Etapas

O processamento de artigos médicos é realizado em oito etapas: limpeza, pre-paração, desinfecção, esterilização, enxágue, secagem, transporte e armazena-mento. Contudo, não são todos os itens que requisitam esterilização ou desinfecção de alto-nível, comentado na seção 4.3.1 deste trabalho.

Existem diversos meios e variadas tecnologias para concluir cada uma destas etapas, nas quais possuem pontos positivos e negativos, exceções e fatores a serem considerados para maximizar sua eficácia (RUTALA; WEBER, 2004). Estes serão tra-tados nos tópicos a seguir.

4.3.6.1 Limpeza

A limpeza dos artigos é a primeira etapa após sua chegada na CME. É essen-cial para itens críticos, semicríticos e não críticos, visto que atua retirando a camada de sujeira que inativa os desinfetantes e esterilizantes e protegem os microrganismos associados a sujeira. Para completar esta etapa, é feito uso de detergentes, alta tem-peratura e/ou fricção.

Os itens devem ser desmontados para que a limpeza seja efetuada e objetos contaminados devem ser minimamente manuseados.

A água utilizada durante o processo deve, preferencialmente, ser desminerali-zada ou destilada, dado que os minerais presentes em água não filtrada podem formar uma camada chamada de caliche e, portanto, reduzir a efetividade do processo e pos-suindo a possibilidade de danificar os equipamentos. O pH também deve ser neutro

16 para evitar corrosão. Como o custo de manter um sistema de tratamento de água é alto, água tratada pode ser utilizada apenas no último enxague para garantir que não existam minérios residuais no material.

Um produto para limpeza, sozinho, não remove todos os tipos de sujeira que podem estar presentes no material. Cada produto age de uma forma diferente, po-dendo ser emulsificantes, saponificantes, surfactantes, dispersantes, peptizantes, ou agirem por suspensão ou amaciamento de água.

Emulsificantes e surfactantes reduzem a tensão superficial da água, enquanto saponificantes as tornam solúveis na mesma. Dispersantes, ou defloculantes, que-bram agregados de sujeira em partículas menores, enquanto peptizantes queque-bram proteínas. A suspensão possibilita manter partículas insolúveis suspensas em água, e o amaciamento de água remove ións de cálcio e magnésio enquanto mantêm sua insolubilidade. No último caso, podem ser adicionados também agentes inorgânicos, para o sequestro dos íons, ou orgânicos, para um processo de quelação.

Detergentes são compostos de três agentes: um que diminui a tensão superfi-cial, um ingrediente ativo e um agente quelante ou sequestrante. Antes de utilizá-lo, é necessário saber contra qual tipo de sujeira é efetivo e seguir as recomendações de seu fabricante.

Também é feito o uso de lubrificantes para proteger os instrumentos, mas o mesmo não deve ser oleoso, viscoso ou tóxico, mas sim solúvel em água (ACOSTA-GNASS; STEMPLIUK, 2009).

3.1.6.1.1 Passos do processo de limpeza

O processo de limpeza, em si, é composto de oito passos. São eles: recepção, classificação, pré-lavagem ou descontaminação, lavagem manual ou mecânica (se possível), enxágue com água, enxágue com álcool, secagem e lubrificação.

A recepção é realizada na área suja e os itens são registrados. Na classifica-ção, é feita a separação dos itens pelas seguintes categorias: metal, polietileno, bor-racha, plástico ou vidro.

Na pré-lavagem, o material é submerso numa bandeja ou container contendo um detergente enzimático, no qual possui enzimas capazes de eliminar microrganis-mos, conforme recomendações do fabricante e então lavado em água corrente com

17 temperatura abaixo dos 45 ºC. Em seguida, o artigo deve ser embebido por pelo me-nos um minuto. Esse tempo pode aumentar caso haja matéria orgânica aderida e não deve ser superior a cinco minutos caso o material seja aço não-inoxidável, aço carbô-nico ou cromado.

A etapa de lavagem manual consiste em despejar solução de detergente enzi-mático diluído para então limpar com o auxílio de um pano macio ou escova de cerdas não-metálica e água numa temperatura entre 40 ºC e 50 ºC. A limpeza com a escova deve sempre ser feita embaixo d’água, para impedir a criação de aerossóis que con-tém microrganismos. Nesta etapa, também é possível utilizar lavadoras ultrassônicas ou lavadoras desinfetadoras para limpar partes inacessíveis mecanicamente.

Após toda a sujeira ter sido retirada, o item deve ser enxaguado com água cor-rente para retirar o detergente enzimático e, finalmente, com água desmineralizada ou destilada. Em seguida, deve ser feito o enxágue com álcool 96º para aumentar a velocidade de secagem, esta última que pode ser manual ou automática.

A secagem manual é realizada com panos macios, feitos de material absor-vente ou fibra celulosa, ou ar comprimido. A secagem automática é mais rápida e de menor custo. A mesma é realiza em câmaras, onde há tubos específicos para cada lúmen de cada material. O ciclo de secagem dura entre 25 minutos e 2 horas.

Por último, é feita a lubrificação de materiais que podem ter se tornados rígidos e de difícil manuseio após a limpeza. Esta etapa é realizada somente em instrumentos cirúrgicos (ACOSTA-GNASS; STEMPLIUK, 2009).

4.3.6.1.2 Validação do processo

A inspeção da limpeza é predominantemente visual, e a validação do processo é feita através da verificação de conformidade com os protocolos utilizados e instru-ções dos fabricantes. Os produtos não devem ser diluídos em excesso, e os artigos devem ser embebidos e submersos por tempo o suficiente. Para auxiliar na inspeção visual, podem ser utilizadas lupas de aumento. Além disso, é imprescindível que a área suja esteja equipada com um sistema de irrigação de água.

Para complementar a inspeção visual, existe o teste de sujeira visível, no qual utiliza-se de um pó que reage ao sangue ao ser misturado à água para visualizar possíveis sujeiras residuais (ACOSTA-GNASS; STEMPLIUK, 2009).

18 4.3.6.1.3 Lavadoras ultrassônicas

Lavadoras ultrassônicas liberam ondas sonoras de alta frequência através de transdutores nas quais são convertidas em vibrações mecânicas de alta e baixa pres-são. As ondas de baixa pressão fluem através do líquido e formam bolhas microscó-picas de 0,001mm na superfície e nas cavidades do item. Em conjunto com as ondas de alta pressão, que causam a expansão e colapso destas bolhas, é formada uma área de vácuo localizado responsável pela limpeza por um processo chamado de ca-vitação. É utilizado um detergente para facilitar a dissolução de partículas solúveis no tanque.

Este dispositivo em questão auxilia o processo de limpeza ao alcançar locais inacessíveis de forma manual. Em contrapartida, o equipamento necessita de manu-tenção preventiva e alguns modelos não possuem um ciclo de enxágue. Objetos sen-síveis e delicados, como instrumentos óticos, borracha, PVC e madeira também não podem ser colocados no tanque. Diferentes tipos de metais ou plásticos não podem ser lavados ao mesmo tempo.

O equipamento também não remove placas de sujeira encrustadas ou mata microrganismos. Os itens devem ser arejados antes da utilização de lavadoras ultras-sônicas, caso contrário a presença de gases pode diminuir a eficácia da cavitação.

A temperatura da água utilizada não deve ser superior à 55 ºC e o tempo de exposição deve ser de cinco minutos para transdutores de 20-25 KHz, ou de três mi-nutos para transdutores de 35 KHz. Tempo maior não é aconselhado, visto que a maior parte da sujeira é retirada nos primeiros 15 segundos e pode haver redepósito de sujeira (ACOSTA-GNASS; STEMPLIUK, 2009).

4.3.6.1.4 Lavadoras desinfetadoras

As lavadoras desinfetadoras, além de realizarem a limpeza, também possuem estágios de desinfecção e secagem. A limpeza é executada em três etapas. Primeiro, é feito um enxágue em jato de água fria à 25 ºC durante 3 minutos, por duas vezes. Em seguida, é efetuada lavagem com detergente. A temperatura da água e o tempo

19 de exposição depende do tipo de detergente utilizado, e estão especificados na tabela 1.

Tabela 1 – Temperaturas e tempo de exposição de cada tipo de detergente ao se utilizar lavadoras ultrassônicas.

Tipo de detergente Temperatura (ºC) Tempo de exposição (min)

Alcalino 60 5

Enzimático 40 10

Neutro 50 7

Fonte: (ACOSTA-GNASS; STEMPLIUK, 2009)

Por último, há um enxágue com água na mesma temperatura da etapa anterior durante 3 minutos, por duas vezes.

Seguidamente, há o estágio de desinfecção químico-térmica, no qual se man-tém uma temperatura de 93 ºC por no mínimo 10 minutos, garantindo ação bactericida, fungicida e tuberculicida, e inativando vírus como o da Hepatite B.

O equipamento, além de necessitar de manutenção preventiva, pode não con-tar com a etapa de secagem. Neste caso, a mesma deve ser realizada por meio de ar comprimido, o que pode resultar em recontaminação dos artigos. Também não pode ser executada em itens termossensível.

Após o uso, itens críticos e instrumentos cirúrgicos estão preparados para se-rem empacotados e esterilizados. Itens semicríticos estão preparados para uso (ACOSTA-GNASS; STEMPLIUK, 2009).

4.3.6.2 Preparação

Previamente à esterilização, transporte e armazenamento, é necessário prepa-rar e embalar o item para garantir a manutenção da esterilidade. A embalagem utili-zada depende do tipo de esterilização utiliutili-zada e do artigo em questão.

Após a limpeza, o item será levado para a área limpa e preparado. A prepara-ção ocorre em seis etapas: inspeprepara-ção e verificaprepara-ção, seleprepara-ção da embalagem, embala-gem, selamento, identificação e avaliação da embalagem.

20 A etapa de inspeção garante que o item fora limpo corretamente, bem como sua integridade e funcionalidade. A verificação é feita visualmente como especificado no tópico 4.3.6.1.2. Itens que não são mais funcionais irão para descarte.

A seleção de embalagem é crucial para que o artigo permaneça estéril, além de permitir que o método de esterilização escolhido seja totalmente eficaz. O pacote também deve permitir que o item seja retirado sem recontaminação. Necessita ser durável, íntegro, resistente à abrasão, quebra, umidade e água, flexível, fácil de abrir e não-tóxico. Deve ser permeável ao agente esterilizante, não pode reagir com o ma-terial a ser processado e estar sempre disponível.

A embalagem precisa ser resistente a rupturas e à rasgos. A resistência de um material a rupturas é medida através do teste de Mullen, no qual avalia a pressão requerida para estourá-lo ao ser puxado progressivamente para cima. A resistência a rasgos é estimada pelo teste de Elmendorf.

Ademais, o material escolhido não pode liberar nenhum tipo de fiapos, visto que podem causar embolismos ao penetrar a corrente sanguínea, reação de corpo estra-nho ao entrar em contato com tecidos críticos e carregar microrganismos.

A resistência e impermeabilidade à água, soluções salinas e álcool é importante para impedir que líquidos penetrem o pacote. Aplicar o teste de repelência de Mason é comum, e consiste em colocar a solução desejada em uma jarra de vidro tampada com o material a ser testado. A jarra é invertida e se mede o tempo necessário para o líquido penetrar o material.

Itens que passaram por desinfecção de alto-nível deverão ser embalados em uma bolsa plástica simples.

As embalagens podem ser separadas em diferentes categorias: de grau mé-dico, grau não-médico e recipientes rígidos.

É possível verificar na tabela 2 diversos tipos de materiais e quais modalidades de esterilização os mesmos são recomendados.

21 Tabela 2 – Tipos de materiais utilizados para embalagem e tipos de

esteriliza-ção nos quais são recomendados

Material ^Calor úmido Calor seco Óxido de Etileno Formal-deído Plasma de peróxido de hidrogê-nio Recipientes rígidos sem

per-furações ^{NR R NR NR NR}

Recipientes rígidos com

per-furações ^{R NR R R R}

Recipientes rígidos com filtros R NR R NR R

Papel de grau médico R R R R NR

Polipropileno e policarbonato R NR R R R

Poliamida NR R NR NR NR

Papel crepe R NR R R NR

Fonte: (ACOSTA-GNASS; STEMPLIUK, 2009) R: Recomendado. NR: Não recomen-dado.

As embalagens podem possuir diversos modelos. Os do tipo envelope, reco-mendados para itens pequenos, leves e arredondados; os retangulares, para itens grandes e pesados; e bolsas de papel, nas quais devem ser seladas com fita adesiva ou termicamente e feitos de papel de grau médico.

Após o item ser empacotado, é inserido o indicador para o controle de esterili-zação e uma fica adesiva com a identificação do conteúdo. Itens afiados são embru-lhados com gaze ou protetores.

Para finalizar a preparação é necessário selamento para que a condição estéril do item seja mantida até o momento de uso. Este processo pode ser realizado termi-camente ou com o auxílio de fitas adesivas, cordas e dobras. A embalagem é então identificada com o nome do material, destino, data de preparação, funcionário respon-sável, lote e data de validade. Por fim, é executada uma avalição para confirmar a

22 identificação, o indicador químico utilizado e a integridade do material e do selo(ACOSTA-GNASS; STEMPLIUK, 2009).

4.3.6.2.1 Materiais de grau médico

Embalagens de grau médico são padronizados e preparados para itens médi-cos. Possuem porosidade controlada inferior a 0,5 microns e repelência à água.

Papel cirúrgico, ou papel de grau médico, são ideais e utilizados para esterili-zação com óxido de etileno e vapor. Possui porosidade de 0,1 micras e é feito de celulose pura. Aqueles cuja gramatura varia entre 60 e 65 g/m², possuem pH neutro e são altamente resistentes à rasgos. Quando a gramatura varia entre 60 e 80 g/m², a resistência mecânica é garantida.

Papel crepe de grau cirúrgico possui características iguais ao papel cirúrgico. É utilizado para empacotamento de altos volumes e embalagem interna.

Papel misto, combinação de papel de grau médico e polímero transparente, é o material mais comumente utilizado e é compatível com esterilização em autoclaves por vapor, óxido de etileno e vapor de formaldeído (ACOSTA-GNASS; STEMPLIUK, 2009).

4.3.6.2.2 Materiais de grau não-médico

Este tipo de embalagem não é padronizado e não possuem as características mínimas requeridas e controladas. Portanto, podem não ser adequadas. No geral, são constituídas de materiais como algodão, celulose, linho e mistura de algodão e poli-éster.

Tecidos de algodão ou algodão com poliéster devem possuir 140 fios/polegada² e embalados duplamente. Tecidos jeans devem possuir 160 fios/polegada². Podem ser utilizados para esterilização com óxido de etileno, porém são menos efetivos. Pa-nos de 272 a 288 fios/polegada² possuem resistência à líquidos e permitem penetra-ção de óxido de etileno e vapor. Entretanto, podem acumular umidade. Todos os ma-teriais citados neste parágrafo devem ser lavados e inspecionados antes do uso, visto que podem se deteriorar.

23 Celuloses e fibras sintéticas são resistentes a líquidos e possuem ótima pene-tração a óxido de etileno e vapor. Podem acumular umidade. Papel de embrulho é usado em autoclaves por vapor, porém seu uso não é considerado eficiente. Jornal e papéis reciclados devem ser evitados. Papel kraft de gramaturas entre 60 a 80 g/m², com umidade de 8% e porosidade menor que 0,3 micras são aceitáveis, desde que sejam certificados pela agência regulatória. Igual à tecidos de algodão, celuloses de-vem ser embrulhadas duplamente e não podem ser reutilizadas.

Polietileno de baixa densidade pode ser utilizado para esterilização por óxido de etileno ou radiação ionizante. PVC deve ser evitado.

Polipropileno e policarbonato podem ser utilizados para esterilização por vapor com temperaturas até 140 ºC-150 ºC. O primeiro é ideal para esterilização com plasma de peróxido de hidrogênio. Poliamida pode ser utilizado para calor seco (ACOSTA-GNASS; STEMPLIUK, 2009).

4.3.6.2.3 Recipientes rígidos

Estes podem ser construídos de alumínio, aço inoxidável, plástico ou uma com-binação de plástico e metal. Podem possuir filtros ou válvulas. São resistentes às rup-turas, de fácil transporte, não liberam partículas e não podem ser contaminados.

Aqueles sem filtros são utilizados exclusivamente para esterilização por calor seco e consistem em caixas de aço inoxidável que transmitem calor por condução. Para recipientes rígidos serem utilizados em outros métodos de esterilização, preci-sam ser perfurados. Quando possuem filtro, é possível a utilização sem embalagem exterior (ACOSTA-GNASS; STEMPLIUK, 2009).

4.3.6.3 Desinfecção

A desinfecção consiste em eliminar todos os tipos de microrganismos vegetati-vos em um item, porém não garante a supressão de esporos bacterianos. O processo é diferenciado em três níveis: alto-nível, nível intermediário, e baixo-nível. Todos os itens semicríticos que não podem ser esterilizados devem, obrigatoriamente, passar por uma desinfecção de alto-nível.

24 Cada nível é executado com agentes químicos que possuem diferentes ações microbicidas. A desinfecção de alto-nível garante a eliminação de todos os microrga-nismos. Geralmente é realizada com o auxílio de agentes químicos como ortoftalde-ído, glutaraldeortoftalde-ído, ácido peracético, dióxido de cloro, peróxido de hidrogênio e formal-deído. A de nível intermediário permite a eliminação de bactérias vegetativas e alguns tipos de esporos bacterianos, e utiliza-se de fenóis, hipoclorito de sódio, cetrimida e cloreto de benzalcônio. Já a de baixo nível, elimina apenas bactérias vegetativas, fun-gos e alguns tipos de vírus, porém é executada em, geralmente, menos de 10 minutos com quaternário de amônio.

Diversos fatores podem alterar a eficácia do processo. Caso a limpeza tenha sido mal feita, pode-se produzir uma biobarreira que impede a ação de desinfetantes. Microrganismos também podem ser resistentes àquele tipo de agente químico. O mesmo também pode estar superdiluído, com temperatura e pH alterados. Da mesma forma, uma quantidade de tempo de exposição menor pode comprometer o resultado. Os métodos de desinfecção podem ser classificados em químicos ou físicos (ACOSTA-GNASS; STEMPLIUK, 2009). Uma tabela com alguns tipos de desinfecção químicas e seus respectivos níveis de esterilização podem ser encontrados na tabela 3.

Tabela 3 – Métodos de desinfecção e seus respectivos níveis.

Agente Nível de desinfecção Concentração utilizada

Cloro Intermediário/baixo 100-10000 ppm

Iodo Intermediário 30-50 ppm

Peróxido de hidrogênio Alto/Intermediário 3-25%

Álcoois Intermediário 60-95%

Fenóis Intermediário/baixo 0,4-5%

Quaternário de amônio Baixo 0,4-1,6%

Ácido peracético Alto 0,001-0,2

Clorexidina Baixo 0,05%

Glutaraldeído Esterilizante 2%

Ortoftaldeído Alto 0,55%

25 É necessário um controle rigoroso da concentração do agente químico utili-zado, do tempo de exposição e da temperatura do ambiente. Após a desinfecção os itens devem ser enxaguados para retirar os resíduos do desinfetante e secados por escoamento ou ar comprimido (ACOSTA-GNASS; STEMPLIUK, 2009).

4.3.6.3.1 Métodos físicos

Exemplos de métodos físicos são pasteurização, ebulição, jatos de água e ra-diação ultravioleta.

A pasteurização é um método de alto-nível e consiste em aquecer a água em 77 ºC por 30 minutos. A ebulição utiliza água em altas temperaturas por aproximada-mente 15 a 20 minutos, tempo medido a partir da fervura e em baixo calor. Este mé-todo é de alto-nível, porém não praticado em ambiente hospitalar.

Jatos de água são utilizados para desinfetar itens de assistência ao paciente, como comadres e mictórios. Utiliza-se água acima de 90 ºC e pode conter germicidas químicos.

A radiação ultravioleta utiliza-se de ondas de frequência entre 240 a 280 nm para desnaturar ácido nucleicos, e sua efetividade depende da potência do tubo, ta-manho da onda, temperatura e intensidade dos raios. Presença de matéria orgânica, o tipo de microrganismos e a presença de sujeira nos tubos pode comprometer os resultados. A utilização desse método de em hospitais é debatida e pode prejudicar a saúde dos funcionários envolvidos (ACOSTA-GNASS; STEMPLIUK, 2009).

4.3.6.3.2 Ortoftaldeído

Ortoftaldeído é um agente químico utilizado para alcançar desinfecção de alto-nível. É composto de grupos de aldeídos inorgânicos e benzenecarboxaldeído 1,2, causando a alquilação de ácidos nucleicos, na qual consiste em substituição ou adição de grupos alquil em moléculas orgânicas. É micobactericida e viricida.

Possui ótima estabilidade em pH entre 3 e 9 e não requer ativação. Não é car-cinogênico, porém pode causar irritação nos olhos e nariz. É compatível com qualquer tipo de material, mas possui alto custo.

26 Para alcançar uma desinfecção de alto-nível, é necessário utilizar uma concen-tração de 0,55% com tempo de exposição entre 5-12 minutos, a depender do especi-ficado pelas agências reguladoras. É possível reutilizar a mesma solução por até 14 dias e pode ser armazenado por até dois anos (ACOSTA-GNASS; STEMPLIUK, 2009).

4.3.6.3.3 Glutaraldeído

O glutaraldeído pode se apresentar em solução ácida ou alcalina, e age pela alquilação de ácidos nucleicos. É bactericida, fungicida, viricida e micobactericida. Quando a solução ácida é ativada por um alcalinizante, se torna esporicida, assim como a solução alcalina. Após ativado, o agente pode ser armazenado por até 14 dias.

Este agente é tóxico e pode causar irritação nas membranas da mucosa, pele e sistema respiratório, e deve ser utilizado apenas em ambientes bem ventilados e com EPIs adequados.

Glutaraldeído pode ser utilizado para a desinfecção de alto-nível de endoscó-pios e artigos metálicos. Para isto, é necessário expor os itens por 45 minutos em uma concentração de 2% e temperatura de 20 ºC. A concentração pode variar entre 1,5% e 3,4%, com tempos de exposição diferentes (ACOSTA-GNASS; STEMPLIUK, 2009).

4.3.6.3.4 Cloro

Compostos clorídricos são comumente disponibilizados na forma de hipoclorito de sódio ou hipoclorito de cálcio. Agem inibindo reações enzimáticas, desnaturando proteínas e inativando ácidos nucleicos. São viricidas, fungicidas e bactericidas.

Possuem rápida ativação e baixo custo, porém sua eficácia depende do pH. São corrosivos, inativados por matéria orgânica e podem irritar as membranas da mu-cosa. Não podem ser expostos ao sol e, por evaporarem rapidamente, devem ser mantidos em recipientes fechados.

Para desinfecção, é necessário expor o item por 10 minutos a uma concentra-ção de 0,1% (1000 ppm). A submersão não pode ser superior a 30 minutos, por causa de suas propriedades corrosivas e os itens devem ser enxaguados em seguida.