Estudo de utilização e gastos da terapia anti-TNF e MMCD no estado de Minas Gerais

Uma coorte histórica foi construída com dados do DATASUS de Minas Gerais. Foram utilizadas duas bases de dados: 1) o sistema APAC do SIA a partir de janeiro de 2008 até setembro de 2013, que registra as dispensações do CEAF do SUS; 2) o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) no período de janeiro de 2006 até julho de 2011. Os registros de um mesmo paciente nessas bases foram relacionados por meio da técnica de relacionamento determinístico/probabilístico, que permite encontrar registros diferentes de um mesmo paciente em bases de dados distintas ou em uma mesma base. O relacionamento determinístico utiliza uma chave unívoca para encontrar registros equivalentes, enquanto que o relacionamento probabilístico aplica uma combinação de campos e classifica pares de registros de acordo com a probabilidade de os mesmos serem

verdadeiros ou falsos (CHERCHIGLIA et al., 2007; QUEIROZ et al., 2009). O relacionamento interno da APAC permitiu a construção do histórico de dispensações dos pacientes nessa base de dados.

Foram incluídos pacientes com 18 anos ou mais e com diagnóstico de EA identificados na base de dados APAC/SIA de acordo com o código da Classificação Internacional de Doenças 10ª Revisão (CID-10) M45. A primeira data de dispensação de MMCD ou de agentes anti-TNF foi definida como a data de entrada da coorte e foram considerados dois grupos de acordo com a terapia dispensada no início do estudo: anti-TNF (+/-MMCD) e MMCD (monoterapia ou associação de dois ou mais MMCD). Os pacientes que iniciaram anti-TNF combinado com MMCD no início da coorte foram considerados no grupo anti- TNF (+/-MMCD). A análise foi baseada em novos usuários, ou seja, apenas os pacientes que começaram a terapia medicamentosa a partir de 1º de março de 2010 (data em que os medicamentos passaram a ser disponibilizados) a 30 de junho de 2013 foram considerados para o estudo. Pacientes que usaram MMCD um ano antes da entrada na coorte foram excluídos do grupo MMCD. Enquanto que pacientes que utilizaram terapia anti-TNF um ano antes do início da coorte foram excluídos do grupo de anti-TNF (+/- MMCD). Durante o período do estudo, os agentes anti-TNF infliximabe, etanercepte e adalimumabe, e os MMCD metotrexato e sulfassalazina estavam disponíveis no SUS. Os pacientes foram descritos de acordo com a idade de ingresso na coorte, sexo e renda per capita. A renda mensal per capita foi obtida a partir do relacionamento entre o código postal disponível no banco de dados APAC/SIA com os setores censitários utilizados no Censo de 2010. Os pacientes do estudo foram classificados em oito categorias de renda de acordo com o critério da Secretaria de Assuntos Estratégios do Governo Federal.

I. Uso de medicamentos

A utilização de medicamentos foi descrita para o primeiro ano e para os dois primeiros anos de acompanhamento. Todos os pacientes foram acompanhados até a primeira das seguintes datas: data de óbito, data do fim de um ano de acompanhamento (ou de dois anos) ou data do final do estudo (30 de setembro de 2013). Para o grupo anti-TNF (+/- MMCD), definiu-se descontinuação da terapia como a ausência de uma dispensação de medicamento igual a terapia inicial no prazo de 30 dias após o esgotamento dos dias da dispensação anterior. Para o grupo MMCD, a interrupção por um prazo maior que 30 dias

da terapia com MMCD foram considerados descontinuação da terapia. A persistência no tratamento foi definida como a duração do tempo entre o início até a descontinuação da terapia.

Calculou-se a proporção de pacientes persistentes no primeiro ano dividindo-se o número de pacientes com persistência na terapia por um ano pelo total de pacientes que tiveram um ano ou mais de acompanhamento. Similarmente, calculou-se a proporção de pacientes persistentes nos dois primeiros anos pela divisão do número de pacientes com persistência na terapia por dois anos pelo número de pacientes que tiveram dois anos ou mais de acompanhamento. As taxas de posse de medicamentos de um e dois anos foram obtidas pela razão entre o número total de dias de fornecimento de medicamento em um e dois anos por 365 e 730 dias, respectivamente. Assim, o numerador corresponde ao número total de dias de fornecimento de medicamento, independente se houve ou não intervalos entre as dispensações. Para o grupo MMCD, também se descreveu a proporção de pacientes que iniciaram a terapia anti-TNF durante o acompanhamento, se durante o uso de MMCD ou após a descontinuação de MMCD.

II. Gastos com medicamentos

A análise de gastos foi realizada sob a perspectiva do SUS. Todos os pacientes foram acompanhados até a primeira das duas datas: data de óbito ou data do final do estudo (30 de setembro de 2013). Apenas os custos diretos com medicamentos foram incluídos, de acordo com as dispensações registradas na base APAC/SIA. Foram calculados o custo anual e mensal por ano calendário durante o período de estudo, bem como o custo total e o custo mediano mensal per capita. O custo foi estratificado por medicamentos, sexo e faixa etária.

Os preços dos agentes anti-TNF, que são adquiridos pelo Ministério da Saúde, foram pesquisados no Sistema Integrado de Administração de Serviços Gerais (SIASG) do Banco de Preços em Saúde, que registra as compras públicas federais. Os preços dos MMCD, que são adquiridos pela Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, foram pesquisados no Portal de Compras do Estado de Minas Gerais. Os preços foram ajustados para fevereiro de 2015 de acordo com o Índice Nacional de Preços ao Consumidor (IPCA).

III. Análise estatística

Foram calculadas as distribuições de frequência para as variáveis categóricas e médias e desvios padrão (DP) ou medianas e IIQ para as variáveis contínuas. Foram calculadas a diferença da média e da proporção entre os grupos em relação à utilização de medicamentos e os respectivos IC 95%. Além disso, a curva de sobrevida de Kaplan- Meier para a persistência do tratamento foi elaborada e foi realizado o teste de log-rank para comparar persistência na terapia entre os grupos do estudo. No estudo de gastos, as variáveis contínuas não apresentaram distribuição normal de acordo com o teste de Shapiro-Wilk e foram comparadas com testes não-paramétricos Mann-Whitney e Kruskal-Wallis. Adotou-se um nível de significância de 5% e as análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC).