Identificação de factores preditivos de resultado em doentes idosos com

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O resultado de qualquer doença é um fenómeno multifactorial, susceptível de ser influenciado por um conjunto muito vasto de factores, de ordem médica e não só, sendo também importantes outros aspectos como nível de educação e situação social e económica. Os doentes idosos com AVC, para além de características particulares de ordem demográfica e social, têm uma sobrecarga de comorbilidades superior à dos doentes mais jovens, pelo que mais factores interagem para condicionar a evolução final, tornando mais complexa a identificação das variáveis que determinam o resultado nestes doentes.

Como é referido no capítulo Introdução, são muitos os problemas e dificuldades existentes com a predição de resultado em AVC em geral e AVC isquémico em particular, apesar do grande número de estudos já realizado. Para além da dificuldade intrínseca da análise multivariável, muitos dos estudos até agora realizados não preenchem os critérios mínimos necessários de validade interna e externa para fornecerem informação útil sobre determinantes de resultado em AVC. Para além disso, os estudos são dificilmente comparáveis uns com os outros, porque diferem ou nas populações de doentes em que se baseiam, ou nos resultados que avaliam, ou nas variáveis independentes utilizadas para o desenvolvimento dos modelos, ou em todos estes aspectos simultaneamente.

Em relação a doentes idosos, o número de estudos é muito reduzido, dirigindo-se ou a doentes com qualquer subtipo patológico de AVC ou a subgrupos particulares de doentes idosos com AVC isquémico, com resultados dificilmente generalizáveis ao conjunto dos doentes.

No presente estudo, foram desenvolvidos quatro modelos para predição do resultado

“morte ou incapacidade aos seis meses”, numa coorte de base hospitalar de doentes idosos com o primeiro AVC isquémico ao longo da vida, e que não tinham incapacidade significativa antes da ocorrência do AVC. Estes modelos são semelhantes entre si, excepto nas variáveis traduzindo a gravidade do défice neurológico utilizadas no seu desenvolvimento. Para além do género feminino, apenas as variáveis neurológicas clínicas foram preditores independentes de resultado em todos os modelos. O modelo com melhor exactidão preditiva foi aquele em que a variável neurológica utilizada foi o score da escala de défice neurológico NIHSS, que é uma escala com elevada validade e fiabilidade para caracterização do défice neurológico em AVC. Neste modelo, para além do score de NIHSS, só mais duas variáveis foram preditores independentes de resultado:

o género feminino e a pressão arterial sistólica inicial.

O score de NIHSS demonstrou ser um importante preditor independente de resultado em doentes idosos, não incapacitados, sofrendo o seu primeiro AVC isquémico, eliminando a contribuição independente para o resultado de vários outros preditores potenciais, o que não aconteceu quando a gravidade do AVC foi medida através de outras variáveis de validade e fiabilidade mais incerta.

Estes resultados apontam para que a gravidade do défice neurológico inicial é o principal factor a condicionar o resultado aos seis meses em doentes idosos, sem incapacidade prévia, que sofrem o seu primeiro AVC isquémico ao longo da vida. Estudos anteriores tinham já demonstrado uma correlação semelhante entre a gravidade inicial do AVC e o prognóstico em doentes com AVC isquémico de todas as idades, mas, tanto quanto foi possível saber, não numa coorte constituída exclusivamente por doentes idosos.

O género feminino é também um preditor independente de mau resultado nesta coorte, não estando discriminados os factores associados a este género que poderão explicar a sua correlação com mau resultado.

A comparação dos factores preditivos independentes que emergiram em cada um dos modelos demonstra em que medida o resultado duma análise multivariável é fortemente

estudo, ao comparar quatro modelos, em tudo semelhantes, excepto nas variáveis neurológicas clínicas utilizadas, pôs em evidência algumas interacções entre variáveis que podem ser importantes para perceber o que se passa com os doentes idosos, nomeadamente as interacções entre a variável de comorbilidade médica geral e a gravidade neurológica do AVC, e entre a PA sistólica inicial e o score de coma de Glasgow.

Quando outras variáveis, com menor validade do que o score de NIHSS, são usadas para caracterizar o défice neurológico inicial do AVC, o índice de comorbilidade médica de Charlson, passou a ser também um preditor independente de resultado. Isto significa que, pelo menos em parte, o efeito da comorbilidade, medida através de um índice de comorbilidade médica geral, sobre o resultado destes doentes idosos, ocorre por intermédio da maior gravidade neurológica do AVC. Este achado, a ser confirmado em estudos com maior número de doentes e com as comorbilidades individuais discriminadas, é da maior relevância, podendo indicar que as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares representam um mesmo processo patológico, o que terá importantes implicações relativamente a prevenção e terapêutica.

A variável PA sistólica inicial foi um preditor independente de resultado em todos os modelos, excepto no modelo 2, em que a gravidade neurológica do AVC, avaliada pelo score de coma de Glasgow, anulou a sua contribuição para o resultado. Embora seja difícil interpretar o significado do valor da PA sistólica inicial no presente estudo, os resultados obtidos parecem apontar para que a persistência de PA sistólica elevada ao longo dos primeiros dias após AVC poderá estar relacionada com depressão do nível de consciência, e desse modo afectar o resultado. A explicação para esta relação entre PA sistólica elevada, alguns dias após o início do AVC, e depressão do nível de consciência, poderá estar na formação de edema cerebral, que ocorre em AVC agudo na presença de valores elevados de PA.

A variável idade dicotomizada não foi um preditor independente de resultado nos modelos em que a gravidade neurológica foi avaliada através do NIHSS e da escala de coma de Glasgow, e foi um fraco preditor nos outros dois modelos. Este achado poderá também traduzir alguma interacção entre a idade e a gravidade neurológica do AVC. O subtipo imagiológico “cortical extenso” mostrou ter pouca relevância para a predição de resultado nesta coorte de doentes, após ajustamento para as variáveis clínicas utilizadas no desenvolvimento de cada um dos quatro modelos.

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