Gestão Pública Municipal, Financiamento dos serviços e Autonomia no uso de

Na pesquisa realizada neste estudo, revelam-se características dos dois lados da moeda, tanto no serviço público com administração direta (AD), ou seja, gerenciado pelo setor público, bem como no serviço não-estatal, com gerenciamento de uma Organização Não-Governamental (ONG), o qual assume características de um gerenciamento nos moldes explicitados e conhecidos como Organização Social (OS).

Com isso veremos as diferenças que marcam os serviços diante das características associadas ao modo de gerência realizada, desvelando também as problemáticas advindas da articulação da gestão pública e a gerência dos serviços.

Portanto há diferenças marcantes no modo de funcionamento do serviço CAPS em que a gerência é realizada pela AD, no caso o CAPS II – Oeste situado em Natal, para o serviço CAPS de gerência realizada por OS, o CAPS II – PAR situado em Parnamirim. Geralmente os serviços substitutivos de saúde mental, os CAPS, são publicamente administrados pelo Estado, sendo muito raro o caso destes serviços estarem sob gerência de uma entidade não- estatal. Mesmo assim, nota-se que há diferenças claras entre o modo que um e outro são gerenciados. Isso já é objeto de estudo de outros trabalhos, os quais acabam por demonstrar resultados bastante semelhantes aos encontrados nesta pesquisa.

Em Barbosa e Elias (2010) é mostrado que essas diferenças estão ligadas ao fato de que

O nível de autonomia administrativa e financeira concedido às OSS, tanto para aquisição de bens e serviços quanto para contratação de recursos humanos, permite que, dentro dos limites orçamentários estabelecidos, sejam feitos todosos arranjos institucionais que garantam o melhor uso possível dos recursos destinados. A aquisição de bens e serviços está condicionada exclusivamente à observância do preconizado pelo regulamento de compras estabelecido para este tipo de organização. [...]

Essa situação encontrada na OSS contrasta com a das unidades da administração direta, sujeitas a um conjunto de controles externos, focados em rituais de procedimentos, que tornam seu processo de aquisição de bens e serviços muito mais lento e pouco eficiente. A tendência à realização de compras concentradas em grandes intervalos de tempo, ainda que dentro de uma lógica de entrega programada com fornecedores, gera grande quantidade de estoques, com maior ativo imobilizado. (p. 2487)

Tal resultado descrito foi visto na realidade dos serviços CAPS visitados, os quais apresentaram respostas semelhantes dentro do que é encontrado no estudo acima. O CAPS II – PAR sendo uma instituição ligada a Gestão Pública por meio de um contrato de gestão tal qual uma OSS, acaba por ter uma autonomia gerencial financeira que não é vista no CAPS II – Oeste, o qual é submetido à Gestão Pública, pois a gerência fica a cargo da Secretaria Municipal de Saúde do município de Natal.

As diferenças podem ser citadas inicialmente pelas consequências dessa autonomia financeira, a qual gera a possibilidade do CAPS com gerência em regime de OSS ter uma sede própria, enquanto o serviço com AD tem a sede alugada nos moldes de como o poder executivo dispõe de suas instalações para os serviços sob sua administração.

Também a disponibilidade dos recursos humanos (RH), bem como a contratação e o regime de trabalho sob os quais os trabalhadores estão dispostos são diferentes, em que no CAPS II – PAR com gerência não-estatal o regime é celetista e o serviço tem a liberdade de contratação de acordo com suas necessidades e com a quantidade de recursos disponíveis em caixa. Já no CAPS II – Oeste, o RH é o disponibilizado pela SMS do município de Natal, em que os trabalhadores são estatutários e contratados através de concurso público para os cargos existentes na área da saúde do município, sendo a contratação através de todos os trâmites burocráticos para a realização de tal procedimento.

Além dessas diferenças citadas, há a semelhança com os estudos já mostrados, em que o serviço CAPS com gerência não-estatal em regime de OSS apresenta maior autonomia na compra dos insumos, bem como dos remédios utilizados nos cuidados em saúde mental. Por não precisar pedir através de documentos e da burocratização estatal, basta ter condições em termos de recurso financeiro em caixa e solicitar os materiais ou os remédios necessários de acordo com a necessidade, bem como com um índice de rotatividade maior e de espera menor.

Já o serviço CAPS gerenciado pela AD tem de requisitar os materiais, insumo e medicamentos através de ofícios e responder aos trâmites burocráticos junto ao poder executivo local, no caso a SMS de Natal. Com isso, há um índice bem menor de rotatividade, em que a espera é maior, pois tem de haver disponibilidade no estoque de almoxarifado da secretaria municipal de saúde, ou então na ausência do que é requisitado, haver processo de licitação para sua compra.

Vale salientar que, baseado em documentos obtidos na pesquisa documental junto à SMS do município de Natal, constatou-se que o recurso financeiro enviado ao serviço CAPS II – Oeste não é destinado em sua totalidade ao serviço. Isso porque toda a verba que chega é

manejada pela secretaria municipal de saúde, em que nem mesmo a Coordenadoria de Saúde Mental do município tem acesso a esses recursos.

Sendo assim, tais recursos ficam misturados aos recursos de todo o bloco de financiamento para média e alta complexidade, em todos os materiais, insumos e medicamentos são comprados com esse recurso financeiro total, depois sendo disponibilizados aos serviços de acordo com as necessidades de cada um. Daí se não houver certo tipo de material necessário nos almoxarifado da SMS, o serviço acaba sem dispor do que necessita, tendo de esperar novas compras depois no próximo repasse.

Além do mais as compras são realizadas sem averiguação das necessidades dos serviços, sendo feita uma planilha (Anexo 3) de gastos para todo o ano sem estar sequer fundamentada em um planejamento das ações que os serviços vão desenvolver para aquele ano. Voltando a lembrar de que esses gastos são para todos os serviços que compõem o bloco de financiamento de alta e média complexidade, inclusive aí o serviço CAPS II – Oeste que faz parte deste estudo.

Interessante foi perceber também que ambos os serviços ainda tem a lógica do preenchimento das APACS funcionando como forma de regular o financiamento nos serviços, mesmo o repasse do ente federal sendo modificado depois do Pacto pela Saúde desde 2006. O Pacto prevê que o financiamento dos serviços, no caso os recursos financeiros federais para sua manutenção, são realizados fundo a fundo diretamente da União para o município, os serviços recebendo agora o equivalente dentro do que é estabelecido no bloco de financiamento de média e alta complexidade.

Mesmo com a reclamação nos dois serviços de que o recurso que chega diminuiu quantitativamente, o financiamento agora se encontra em um piso fixo, o qual gira em torno de R$32.000,00 mensais, depois da incorporação do FAEC (Fundo de Ações Estratégicas e

Compensação) ao que é repassado dentro do bloco de financiamento da média e alta complexidade para a saúde mental.

Isso libera o serviço de uma lógica que poderia levar a uma produção dos atendimentos para maior recebimento de verba, que seria a lógica de diária paga por dias de atendimento de acordo com a classificação deste em intensivo, semi-intensivo e não- intensivo. Com o recurso fixo, a lógica do recebimento do recurso por parte do serviço passa a ser a de quais ações fornece o serviço e onde ele está inserido de acordo com os blocos de financiamento, o qual varia com os níveis de complexidade de atendimento no SUS, a saber, baixa, média e alta complexidade.

Mesmo com tal mudança, parece que as APACS ainda são preenchidas como modo de continuação do controle dos atendimentos, já que além de ser um documento antes utilizado para o repasse dos recursos, ele também contêm dados como o diagnóstico dos usuários segundo a nosologia do CID-10, contendo também informações que são de documentos pessoais e de registros formais, funcionando assim com uma espécie de cadastro de cada usuário que faz parte do serviço.

Atualmente é de grande repercussão a discussão que vem se realizando acerca das parcerias público-privadas realizadas na área da saúde. Tais parcerias foram levadas em conta neste trabalho, priorizando as que visam em seus objetivos suprir dificuldades em que o setor público delega a gerência de serviços ao setor privado, como forma de sanar tais dificuldades na manutenção dos serviços públicos de saúde. Entretanto coloca-se em questão: tal responsabilidade de gerência de serviços públicos de saúde sob a incumbência de organizações do setor privado, não colocaria em “xeque” a proposição de Universalidade dos atendimentos em saúde?

Claro que tal discussão também ganha força diante dos cenários em que o mundo capitalista e neoliberal experimentou momentos de crise, desde os anos da década de 1990 aos

anos 2000, colocando em evidência os problemas da vigência desta lógica. Ante as consequências que as crises impõem aos Estados neoliberais, entre eles o Brasil, acabam por afetar também a distribuição do financiamento e os modos de gerenciamento possíveis dos serviços públicos de saúde dentro do contexto da gestão pública do Sistema Único de Saúde brasileiro.

No Brasil, mesmo sendo o SUS um sistema de saúde baseado em direitos da população, os quais são um dever do Estado como posto na Constituição Federal de 1988, as parcerias com o setor privado foram crescentes e caracterizam hoje a forma de administração público-privada nos serviços que tem se mostrado cada vez mais presente dentro da gestão pública da saúde brasileira. Segundo Bahia (2010),

Enquanto isso no Brasil, onde a saúde é um direito constitucional, os sinais de priorização da saúde na agenda governamental e especialmente as expressões orçamentárias relacionadas com sua efetivação apontam para a preservação do subfinanciamento público para a política universal de saúde. [...]Entre nós, não há consenso sobre as consequências da elevada proporção de gastos privados no gasto total com saúde. No entanto, cada anúncio de reafirmação do predomínio dos gastos privados em relação aos públicos é acompanhado por espanto e preocupação. Até os contumazes defensores das vantagens do privado sobre o público ponderam sobre a incompatibilidade desse figurino às características e necessidades de saúde da população. (p. 116)

Entretanto, tal cenário não se restringe ao financiamento de assistência médico- hospitalar ou de outros serviços e ações em saúde por parte da rede privada, mas alastra-se para além com a terceirização dos serviços, em que o setor privado estaria presente no gerenciamento de serviços públicos de saúde, os quais estão sob a gestão pública do Estado, ou seja, serviços públicos com recursos públicos, mas gerenciados por entidades não-estatais

e privadas. Se confrontarmos o problema do subfinanciamento público para a política universal de saúde sendo preservado em detrimento do avanço do setor privado, é um paradoxo gritante nesta política universal de saúde que o “pouco” que é financiado pelo setor público seja direcionado aos serviços públicos gerenciados por entidades privadas.

Com isso fica claro que, para além do avanço do setor privado no financiamento da saúde, há também um avanço deste no gerenciamento dos serviços públicos, os quais são primariamente financiados com recursos públicos. Fica o apontamento de que a privatização na saúde brasileira tem caminhado a passos largos, e que tal caminho não é a solução, pois não tem mostrado grande diferença na qualidade da assistência em termos de eficiência dos serviços, bem como da eficácia das ações que eles fornecem.

Mesmo com os melhoramentos que têm sido implementados nas formas de repasse dos recursos através dos entes federados pela pactuação entre a União, os estados e municípios, com um aumento relativo (mesmo que mínimo) da autonomia para os municípios na gestão de seus recursos, esses ainda veem as parcerias com o setor privado como uma forma de saída para amealhar os problemas de gerenciamento dos serviços públicos. Com a necessidade de desonerar o Estado perante as exigências da política neoliberal, acaba sendo uma alternativa enaltecida a parceria com entidades não-estatais.

Segundo Barbosa e Elias (2010) há uma caracterização do modelo gerencial inserido na gestão pública através da noção de paramercados, ou seja,

Tal medida se materializa na delegação da execução de atividades a entes públicos não-estatais ou mesmo ao mercado. Propõe, portanto, uma completa redefinição da atividade governamental, cristalizada na visão do governo catalisador/fomentador. O foco da ação governamental estaria em definir as grandes diretrizes para o desenvolvimento social, formular as políticas macroeconômicas, induzir a formação de mercados, orientaras prioridades em

relação à proteção de grupos vulneráveis e estimular a corresponsabilidade do cidadão na gestão das políticas públicas.

A implementação de reformas foi orientada por alguns princípios e diretrizes que convergem em direção à descentralização e busca de eficiência. No caso do Brasil, a descentralização consistiu na privatização de uma série de atividades econômicas desenvolvidas pelo Estado, pela transferência da execução das políticas públicas a instâncias subnacionais e pela incorporação de entes públicos não-estatais às tarefas de gerenciamento e execução de ações (no que ficou conhecido como processo de publicização). Este último aspecto ensejou o surgimento das organizações sociais(OS), objeto de discussão deste trabalho. (p. 2487)

Todos estes aspectos surgem no Brasil a partir de uma iniciativa governamental de reforma do Estado no governo de Fernando Henrique Cardoso nos anos de 1995 a 2002, representado no Plano Diretor de Reforma de Aparelho do Estado (PDRAE) proposto pelo Ministério da Administração e Reforma do Estado (MARE) (Barbosa & Elias, 2010). De acordo com este plano, o PDRAE, as

Organizações. Sociais (O.S.) são entidades de interesse e de utilidade pública, associação sem fins lucrativos, surgidas da qualificação de pessoas jurídicas de direito privado, nas atividades de ensino, pesquisa tecnológica, desenvolvimento tecnológico, proteção e preservação do meio-ambiente. (Barbosa & Elias, 2010, p. 2484)

Sendo assim, surge a iniciativa para tentar desonerar o Estado de seus déficits, mas tal iniciativa mostrando um caráter fortemente neoliberal, a qual tenta não só diminuir os gastos do Estado, mas também sua responsabilização. Através deste movimento de publicização,

constroem-se meios para que se introduza no âmbito da gestão pública um modelo gerencial fortemente marcado por tendências e características direcionadas pela atuação de mercado.

Portanto, as Organizações Sociais de Saúde (OSS) acabam por adquirir características fortes de uma gerência pautada em estratégias que se voltam a um plano de metas e objetivos direcionados a uma produção de cuidado tecnicista. Sem falar nas características que se voltam a uma produção de cuidado em termos quantitativos priorizados em detrimento das ações com uma atuação mais qualitativa e voltada para uma conscientização político- ideológica.

Para a política do SUS isso reverbera de modo negativo a partir do argumento de que instaura nos serviço um gerencialismo, o qual pode levar a uma “tecnização” dos cuidados, ou seja, a produção de cuidados passa a ficar referenciado pelos referenciais profissionais dos Recursos Humanos (RH). Além de uma potencial despolitização da atuação dos trabalhadores, os quais não referenciariam suas atuações a partir dos preceitos de uma atuação mais voltada para o paradigma da atenção psicossocial, estes ficariam também sob a gerência com características mais voltadas a produção das ações em termo quantitativo.

Há também o argumento de que isso pode reverberar positivamente através da solução para os problemas gerenciais causados pela burocratização excessiva do Estado, sendo esta nova forma de administração pública a saída para acabar por desburocratizar a administração dos serviços de saúde.

Entretanto, o que foi visto na realidade local é que isso não acontece na prática, gerando na verdade uma relação desigual da gestão pública estatal com as gerências dos serviços de acordo com o caráter que elas assumem.

Se a gerência for pública, o serviço tem que ultrapassar todas as barreiras burocráticas para realizar as operações básicas de manutenção, não tendo acesso aos recursos financeiros que lhe cabem, pois os mesmo acabam sendo centralizados pela administração pública.

Entretanto, se a gerência do serviço é de caráter privado, então a articulação da gestão pública para com este se torna diferenciada, sendo concedidas autonomia e independência financeira devido ao benefício do repasse direto dos recursos financeiros disponibilizados.

Na realidade não há uma desburocratização da gestão pública e nem tampouco de sua articulação com as gerências dos serviços, mas sim uma distinção entre as relações existentes entre a gestão pública e a gerência pública e privada. Tal distinção é baseada em uma desigualdade nestas articulações, beneficiando e privilegiando as relações de parceria entre o público e o privado, já que a gestão pública facilita com o repasse direto a gerência dos serviços públicos que assumem caráter privado.

Tais características são advindas da reforma gerencial do Estado e o desenvolvimento da administração pública gerencial proposta nos anos da década de 1990 com a crise do nacional-desenvolvimentismo e as críticas ao patrimonialismo e autoritarismo do Estado brasileiro, as quais estimularam um consenso político de caráter liberal. Tal política lançava mão de estratégias que seriam pautadas nas reformas econômicas de cunho neoliberal, além de estratégias administrativas dominantes de reforma voltadas para o mercado (Paula, 2005).

Essa administração pública gerencial, também conhecida como nova administração pública foi alinhada com a visão social liberal que o Estado brasileiro possuía na época, o qual vislumbrou tal modelo como a solução da crise ao qual enfrentava na época. Segundo Paula (2005),

Segundo Bresser-Pereira (1998a), além de se reorganizar o aparelho do Estado e fortalecer seu núcleo estratégico, a reforma também deveria transformar o modelo de administração pública vigente. As duas outras dimensões do processo de reforma – a cultural e a gestão – se direcionavam para essa questão e auxiliaram na implementação da administração pública gerencial. No que se refere à dimensão cultural, Bresser-Pereira apontou a necessidade de

transformara cultura burocrática do Estado em uma cultura gerencial. Já a dimensão gestão deveria ser explorada pelos administradores públicos, que colocariam em prática idéias e ferramentas de gestão utilizadas no setor privado, “criticamente” adaptadas ao setor público, tais como os programas de qualidade e a reengenharia organizacional.

De acordo com o autor, a nova administração públicas e diferencia da administração pública burocrática por seguir os princípios do gerencialismo. Para alcançar seus objetivos, o novo modelo de gestão, que serve de referência para os três níveis governamentais– federal, estadual e municipal –, deveria enfatizar a profissionalização e o uso de práticas de gestão do setor privado. (p.38)

Tal cenário nos leva a crer que o modo de gerenciamento dos serviços é muito mais uma consequência das medidas estruturais elaboradas na reforma gerencial do estado brasileiro, a qual foi realizada nos anos de 1990 a 2000 com forte tendência neoliberal. Toda a empreitada visava alinhar o estado brasileiro definitivamente em sua estrutura gerencial com as perspectivas propostas na política neoliberal, o que acaba por ditar as possíveis articulações da gestão pública com as gerências dos serviços públicos de saúde.

Portanto, para entender melhor esta articulação, a qual acaba por privilegiar os modos de gerência privados nos serviços públicos de saúde, é necessário entender mais detalhadamente os modos de funcionamento dos serviços em suas gerências públicas e nas gerências privadas, para ficar mais clara as articulações possíveis entre a gestão pública estatal e esses modos específicos que acabam por se alinhar com o gerencialismo implantado na reforma do aparelho gerencial estatal brasileiro.