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Função do lobo frontal (executiva)

No documento O Exame Neurológico, 7.ª edição, Dejong (páginas 141-143)

A função executiva diz respeito aos processos cognitivos de “supervisão” que incluem a organização de alto nível e a execução de pensamentos e comportamentos complexos, entre eles processos como planejamento, memória operacional, atenção, solução de problemas, raciocínio verbal, inibição, flexibilidade mental, execução de multitarefas, início e monitoramento de ações. Essas funções refletem principalmente a função do lobo frontal, embora haja participação de outros sistemas. Os conceitos do sistema executivo surgiram principalmente por observação de pacientes como Phineas Gage, que apresentam ações e estratégias desorganizadas para tarefas cotidianas (síndrome disexecutiva), sem déficit em exames formais de cognição.

A disfunção do lobo frontal pode ser sutil. Os métodos habituais de exame à beira do leito, entre eles a avaliação neuropsicológica formal, podem não detectar nem mesmo a disfunção importante do lobo frontal (ver Boxe 7.2). A comparação com a personalidade e o comportamento pré-mórbidos do paciente costuma ser mais reveladora que a avaliação com base em informações de referência obtidas da população. Além dos testes clássicos de raciocínio abstrato e interpretação de provérbios, técnicas especiais de avaliação da função do lobo frontal podem ser úteis. Os testes úteis para avaliação da função do lobo frontal incluem fluência verbal por geração de lista de palavras, avaliação da capacidade de alternar tarefas ou entre testes, capacidade de abstração e

testes para avaliação de perseveração, apatia e impulsividade.

Algumas medidas da função executiva usadas com frequência são o Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (Wisconsin Card Sorting Test), a fluência verbal por geração de lista de palavras, testes de inibição da resposta como o teste de interferência de cores e palavras de Stroop e o teste pequeno-grande. Pacientes com disfunção do lobo frontal sem anomia, quando avaliados por outros métodos, podem ser incapazes de gerar listas de palavras (ver Capítulo 9). Os pacientes podem ser instruídos a citar itens de uma categoria o mais rapidamente possível, como animais ou móveis (fluência semântica ou de categoria), ou a pensar no maior número possível de palavras começadas com determinada letra, por exemplo, F, A ou S (fluência por letra). Constatou-se que a fluência semântica depende das regiões lateral e inferior do lobo temporal que participam de percepção, reconhecimento, visualização e nomeação de objetos. Ao contrário, a fluência verbal por letra avalia a capacidade de usar dados fonêmicos e/ou grafêmicos para guiar a recuperação. Isso requer maior esforço e busca estratégica mais ativa que a fluência de categoria semântica. Compatível com a grande demanda executiva, constatou-se que a fluência por letra está mais relacionada com a atividade do lobo pré-frontal que a fluência semântica.

O Teste Wisconsin de Classificação de Cartas é usado por neuropsicólogos para verificar a capacidade de alternar entre tarefas (mudanças de categoria). O teste formal requer que o paciente descubra, por tentativa e erro, a série esperada de cartas por cor, formato ou número, e depois reconheça e se adapte a uma mudança de categoria. Uma variação aplicada à beira do leito é pedir que o paciente detecte um padrão quando o examinador esconde uma moeda com as mãos atrás das costas – por exemplo, duas vezes na mão direita, uma na esquerda – e, depois, modificar o padrão e verificar se o paciente identifica o novo esquema. A perseveração é a repetição imprópria e anormal de palavras ou ações. Pacientes com lesão frontal, sobretudo do córtex pré-frontal dorsolateral dominante, têm dificuldade de abandonar o padrão inicial de respostas e tendem a perseverar. Nos testes de trilhas, o paciente é instruído a ligar em sequência letras ou números espalhados em uma página (parte A) ou a alternar a ligação de letras e números, por exemplo, A-1-B-2-C-3 (parte B). Em outro teste de habilidade de alternância, o paciente escreve uma série de letras M e N, todas unidas. No teste punho-borda-palma de Luria, o paciente é instruído a apoiar a mão repetidas vezes em uma série de movimentos: punho, borda da mão, palma. Há tendência à perseveração e à dificuldade de executar com exatidão as sequências de posição das mãos, sobretudo nas lesões do lobo frontal. Nas tarefas de cópia que exigem o desenho de figuras simples com várias voltas, os pacientes com perseveração podem inserir voltas a mais.

Uma manifestação comum de disfunção do lobo frontal é a ausência de inibição da resposta. O teste de Stroop avalia a capacidade de o paciente inibir respostas automáticas. No teste “pequeno- grande”, as palavras “pequeno” e “grande” são impressas em cartões separados em letras maiúsculas e minúsculas. O paciente é instruído a responder “grande” em voz alta se a palavra estiver escrita em letras maiúsculas, mesmo que a palavra seja “pequeno” ou vice-versa. Uma variação é escrever vários nomes de cores em cores diferentes, por exemplo, escrever a palavra azul com tinta vermelha

e depois pedir que o paciente diga a cor da tinta, não o nome da cor escrito. Pacientes com disfunção do lobo frontal têm dificuldade em inibir a tendência de ler o nome da cor. Outra tarefa de inibição de resposta é instruir o paciente a responder o oposto do examinador, por exemplo, pedir que o paciente bata uma vez quando o examinador bater duas vezes e vice-versa, ou instruir o paciente a apontar para o queixo quando o examinador apontar para o nariz dele. A tarefa antissacádica é outra medida da capacidade de inibir respostas automáticas (ver Capítulo 14).

Lhermitte foi o primeiro a descrever o comportamento de utilização e o comportamento de imitação em pacientes com lesão do lobo frontal. Pacientes com comportamento de utilização pegam e usam objetos no ambiente de maneira automática e são incapazes de inibir essa resposta. Do mesmo modo, pacientes com comportamento de imitação imitam os gestos do examinador, mesmo que sejam especificamente instruídos a não fazê-lo.

No documento O Exame Neurológico, 7.ª edição, Dejong (páginas 141-143)