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Além da fala proposicional de alto nível, a vocalização espontânea pode incluir as funções de nível inferior da fala emocional e automática. A fala emocional é uma fala espontânea estimulada por alta carga emocional. Está presente em animais, principalmente em primatas superiores, e em seres humanos antes da aquisição da linguagem proposicional. Alguns pacientes com afasia, sobretudo a afasia não fluente, mesmo quando intensa, podem xingar ou falar palavras obscenas com eloquência quando estão zangados, o que muitas vezes escandaliza e surpreende amigos e parentes. A fala automática refere-se à recitação de itens simples sobreaprendidos desde o início da infância ou a um fragmento específico retido que um paciente afásico ainda é capaz de dizer mesmo em caso de não fluência grave. Até mesmo quando não dispõe da fala proposicional, um paciente afásico pode ser capaz de contar automaticamente, falar os dias da semana ou os meses do ano, repetir o alfabeto, dizer o próprio nome ou recitar versinhos infantis. Alguns pacientes afásicos são capazes de entoar canções simples sobreaprendidas, como “Parabéns pra você”, ainda que não consigam falar.

A repetição várias vezes de um fragmento retido por um paciente afásico é denominada monofasia (expressão recorrente, estereotipia verbal, automatismo verbal, verbigeração). Na monofasia, o vocabulário do indivíduo é limitado a uma única palavra, expressão ou frase, como “vá, vá, vá” ou “Nossa Senhora”. Automatismos verbais são mais frequentes na afasia global. A vocalização recorrente pode ser uma palavra verdadeira ou um neologismo. Às vezes, a monofasia é uma interjeição obscena que um paciente normalmente sério e respeitável deixa escapar em circunstâncias socialmente inconvenientes. Alguns automatismos verbais são incomuns e de difícil compreensão. Um paciente afásico diria “Pôncio Pilatos” em resposta a toda e qualquer pergunta. Outros exemplos são “sem macarrão”, “televisão” e “preciso ir”. O paciente afásico original de Broca, M. Leborgne, foi apelidado “Tan” porque essa era a única palavra que ele conseguia dizer. De acordo com Critchley, Hughlings Jackson interessou-se pela afasia durante as férias de sua família em uma casa cuja proprietária afásica só conseguia pronunciar a estereotipia neologística “watty”. Um paciente pode ter várias estereotipias em seu repertório, e a preservação de respostas sociais estereotípicas

(“oi”, “tudo bem”) pode levar um profissional descuidado ou apressado a acreditar que a capacidade linguística do paciente está intacta. Os automatismos da fala também podem ser um fenômeno ictal.

Parafasia é um erro da fala no qual o paciente substitui a palavra ou o som pretendido por uma palavra ou um som errado. Os erros parafásicos são comuns em pacientes afásicos. Em uma parafasia fonêmica (fonológica, literal), há o acréscimo, a deleção ou a substituição de um fonema; entretanto, a palavra é reconhecível e pode ser pronunciada com clareza. A substituição por fonema errado levaria o paciente a dizer “tológio” em vez de “relógio” ou “ladeira” em vez de “cadeira”. Tecnicamente, uma parafasia literal é a substituição de uma só letra. Parafasia fonêmica é o termo preferível já que a substituição de uma única letra também modifica o fonema, e o encéfalo pensa em fonemas, não em letras. Pacientes analfabetos apresentam parafasias fonêmicas apesar de não conhecerem as letras. Na parafasia semântica (verbal), o paciente substitui uma palavra por outra errada. A parafasia semântica levaria o paciente a dizer “anel” em vez de “relógio”. As parafasias são semelhantes aos malapropismos, spoonerismos e neologismos que todas as pessoas falam às vezes, mas os pacientes afásicos cometem esses enganos com maior frequência e podem não reconhecê-los como erro. Um neologismo é uma inovação, uma palavra inexistente inventada na hora. O paciente pode falar “natela” em vez de “novela”. As parafasias fonêmicas são mais típicas das lesões perissilvianas anteriores, e as parafasias semânticas são mais típicas das lesões perissilvianas posteriores.

Na avaliação da fala proposicional, observe pronúncia, formação de palavras e frases, fluência, cadência, ritmo, prosódia, omissão ou transposição de sílabas ou palavras, mau uso de palavras, circunlóquios, repetição, perseveração, parafasias, jargão e uso de neologismos. Os pacientes afásicos podem usar sinônimos incomuns ou circunlóquios para evitar o uso de uma palavra de que não consegue se lembrar. Pode haver omissão de palavras; hesitações e pausas impróprias; perseveração; dificuldade de compreender o significado das palavras; automatismos verbais; agramatismo; jargão ou palavras incoerentes. Quando o paciente tem dificuldade de fluência, é difícil avaliar a fala espontânea proposicional. Fluência é o volume de produção da fala. A fala normal varia de 100 a 115 palavras por minuto. Com frequência, pacientes com afasia não fluente falam apenas 10 a 15 palavras por minuto, às vezes menos. Se o comprimento máximo da frase for de seis palavras o paciente não é fluente. Os pacientes geralmente estão conscientes da não fluência e se sentem frustrados. Pode haver uma tendência ao laconismo, no qual o paciente responde às perguntas, mas tenta não falar mais que o necessário. Paciência e perguntas abertas são os melhores métodos para persuadir o paciente a conversar. Pacientes incapazes de se expressar pela fala podem usar pantomima ou gestos, balançar ou assentir com a cabeça, dar de ombros ou demonstrar reações emocionais visíveis. Na afasia grave, o paciente pode ser incapaz de proferir uma única palavra.

Compreensão

dia dão informações acerca da capacidade de compreender a fala. A compreensão pode ser testada solicitando que o paciente obedeça a comandos verbais (“mostre os dentes”, “ponha a língua para fora”, “feche os olhos” ou “aponte para o teto”). Pode-se considerar que a compreensão está razoavelmente intacta se o paciente obedecer a um comando complexo e em várias etapas. No entanto, a incapacidade de obedecer a um comando, ainda que simples, não comprova necessariamente que haja prejuízo da compreensão. Um paciente pode não cumprir a instrução em razão da apraxia. Pacientes com lesão do hemisfério esquerdo podem até mesmo ter apraxia para funções da mão esquerda não parética. Podem ser incapazes de cumprimentar, dar adeus com a mão ou executar outras funções simples sob comando usando a mão esquerda, por causa do acometimento de fibras que transmitem informações das áreas da linguagem à esquerda para as áreas motoras à direita (apraxia simpática). Quando o paciente não segue comandos simples, verifique se ele consegue dizer sim e não ou acenar com a cabeça para concordar e discordar. Depois faça perguntas absurdas, como “Você é do planeta Júpiter?” “Você comeu pregos no café da manhã?”, “Você está andando de táxi?” ou “Você é homem (ou mulher)?” Não é necessário que as respostas sejam verbais. Uma mulher idosa que ri quando se pergunta “Você está grávida?” compreendeu a pergunta. Perguntas mais complexas, do tipo sim ou não, podem incluir: “Uma mãe é mais velha que sua filha?”, “Você janta antes do café da manhã?” “Você pode voar com seu carro?”, “O sol nasceu esta manhã?” ou “Você tem pés nas extremidades das pernas?” Como a chance de uma resposta correta é de 50%, é importante fazer perguntas suficientes para excluir acertos ao acaso.

A deficiência da compreensão pode resultar da dificuldade de entender a gramática e a sintaxe, palavras em relação a outras palavras ou dificuldade com a semântica, a compreensão de palavras individuais. O paciente pode ter mais dificuldade com palavras polissílabas e frases longas que com palavras simples e frases curtas. Períodos compostos e comandos duplos ou complexos podem ser usados para verificar se a compreensão não é somente superficial. O exame para afasia começa a se superpor ao exame do estado mental com comandos como “ponha uma moeda sobre a mesa, entregue- me a segunda e segure a terceira na sua mão” ou “pegue este pedaço de papel; corte em quatro partes, ponha uma sobre a mesa, entregue-me outra e fique com duas” (teste do papel de Marie). Tanto a compreensão quanto a retenção são avaliadas contando uma história curta e, em seguida, fazendo-se perguntas sobre ela. Pacientes com prejuízo da compreensão têm dificuldade específica com construções na voz passiva (p. ex., “O leão foi morto pelo tigre; que animal está morto?” ou “O menino foi estapeado pela menina; quem apanhou?”) e indicações de posse (p. ex., “O irmão da minha esposa é um homem ou uma mulher?”). Pacientes incapazes de compreender a linguagem falada ou escrita podem compreender pantomima, gestos e símbolos. Eles podem imitar o examinador colocando um dedo no nariz ou pondo a língua para fora. A imitação, porém, é uma função de nível inferior à compreensão.

Muitos pacientes afásicos têm dificuldade de orientação direita-esquerda, sobretudo nas lesões posteriores. A confusão direita-esquerda é parte da síndrome de Gerstmann. O teste de orientação direita-esquerda poderia incluir comandos como “mostre o polegar direito” ou “encoste o polegar

esquerdo na orelha direita”. É importante avaliar a função inicial antes de concluir que um paciente tem confusão direita-esquerda.

Nomeação

A avaliação da capacidade de nomear é uma parte importante do exame de afasia. A nomeação é uma função delicada, e a maioria dos pacientes afásicos tem alguma dificuldade em fazê-la. Entretanto, as anormalidades da nomeação são inespecíficas. Na afasia anômica, a incapacidade de nomear é uma anormalidade isolada, mas na maioria das vezes o erro de nomeação é parte de alguma outra síndrome afásica, ou até mesmo não afásica. Na nomeação por confrontação, o paciente é instruído a nomear objetos simples como chave, lápis, moeda, relógio, partes do corpo (nariz, orelha, queijo, unha, dedo) ou cores. O paciente que não consegue nomear um objeto pode descrevê-lo ou explicar seu uso. O paciente pode ser capaz de nomear um objeto, como um relógio, mas incapaz de identificar suas partes, como pulseira ou fivela. É necessário ter algum cuidado, pois a idade, a cultura e até mesmo o gênero influenciam. Por algum motivo, muitas mulheres normais são incapazes de identificar um vidro de relógio. Muitos homens normais (com visão de cores intacta) são incapazes de nomear além das cores primárias e cores secundárias muito simples. Antes de incluir algum item no teste de nomeação, o examinador deve ter certeza de que pessoas não afásicas de todas as idades e ambos os sexos sejam normalmente capazes de identificá-lo. Alguns pacientes normais dão nomes incomuns a várias partes do corpo, sobretudo aos dedos. Em parte, isso está relacionado com o nível de escolaridade e à região de origem. Os indivíduos podem ser referir ao indicador como “o dedo ao lado do polegar” ou chamá-lo de “fura-bolo”. Esses pacientes não têm afasia. Muitos indivíduos normais não conseguem dizer os nomes dos dedos indicador, médio e anular. Quando não consegue recuperar um nome, um paciente afásico pode ser capaz de selecionar o nome correto de uma lista. Outro teste de nomeação é pedir que o paciente aponte algo nomeado pelo examinador (p. ex., o telefone ou a janela).

Um método sensível de avaliar a capacidade espontânea de nomeação é a geração de lista de palavras. O paciente é instruído a nomear o maior número possível de itens de determinada categoria em um minuto. Uma categoria comum usada nos testes de nomeação espontânea é a de animais. O paciente pode nomear qualquer tipo de animal (p. ex., de fazenda, do zoológico), mas não se devem sugerir grupos de antemão já que pode haver incapacidade de trocar de grupo. É recomendável avaliar mais de uma categoria; outras categorias úteis são ferramentas, alimentos, países e meios de transporte. A nomeação espontânea também depende da idade e do nível de escolaridade. Pacientes normais devem nomear no mínimo 12 itens de uma categoria; pode ser necessário algum ajuste no caso de pacientes com baixa escolaridade e idosos. Outro método para avaliar a nomeação espontânea é pedir que o paciente diga todas as palavras iniciadas com determinada letra de que conseguir se lembrar. O teste FAS é popular. O paciente pensa em palavras que sejam iniciadas por uma dessas letras, exceto nomes próprios ou variantes morfológicas. Uma pessoa de escolaridade

média deve falar 12 ou mais palavras por letra em um minuto ou 36 palavras com as três letras em 3 minutos. A padronização e os valores de referência para avaliar a nomeação são imperfeitos. A competência de linguagem depende da escolaridade, do dialeto, da experiência e de outros fatores. Muitas vezes, a população de referência não inclui pessoas de menor escolaridade nem todos os dialetos. A dificuldade na geração de lista de palavras também pode ocorrer na demência, na depressão, no parkinsonismo e nas lesões pré-frontais. A nomeação responsiva também é útil e usa a adição em vez da visão. Podem-se fazer perguntas ao paciente cujas respostas sejam substantivos (p. ex., “Onde trabalham os professores?”), verbos (p. ex., “O que você faz com uma xícara?”) ou adjetivos (p. ex., “Qual é o sabor do açúcar?”).

Repetição

Em algumas síndromes afásicas pode haver acometimento seletivo ou preservação paradoxal da capacidade de repetir. Na maioria das vezes a incapacidade de repetir é proporcional à anormalidade de compressão ou fluência, e a repetição é um bom teste de rastreamento da afasia. O paciente é instruído a repetir palavras ou expressões para o examinador. O limite de repetição de um paciente (i. e., o número de palavras que ele é capaz de repetir) geralmente é duas unidades maior que o limite de repetição de números. As tarefas de repetição simples podem incluir contagem, evitando números que poderiam ser repetidos por fala automática, ou repetição de palavras simples. As tarefas mais complexas incluem palavras polissílabas (p. ex., catástrofe), frases (p. ex., “se ele estivesse aqui, eu iria embora”) ou trava-línguas (p. ex., Popocatepetl, um vulcão no México). As expressões fixas usadas para testar a disartria também servem para esse propósito. Uma expressão popular usada para avaliar a repetição na afasia é “nem aqui, nem ali, nem lá”. Uma frase melhor para testar a repetição é “eles o ouviram falar no rádio na noite passada” (modificado do exame de Boston para diagnóstico de afasia). Pacientes com comprometimento da repetição podem omitir palavras, modificar a ordem das palavras ou cometer erros parafásicos. A repetição é preservada na afasia anômica, transcortical e em alguns casos de afasia subcortical.

Escrita

É preciso avaliar também a capacidade de usar a linguagem escrita, cuja alteração pode ser isolada ou estar associada a anormalidades da linguagem falada. Pacientes afásicos na fala também são afásicos na escrita, mas a escrita pode estar preservada em pacientes com disartria ou apraxia verbal. Em todas as afasias, a leitura e a escrita são habitualmente piores que a compreensão e a fala, provavelmente porque são habilidades de aquisição secundária. O paciente pode ser instruído a escrever espontaneamente ou a anotar um ditado. Amostra da escrita espontânea pode incluir algumas palavras, uma frase ou um parágrafo e geralmente revela os mesmos tipos de dificuldades de nomeação e parafasias evidentes na fala do paciente. Os pacientes podem ser capazes de escrever

dados elementares e sobreaprendidos, como nome, endereço, dias da semana e meses do ano, mas incapazes de escrever expressões mais complexas. Pode haver diferença na capacidade de escrever em letra de fôrma e em letra cursiva. A capacidade de anotação de um ditado é análoga à capacidade de repetição verbal. A cópia de um texto escrito também avalia a capacidade de transferir informações do sistema visual para as áreas de linguagem. A cópia também pode avaliar as conexões entre as áreas receptivas da linguagem e o centro de escrita de Exner. No entanto, a cópia não exige muito processamento; podem-se copiar textos em outro idioma mesmo que não se fale esse idioma, desde que o alfabeto seja o mesmo. A incapacidade de copiar pode ser causada por apraxia. A nomeação também é avaliada ao se solicitar que o paciente escreva os nomes da mesma maneira que se faz na fala.

Leitura

É possível testar a capacidade de compreender símbolos da linguagem escrita solicitando que o paciente leia. A linguagem escrita é percebida pelo sistema visual e as informações são transmitidas para os centros perissilvianos de linguagem. A disfunção dos centros de linguagem ou a interrupção das conexões com o sistema visual podem causar incapacidade de leitura (alexia). A dificuldade de leitura por alexia adquirida não está relacionada com a dislexia do desenvolvimento (congênita), observada com maior frequência em meninos em idade escolar, que pode causar grave incapacidade de leitura. Os pacientes podem ter alexia sem incapacidade de compreender a fala – a síndrome de cegueira para palavras pura. A alexia pode ou não estar associada à hemianopsia e à agrafia. A maioria dos pacientes com alexia também tem dificuldade de escrita (alexia com agrafia) e outros têm alexia sem agrafia (ver Capítulo 10). A avaliação da capacidade de leitura solicitando que o paciente siga um comando escrito, como “feche os olhos”, conta com a participação de um elemento de práxis e deve ser interpretada com cuidado. Se o paciente for incapaz de ler em voz alta, use perguntas que possam ser respondidas com “sim” ou “não” ou por gestos. É igualmente importante verificar se o paciente é capaz de ler o que ele próprio escreve.

A leitura em voz alta é diferente da compreensão da leitura. A leitura oral (estimulação visual- produção oral) é comparável à cópia (estimulação visual-produção manual), à repetição (estimulação auditiva-produção oral) e à transcrição de ditado (estimulação auditiva-produção manual) e pode estar preservada apesar do comprometimento da compreensão da leitura.

No documento O Exame Neurológico, 7.ª edição, Dejong (páginas 167-172)