O prazo estabelecido para faturamento e envio de guias à Operadora é de no máximo 90 dias, posteriores a realização do atendimento prestado ao beneficiário. Após esse período, a guia é considerada expirada, e não deve ser enviada para pagamento.
O faturamento enviado de forma eletrônica no padrão TISS vigente, deve ser idêntico ao faturamento enviado no físico (valores, itens, códigos, descrições) e o valor total da guia.
Divergências entre faturamento físico e eletrônico são passíveis de glosa.
A cobrança pelos serviços prestados é uma atividade de total responsabilidade do credenciado. O envio do faturamento e nota fiscal correspondentes aos serviços prestados deverá ocorrer de acordo com os prazos previstos contratualmente. O recebimento de faturamento após esta data acarretará em pagamento apenas no próximo período de apuração.
Os documentos relativos ao faturamento deverão ser encaminhados à:
AVENIDA CARLOS EDUARDO DE GASPERI CONSONI, 1411 JARDIM BOTÂNICO
RIBEIRAO PRETO - SP CEP:14021-600 Aos cuidados do departamento de Contas Médicas
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Os prestadores que utilizam a Nota Fiscal Eletrônica deverão enviá-la por e-mail para:
As entidades (Pessoa Jurídica) dispensadas da emissão de nota fiscal deverão apresentar documentação cabível que comprove a isenção, além de emitir recibo com dados completos da entidade, a cada faturamento enviado.
Para os prestadores de serviços cadastrados como Pessoa Física, fica liberada a apresentação de Nota Fiscal de Serviços, ficando este sujeito à tributação específica.
Caso o prestador do tipo Pessoa Física tenha retenção de INSS por outra fonte pagadora, poderá apresentar declaração válida fornecida pela fonte pagadora, indicando o valor do recolhimento. Essa declaração deverá ser apresentada novamente à Operadora a cada 6 (seis) meses. O prestador que não possuir essa declaração poderá apresentar mensalmente um recibo comprovando o recolhimento do imposto.
Apresentação de fatura ou de capa de lote devidamente preenchido e assinado pelo credenciado ou por seu responsável legal.
7.1 Consultas em Consultório
Quando o prestador possuir o recurso Portal Prestador - SAP, não será necessário envio de guia física de consulta para recebimento, no entanto, só serão consideradas para pagamento as guias que estiverem com os dados de confirmação, até o 2º dia útil do mês subsequente.
Há situações previstas contratualmente, em que, ainda que a guia seja autorizada eletronicamente, é necessário envio de movimento físico para pagamento (Exemplo:
Beneficiários da UBAS).
Envio de Guia de Consulta física preenchida e devidamente assinada pelo beneficiário atendido ou responsável.
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7.2 Exame Complementar de Diagnóstico
Quando o prestador possuir o recurso Portal Prestador - SAP, não será necessário envio de Guia SP/SADT física para recebimento, no entanto, só serão consideradas para pagamento as guias que estiverem com os dados de confirmação, até o 2º dia útil do mês subsequente.
As guias de SP/SADT com cobrança de materiais, medicamentos ou taxas deverão ser apresentadas fisicamente mesmo se o prestador possuir o recurso Portal Prestador - SAP.
Envio de Guia SP/SADT física preenchida, devidamente assinada pelo beneficiário atendido ou responsável, juntamente com pedido médico e laudo.
Esse tipo de faturamento também poderá ser enviado de forma eletrônica em formato XML no padrão TISS- vigente. Havendo necessidade, solicite uma visita de implantação desta rotina através do Serviço de Atendimento ao Prestador (SAP), contatos no Item 10 desse manual.
7.3 Outros Atendimentos quando Utilizada a Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT)
Envio de Guia SP/SADT preenchida, devidamente assinada pelo beneficiário atendido ou responsável, juntamente com pedido médico e laudo (quando houver).
Atendimentos ambulatoriais também deverão ser enviados de forma eletrônica em formato XML no padrão TISS- vigente.
Havendo necessidade, solicite uma visita de implantação desta rotina através do Serviço de Atendimento ao Prestador (SAP), contatos no Item 10 desse manual.
As internações deverão ser acompanhadas de autorização prévia através do formulário Guia de Solicitação de Internação.
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7.4 Internação
Para faturamento de uma internação é necessário apresentar: guia original assinada pelo paciente ou responsável, pedido médico, guia de SP/SADT com laudo (se houver), guia de Honorário Médico Individual, guia de Outras Despesas e Resumo de Internação contendo materiais, medicamentos, diárias e taxas inerentes à internação.
Esse tipo de faturamento também deverá ser enviado de forma eletrônica em formato XML no padrão TISS- vigente.
Havendo necessidade, solicite uma visita de implantação desta rotina através do Serviço de Atendimento ao Prestador (SAP), contatos no Item 10 desse manual.
7.5Honorários Médicos e Exames de imagem
O faturamento de honorários médicos deve seguir as regras estabelecidas de acordo com a tabela contratada (AMB ou CBHPM).
7.5.1 Tabela AMB
Atos cirúrgicos: Conforme itens 11 e 12 das Instruções Gerais, em ato cirúrgico com atuação em vários órgãos ou regiões a partir da mesma via de acesso, o honorário da cirurgia será o que corresponder ao maior número de CH (100%) e os demais 50% do valor praticado.
Para os atos cirúrgicos realizados por diferentes vias de acesso, será remunerado o ato principal e os demais 70% do valor praticado.
Códigos em concomitância: Conforme item 15 das instruções gerais, quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, deve-se cobrar somente o referente ao ato principal.
Auxiliares de cirurgia: Conforme item 16 das instruções gerais, os honorários dos médicos auxiliares referente aos atos cirúrgicos serão fixados nas proporções de 30% dos honorários
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do cirurgião para o primeiro auxiliar e de 20% para o segundo e terceiro auxiliar (quando o caso exigir).
Tomografia Computadorizada: Conforme nota disponível na página da especialidade, quando solicitado exame de duas áreas realizadas no mesmo momento, na segunda será cobrado apenas 70% do CRR. Se for solicitado exame de três áreas, na segunda será cobrado 70% do CRR e na terceira 50% do CRR. O valor de filme será pago em sua totalidade, somado os valores correspondentes a cada área.
Ressonância Magnética: Conforme observação disponível na página da especialidade, quando solicitado exame de dois segmentos no mesmo período, o segundo será cobrado 80% do CRR. Se for solicitado exame de três segmentos, o segundo e terceiro devem ser cobrados 80% do CRR. O valor de filme será pago em sua totalidade, somados os valores correspondentes a cada área.
7.5.2 Tabela CBHPM
Atos cirúrgicos: Conforme item 4 da tabela (valoração dos atos cirúrgicos), quando houver atuação em vários órgãos ou regiões a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte da cirurgia será o que corresponder ao de maior porte, e as demais regiões 50% do correspondente, desde que não haja um código específico para o conjunto.
Para intervenções realizadas por diferentes vias de acesso, a quantificação será para o procedimento de maior porte e as demais 70% dos atos praticados.
Obedecem às mesmas regras cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesma incisão (50%).
Códigos em concomitância: Conforme item 4 das instruções gerais, quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, deve-se cobrar somente o referente ao ato principal.
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Auxiliares de cirurgia: Conforme item 5 das instruções gerais, a valoração dos serviços prestados por médicos auxiliares em atos cirúrgicos, corresponderá ao percentual de 30% do porte do ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar e 20% ao segundo e terceiro auxílio.
Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética: Conforme observações disponíveis na página da especialidade, quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o custo operacional do exame principal ou de maior porte em 100%
do valor previsto na tabela e em 70% do valor do custo dos demais exames. Este critério não se aplica aos portes dos procedimentos e ao filme radiológico, que devem ser faturados integralmente.
Anestesiologia: Para procedimentos ou exame diagnósticos de guias SADT, a cobrança pelo ato anestésico (quando necessário) deverá ser cobrada uma única vez e valorizada de acordo com o porte estabelecido em tabela para o procedimento.
7.6 Honorários médicos de profissionais credenciados da Operadora
Para o faturamento de procedimentos realizados por profissionais credenciados, a cobrança deve estar com a quantidade 1 e o valor zerado.
7.7 Materiais e medicamentos
O faturamento dos materiais e medicamentos deve ser praticado de acordo com tabela acordada em contrato.
No faturamento dos materiais e medicamentos, atenção à versão das tabelas utilizadas para cobrança. As tabelas comumente utilizadas (Brasíndice e Simpro) são atualizadas mensalmente e devem ser utilizadas as versões correspondentes ao mês de faturamento das guias.
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Para os contratos em que o critério de materiais é Simpro MENOR VALOR, será remunerado o menor valor disponível na edição da tabela, independente do material utilizado.
Para os contratos em que ficou acordado como critério de pagamento Nota Fiscal, a apresentação da mesma é indispensável para efetuar o pagamento.
Não remunera-se medicamento restrito hospitalar e soluções parenterais com PMC-Preço Máximo ao Consumidor e sim apenas com PF-Preço de Fábrica.