Final do período Sarney (1988-1990)

5.1.1 O I Encontro Nacional de Assistência Farmacêutica e Política de Medicamentos (ENAFPM) e o projeto da questão MAF

Diante das mudanças que viriam a ocorrer a partir da nova Constituição, das atribuições do Estado frente à saúde e, particularmente, à questão MAF, bem como dos interesses do mercado diante da nova conjuntura, a Ceme promoveu, entre 30 de agosto a 1 de setembro de 1988, já no final das discussões da Constituinte, o I Encontro Nacional de Assistência Farmacêutica e Política de Medicamentos - ENAFPM (1988) para discutir a política farmacêutica para o país. O cenário do setor era de crise acentuada, com descontrole dos preços de medicamentos, crise na Dimed e dificuldade financeira da Ceme comprometendo o fornecimento de medicamentos na rede oficial de distribuição (FARMÁCIA...1988; CONTROLE..., 1988).

Além desses objetivos, o ENAFPM também foi motivado pela necessidade da categoria farmacêutica em se inserir no novo sistema de saúde, num processo de reidentificação profissional com as práticas de assistência diretamente aos indivíduos. Essa proposta deveria ser articulada ao projeto político do país para a questão dos medicamentos. Aquele foi, portanto, uma oportunidade de articular essas duas dimensões conforme expuseram alguns entrevistados:

Havia o interesse da categoria farmacêutica do ponto de vista industrial, que discutia a questão do medicamento no país. Porque os laboratórios farmacêuticos nacionais é que estavam pressionando o governo porque eles queriam crescer. Não porque tivessem grandes interesses, mas interesses corporativos. E o governo também queria uma indústria farmacêutica nacional que, pelo menos, balanceasse com as empresas multinacionais no campo farmacêutico. Então, o que motivou foi exatamente isso, o anseio da sociedade de discutir as políticas farmacêuticas. Qual era a política farmacêutica nacional que queríamos? (Arnaldo Zubioli)

E o que nos unificou nesse momento? Ora, se nós estamos defendendo nossa reidentificação, vamos chamar um grande debate a respeito desse assunto. E aí nós

conseguimos fazer nosso grande encontro, que ele tinha pelo menos duas intenções importantes. A primeira delas é a mais importante. Era chamar a atenção para esse tema e aprofundar esse debate com os representantes das nossas categorias; mas era também para gerar uma adesão a esse projeto político. Então, o processo de organização desse primeiro encontro teve essas duas funções. E a partir daí o que a gente observou? Claro, muito da nossa categoria, muitas das nossas lideranças que estavam lá, entidades etc., passaram a identificar essa pauta como sendo a pauta da assistência farmacêutica. Houve uma concretização de que essa pauta era uma pauta importante do campo da saúde e de que as nossas entidades deveriam trabalhar nesse sentido. (Norberto Rech)

Com esses objetivos, o evento reuniu representantes do setor farmacêutico (Abifina, Alfob e Alanac), da SNVS, dos laboratórios oficiais e das empresas privadas, universidades, institutos de pesquisa, organizações profissionais (Conselho Federal de Farmácia-CFF, CFM, Federação Nacional dos Farmacêuticos - Fenafar), dos Ministérios (MPAS, Ministério da Saúde) e do Inamps entre outros (ENCONTRO NACIONAL DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA E POLÍTICA DE MEDICAMENTOS, 1988).

Basicamente um conjunto de entidades, que como era na área da assistência farmacêutica, era basicamente as entidades farmacêuticas, acho que havia algumas pessoas da academia [...]. Era a questão da Constituinte e toda tentativa da gente incluir nesse processo da reforma, algo que fosse mais específico nosso, da assistência, do medicamento. (Célia Chaves)

Nesse sentido, o evento discutiu três temas centrais: tecnologia na área farmacêutica, mercado de medicamentos e assistência farmacêutica governamental. O relatório final elencou um conjunto de propostas para os temas referidos.

Em relação àquelas para promover o desenvolvimento tecnológico foram explicitadas: integração entre o público e o privado nacional como forma de desenvolver o setor farmacêutico; tratamento prioritário para os laboratórios oficiais por parte dos órgãos de fomento; estabelecimento de incentivos e critérios que privilegiassem empresas de capital nacional. Sobre este último aspecto, ainda que parecesse ser a via possível para o desenvolvimento do setor, havia o risco de beneficiar empresas consideradas “pseudonacionais”, as quais tinham capital e administração estrangeiras, mas, utilizavam a expressão “do Brasil” em suas marcas (Sandoz do Brasil, Merck do Brasil, Abbott do Brasil, Johnson & Johnson do Brasil etc.) como um embuste. Fenômeno este já denunciados previamente por alguns estudiosos (MACHADO, 1982; PACHECO, 1978,1968) dos abusos da indústria farmacêutica e que exigiria maior rigor e controle por parte do Estado para evitar problemas daí decorrentes.

Conforme o relatório final do evento, também foram defendidas como propostas para o desenvolvimento do setor farmacêutico a integração entre instituições de pesquisa e ensino;

a manutenção do não reconhecimento de patentes nas áreas de processos e produtos na indústria até que fossem alcançados patamares de domínio tecnológico; e estímulos à pesquisa e utilização da fitoterapia e da homeopatia. Particularmente sobre esse último aspecto, havia uma previsão de que a Ceme lançaria, até o final de 1988, uma Relação Nacional de Medicamentos Homeopáticos incluindo 100 produtos que deveriam ser distribuídos à população (ALTERNATIVOS..., 1988). Contudo, nos documentos utilizados neste estudo, não foram identificados registros a respeito da aplicação dessa proposição nos períodos seguintes.

Sobre essas propostas entende-se que, apesar da discussão insuficiente a respeito da estatização da indústria farmacêutica durante a 8ª CNS e do debate polêmico ocorrido na Constituinte a respeito da participação e controle do Estado nesse setor, a integração do setor privado de capital nacional com o estatal pareceu ser a estratégia possível para viabilizar o desenvolvimento naquele momento. A análise do relatório final do Encontro indica a predominância do discurso da nacionalização, ainda que houvesse também propostas para o fortalecimento da Ceme e dos laboratórios oficiais. Isso foi verificado também nas proposições das outras temáticas e corroborado pela entrevistada:

Eu lembro muito aquela coisa da produção, de ter onde produzir na quantidade necessária para atender a todos, que todo mundo pudesse ter acesso. E produzir nacionalmente, aquela coisa forte do nacionalismo, de não depender das empresas multinacionais. Era muito mais isso. (Célia Chaves)

Em relação às proposições sobre o mercado farmacêutico e a regulação governamental, o relatório apontou a necessidade de considerar a autossuficiência nacional em medicamentos essenciais como assunto estratégico, de soberania nacional e componente da política de saúde; o controle de preços sobre todos os insumos destinados à produção; e a utilização da nomenclatura genérica nas embalagens dos produtos, em fonte idêntica ao nome de fantasia. Também defendeu o fortalecimento do órgão e das ações de vigilância sanitária, com ênfase na descentralização, ampliação do quadro de técnicos e das atividades de fiscalização e controle de qualidade, aperfeiçoamento do sistema de informática, integração com universidades, e implantação de um programa de farmacovigilância. Proposições estas que tentavam valorizar o órgão de vigilância sanitária que, naquele momento, atuava num modelo cartorial burocrático e ineficiente, tendo o registro de produtos e a liberação de processos como atividades principais (ROSAS, 1994).

Outras proposições foram retomadas a exemplo do estabelecimento do monopólio estatal de importação de matérias-primas químico-farmacêuticas e a proibição da propaganda de medicamentos em veículos de comunicação de massa, apesar dos confrontos que marcaram

os debates em torno desses aspectos, especialmente na Assembleia Nacional Constituinte durante a discussão do texto Constitucional.

No que se refere ao tema da assistência farmacêutica, os participantes do ENAFPM propuseram a atualização periódica da Rename; a descentralização da programação e distribuição de medicamentos; a inserção da assistência farmacêutica no SUS; e a articulação intersetorial para o desenvolvimento das políticas farmacêuticas. Coerente ao objetivo de retomada da identidade farmacêutica nos serviços de assistência à saúde no novo Sistema, também foi enfatizada a presença do farmacêutico nos serviços públicos e privados nas atividades de coordenação da assistência farmacêutica, especialmente, da dispensação, entendendo-a como atividade técnico-científica de orientação quanto ao uso do medicamento, realizada pelo farmacêutico ou sob sua supervisão.

Desse modo, o Encontro discutiu elementos importantes para nortear a elaboração de uma política farmacêutica para o país. No geral, tem-se um documento cujo objeto central é o medicamento, mas considera as dimensões sanitária, técnica, econômica, política e social. Foram destacadas, inclusive, observações quanto aos riscos da automedicação e à presença do farmacêutico nos serviços do SUS. A partir de tais discussões, foi proposto um modelo de assistência farmacêutica, explicitado no documento Carta de Brasília, que referia pela primeira vez uma definição40 de assistência farmacêutica, entendendo-a como:

[...] um conjunto de procedimentos necessários à promoção, prevenção e recuperação da saúde no nível individual ou coletivo, centrado no medicamento. Dentro desta concepção a assistência farmacêutica engloba atividades de pesquisa, produção, distribuição, armazenamento, prescrição, dispensação, entendida esta como ato essencialmente de orientação quanto ao uso adequado e farmacovigilância do medicamento [...]. A assistência farmacêutica não é atividade exclusiva de um único profissional, dela participando farmacêuticos, médicos, enfermeiros, químicos, biólogos, dentre outros; O farmacêutico ocupa um papel-chave nessa assistência, na medida em que é o único profissional da equipe de saúde que tem formação técnico- científica fundada na articulação de conhecimentos das áreas biológicas e exatas. E como profissional do medicamento, traz para essa área de atuação, conhecimentos de análises clínicas e toxicológicas e de processamento e controle de qualidade de alimentos (ENCONTRO NACIONAL DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA E POLÍTICA DE MEDICAMENTOS, 1988, p.36).

A expressão assistência farmacêutica já havia aparecido em outros documentos e foi pronunciada diversas vezes em debates (seminários e congressos sobre a reforma sanitária, CPI etc.), conforme já foi evidenciado anteriormente. Contudo, era utilizada como sinônimo de

40 _{O relatório do encontro utiliza a expressão conceito. Contudo, entende-se que, nesse primeiro momento, tratava-} se de uma definição, pois não foi proveniente de um estudo teórico, nem mesmo de uma prática científica sobre assistência farmacêutica. Inclusive, como será discutido ao longo desse trabalho, a definição trazida foi modificada ao longo do tempo na medida em que essa prática tornou-se mais consolidada.

disponibilidade de medicamentos, associada às atividades de produção e distribuição. A definição trazida no relatório do ENAFPM, mantém como objeto central o medicamento, mas articula outras atividades, desde a pesquisa até a farmacovigilância, que ainda não era uma prática, apesar de ser uma necessidade.

Entende-se também que essa definição representou uma estratégia para fundamentar um dos objetivos do Encontro que foi dar notoriedade ao processo de inserção do farmacêutico no novo Sistema de Saúde. Desse modo, teve-se a preocupação de explicitar as atividades do farmacêutico e sua relação com os demais profissionais de saúde, conforme pode ser verificado na referida definição. Ou seja, uma forma de delimitar as atribuições do farmacêutico, até então centradas nas atividades produtivas e não nas assistenciais, estabelecendo condições para avançar nas etapas seguintes de conformação e implantação do SUS. Isso pode ser corroborado por um entrevistado, naquele momento representante de entidades farmacêuticas e que esteve presente no ENAFPM:

E a partir desta Conferência começa a tomar corpo aquilo que nós passamos a chamar de assistência farmacêutica. Ou seja, quando alguns falavam assistência terapêutica, nós farmacêuticos, depois da oitava conferência nacional de saúde, começamos a dizer: “Não, isso não é assistência terapêutica, nós estamos falando quê, estamos falando de medicamentos, estamos falando de uma tecnologia de saúde. Se estamos falando disso, estamos falando de profissionais capacitados, de profissionais capazes de prover a atenção à saúde das pessoas”. Ou seja, nós não entendíamos medicamento sem o processo adequado de dispensação. E dispensação não como entrega, mas sim como um processo de atenção à saúde das pessoas. E portanto, a partir daí fomos cunhando o entendimento de que isso se tratava, naquele momento, do que se chamou de assistência. Porque era o termo que se usava na época, era atenção à saúde das pessoas, ou seja, assistência às pessoas que utilizavam medicamentos, portanto, prática em saúde, nós chamamos de assistência farmacêutica. (Norberto Rech) Apesar do esforço em se definir e se articular as atividades farmacêuticas na assistência à saúde, ainda predominava entre os próprios farmacêuticos a compreensão de uma atividade mais voltada para os processos produtivos da cadeia farmacêutica, que tem como finalidade a disponibilidade do medicamento nos serviços:

Claro que não era a concepção talvez que a gente tenha hoje de assistência. [...] Tinha muito mais o caráter ligado ao medicamento. A produção do medicamento, a independência da produção, de garantir que tivesse medicamento, medicamento de qualidade. Era muito mais ligado ao produto em si. O que a gente chamava de assistência era um pouco isso... de ter, de fornecer, de produzir, de garantir, ter o medicamento. (Célia Chaves)

Além da predominância de uma concepção mais voltada para o medicamento, ao ser explicitada como uma atividade multiprofissional essa definição trouxe implicações para o exercício das funções do farmacêutico nos serviços:

Uma coisa que foi grave e que os farmacêuticos têm culpa nisso, eu acho... especialmente nossas entidades maiores, a Fenafar [Federação Nacional dos Farmacêuticos], Conselho Federal de Farmácia, todas elas, é que, durante muito tempo, se confundiu assistência farmacêutica com fornecimento de medicamento. Esse é o grande erro. Porque muitas vezes você vai conversar com gestor municipal e ele diz: “É porque assistência farmacêutica aqui e tal...”. Mas não é assistência farmacêutica, é distribuição, fornecimento de medicamento que ele está fazendo. Ele acha que é assistência. [...] Basta olhar o documento do Encontro Nacional de Políticas de Medicamento. [...] Assistência farmacêutica é multiprofissional. Não é! Vou te explicar por quê. Quando eu lhe falo, por exemplo, em assistência médica é o quê? É presença do médico. Assistência de enfermagem? Assistência nutricional? Assistência psicológica? E porque a farmacêutica tem que ser multiprofissional?! Então, se confundiu a terapêutica farmacológica que é multiprofissional, com a assistência farmacêutica que é a presença do farmacêutico em seu encargo [...]. Essas terminologias que a nossas entidades não souberam fazer traduções corretas de documentos que se fazia no exterior, trouxe confusões. E trouxe insatisfações também porque hoje estamos pagando um preço por isso. (Arnaldo Zubioli)

Sobre esse aspecto, é provável que a preocupação em destacar a necessidade do farmacêutico no processo de assistência à saúde como atividade articulada e tão relevante quanto às demais conduziu à concepção, explicitada no relatório final, de que a assistência farmacêutica era uma atividade multiprofissional. Nesse sentido, observa-se também que há uma ênfase em relação às competências técnicas do farmacêutico para articular às demais do processo de assistência à saúde. Porém, conforme exposto pelo entrevistado, posteriormente, esse destaque de atividade multiprofissional tornou-se um artifício utilizado pelos gestores para justificar a ausência dos farmacêuticos nos serviços atribuindo essas responsabilidades a outros profissionais.

Ainda quanto às observações feitas pelo entrevistado, observa-se que, no Brasil, a expressão assistência farmacêutica foi adotada a partir das traduções das expressões pharmaceutical care e atención farmacéutica utilizadas em outros países, a exemplo dos Estados Unidos e Espanha, referindo-se a uma prática farmacêutica de responsabilidade e compromisso com as necessidades farmacoterapêuticas de um indivíduo, visando a promoção da saúde e a prevenção de doenças, podendo, desse modo, requerer o envolvimento de outros profissionais de saúde (ANGONESI; SEVALHO, 2010). Diferente do Brasil, essa prática foi estabelecida a partir de uma fundamentação teórica e prática da profissão farmacêutica (CIPOLLE; STRAND; MORLEY, 1998; PERETTA; CICCIA, 2000). Contudo, em vários países, essa prática foi sofrendo modificações a partir de fatores diversos como o desenvolvimento tecnológico e da indústria farmacêutica, o processo de medicalização, riscos relacionados aos medicamentos, desenvolvimento de novas práticas profissionais etc. (OLIVEIRA, 2013).

Assim, ao ser traduzido e adaptado para as discussões daquele momento, à expressão assistência farmacêutica foram incorporadas atividades de pesquisa e logísticas (produção, distribuição, armazenamento) não presentes nas definições internacionais, mas que representavam as necessidades mais predominantes relacionadas a medicamentos naquela conjuntura. Observa-se ainda que, na definição brasileira, o objeto central das ações é o medicamento e não as necessidades farmacoterapêuticas do usuário, até porque não se tinha uma prática nesse sentido como evidencia o entrevistado, à época, representante do CFF:

Qual era a cultura farmacêutica que você tinha à época? Uma cultura farmacêutica muito restritiva, muito miúda, pequena [...]. Então, quando se reúne em Brasília, o que você tinha? Das farmácias de todo país, não devia ter 5% de farmacêuticos que estavam trabalhando. Está entendendo? Na indústria farmacêutica também a presença dos farmacêuticos era muito pequena [...]. Quer dizer, o trabalho do farmacêutico era um trabalho difuso [...]. De 87 a 1990, foi essa ação que se fez. Pôr o farmacêutico na farmácia, cumprir as normas que estão em vigor e estabelecer que isso não seria mais permitido, a tentativa de assistência técnica de responsabilidade sem lá estar presente no estabelecimento. Quando chega 1989, para nós pelo menos foi assim, alguns diretores e conselheiros no nosso plenário [do CFF] perguntaram: “Mas nós estamos colocando farmacêutico na farmácia. O que eles vão fazer dentro da farmácia?” O que era verdade porque nenhum curso de farmácia no país ensinava isso, nem o Conselho Federal de Farmácia dizia o que o farmacêutico devia fazer na farmácia. Isso era um deserto, vamos chamar assim, porque ninguém sabia, ninguém tinha sido informado, mesmo quem era do Conselho, ninguém tinha estudado isso também [...]. Bom, nessa altura começa a pensar o quê? É preciso qualificar os farmacêuticos. Ou seja, se a universidade não faz, é preciso que alguém faça. [...]. Inicialmente nós falamos assim: Quem no Brasil faz? Olhamos e nada [...]. Ninguém fazia nada [...]. Aí nessa altura eu falei assim: “Vou fazer aqui, vou começar pelos países vizinhos.” Fomos à Argentina, fomos ao Chile [...]. Fomos à Alemanha, França, Espanha, conversar com profissionais, ver bibliografia disponível [...]. E começamos com esses cursos de qualificação para que eles [os farmacêuticos] soubessem o que eles poderiam fazer dentro da farmácia. (Arnaldo Zubioli)

Desse modo, entende-se que a tentativa de explicitar uma definição, ainda que muito abrangente e desafiadora para a realidade brasileira, impulsionou a reestruturação do trabalho farmacêutico, buscando uma reconstrução de identidade para suas práticas. Além desse aspecto, é pertinente considerar que o ENAFPM conseguiu articular e expressar por meio do seu relatório final e da Carta de Brasília, um conjunto de proposições políticas a respeito da questão MAF, a partir do debate com organizações da sociedade civil e do Estado em uma conjuntura de transformação na sociedade brasileira. Esses elementos possibilitam considerar que, nesse momento, tem-se o projeto da questão MAF, o qual nortearia os debates e ações em torno dessa questão nos anos seguintes.

5.1.2 A CPI das empresas farmacêuticas multinacionais

O final da década de 1980 também foi marcado pela CPI destinada a investigar indícios de fraude na importação e exportação de produtos e insumos farmacêuticos, por empresas multinacionais41. De fato, as estratégias utilizadas pelas multinacionais para sua manutenção e fortalecimento no mercado já eram conhecidas pelo Estado e por segmentos da sociedade civil, pois já havia sido alvo de denúncias em CPI ocorridas anteriormente, conforme já referido nessa pesquisa. Desse modo, alguns resultados levantados nesta CPI não significaram absoluta novidade para o país, tais como: elevada participação do capital estrangeiro (73% contra 27% do capital nacional) no setor farmacêutico; disputa entre os interesses internacionais e nacionalistas com repercussões negativas sobre a Ceme; interferências das multinacionais na atuação da Dimed; e as pressões das multinacionais norte-americanas pelo reconhecimento de patentes (BRASIL, 1991).

Essa CPI concluiu que estava ocorrendo uma estagnação e deterioração do setor farmacêutico nacional, diante das estratégias utilizadas pelas multinacionais e apesar de ter havido algumas tentativas positivas para recuperar e desenvolver o setor. Nesse sentido e fundamentada também pelo relatório do I ENAFPM, a CPI apresentou suas recomendações em quatro eixos centrais: o fortalecimento da pesquisa e produção interna de fármacos, patentes, ensino da farmacologia clínica nas faculdades de ciências da saúde e aspectos diversos.

No geral, as recomendações foram as seguintes: necessidade de que a Ceme assumisse a responsabilidade de órgão diretor da política de medicamentos e de assistência farmacêutica, indispensáveis na operacionalização do SUS; modernização dos laboratórios oficiais; incentivos às empresas de capital nacional; definição de critérios para priorização, nas compras governamentais, da aquisição de produtos de empresas nacionais; e a manutenção do não