC; estudo-piloto por meio de Estudo de Coorte; e Estudo Qualitativo por meio da técnica de grupo focal.

E le g ív e is n = 110 doentes A m o s tr a f in a l População

Doentes internados que necessitavam de um ou mais CVPs para administrar

terapêutica endovenosa

n = 121 doentes

Exclusão:

n = 04 doente portadores de CVC n = 03 doentes por recusa n = 04 doentes não possível contacto com familiar e/ou responsável

Figura 12. Representação esquemática dos métodos e técnicas de recolha da informação da fase 2.

Fonte: Elaborado pela investigadora.

5.3.1 Estudo transversal: Conhecimento dos enfermeiros sobre a prestação de