Influência do contexto social:

Evidenciou-se que os profissionais deparam-se com manifestações de doenças que são fortemente influenciadas pelo contexto social. Observa-se que as demandas sociais são presentes e percebidas pelos profissionais das unidades de ESF, sendo eles sensíveis a elas, porém parecem não possuir dispositivos tecnológicos para saná-las, até porque exigirão atividades em conjunto com outros setores da sociedade.

[...] a gente esbarra muito é no problema social, problema de desnutrição, problema de saneamento básico, problema de uma água não ser tratada, o problema de natalidade excessiva numa determinada família [...] MÉD 11

Infere-se que estas demandas sociais são solicitadas junto aos serviços de saúde por estes possuírem ligação direta junto à população. Neste sentido, as unidades de Saúde são a representação do Estado junto à sociedade e o espaço onde são solicitados todos os seus apelos. Durante a coleta de dados, observou- se que muitos buscam as unidades de saúde para referirem seus problemas, seja de ordem familiar ou social (NO):

[...] ah, eu acho que pra melhorar mais é... eu acho que é trabalho né?O trabalho é que tá muito difícil né? As portas não abrem entendeu? Acho que o que tinha que melhorar mais era o trabalho em Manhuaçu. Que tá difícil! Nosso Deus! Um serviço pra pessoa trabalhar....aqui em Manhuaçu, então eu acho que fica muito difícil, ainda mais a gente que tem filho né? Eu to aqui já faz mais que um ano e eu nunca arrumei um serviço na vida, nunca trabalhei fora, a minha renda é só do bolsa família, eu só trabalho dentro de casa, dentro de casa e eu não faço mais nada...o pai das criança mora lá em cima no Santa terezinha, e ajuda quando quer... eu estou no barraco,sem nada, não tem luz, to dormindo no escuro sem pagar luz, pagar água, ele não quer ajudar com a água, não quer ajudar com nada[...] U 10

Este relato foi resposta à pergunta “o que pode melhorar no atendimento?”. Trata-se de uma jovem, de 22 anos e 3 filhos menores de 3 anos, que como bem retrata a fala, necessita de ações cuidadoras que ultrapassam o limite das ações oferecidas formalmente nas unidades de ESF.

Aliado a estes problemas de ordem social, observa-se que a maioria dos usuários, considerados “SUS-dependentes” possuem baixa escolaridade e atuam de forma autônoma, como lavradores ou em serviços domésticos. A renda familiar da maioria dos entrevistados não ultrapassa dois salários mínimos e as famílias são compostas por no mínimo três pessoas dependentes desta renda. Constatou- se também que muitos usuários vinculam-se às unidades de ESF para recebimento da Bolsa Família, que faz parte da renda de muitos entrevistados:

[...] uma outra coisa que eu precisava de perguntar é que transferi o meu bolsa família praqui, ...e eu quero saber como é que faço né? [...] U 8

[...] Pesagem, bolsa família, reunião do bolsa família, eu acho bom isso![...] U 10

A partir deste delineamento, pode-se esperar falta de esclarecimento nas questões relacionadas à higiene, que contribuem para o aparecimento de verminoses, assim como dificuldades para tomada correta dos medicamentos, ação que influencia no controle e na cura de determinadas doenças:

[...] o problema de porqueira mesmo, de pessoas que você vai lá e explica e a pessoa não entende, continua com gato, cachorro, porco dentro de casa, então assim, a gente tem esse problema aqui entendeu? Tem uns 2 ou 3 aqui que é até difícil controlar a pressão, que tem que ir morar coma filha senão não vai tomar remédio direito [...]MÉD 11

Situações como esta ultrapassam a capacidade dos serviços e dos profissionais de saúde, por isso exigem ações conjuntas para resolução. Caberão, nestes casos, as intervenções multissetoriais e a inserção dos indivíduos em projetos sociais, de trabalho e lazer, bem como a sua participação ativa como corresponsável nestas ações.

Os profissionais parecem estar conscientes da importância que o meio social e familiar exercem sobre o processo de sentir-se saudável e adoecer:

[...] hoje mesmo, tem uma senhora aqui.. o prontuário dela está enorme ...ela ta aqui dia dia dia dia...agora a questão, cada vez é um problema que ela tem. Hoje ela tá porque o filho juntou com uma mulher que ela não tava muito interessada que tem uma filha que é deficiente, morando na casa dela, e tal e tal e tal ...então ela vem me conta isso tudo, a gente ouve e....aí começa, dor aqui, dor ali, sabe?[...] MÉD 7

Demonstram que reconhecem a influência dos determinantes sociais para avaliação da condição de saúde:

[...] O que a gente resolve de verdade aqui é parte da doença e tenta prevenir a que podem surgir. Mas só que tem o caso da carência, sei lá... da falta de dinheiro, num é? Isso tudo é muito difícil da gente ta resolvendo, a gente tenta, pede a assistente social pra ta intervindo, mas nessa parte assim a gente fica meio sem saber o que fazer, porque não depende exatamente da unidade ou da equipe, né? É mais sério ainda porque depende de uma ajuda. [...] ENF 9

[...] a condição sócio-econômica e cultural deles é muito ruim... saneamento básico, outras coisas que faltam, porque por exemplo eu tenho um bairro aqui em cima, é um bairro clandestino, como em toda cidade tem bairro clandestino, então não tem infraestrutura, e por não ter infraestrutura, como é que a população se previne? Não tem rua, não tem saneamento, não tem nada entendeu? Não tem uma latrina direito, não tem uma água tratada, então isso complica, então você vai ter uma criança pequena com um monte de patologia que muitas vezes você não vai encontrar num bairro melhor. [...] MÉD 11

Estes relatos evidenciam a necessidade de se levar em consideração fatores que ultrapassavam o entendimento reducionista de que a saúde seria equivalente à ausência de doença, com a aceitação de que a etiologia da doença é multicausal (ALBUQUERQUE E OLIVEIRA, 2002).

Starfield (2002) descreve que a saúde de um indivíduo ou de uma população é determinada por sua combinação genética, mas grandemente modificada pelo ambiente social e físico, por comportamentos que são cultural ou socialmente determinados e pela natureza da atenção à saúde oferecida.

Alguns destes fatores operam diretamente (como água contaminada ou fatores de risco à segurança em casa) e, alguns, indiretamente, por meio de

elementos de mediação que envolvem comportamento, estresses sociais e acesso à atenção médica (STARFIELD, 2002). Vale salientar que a doença, quando surge, afeta as condições ou as relações sociais em que o ser humano vive e, desta forma, pode ser entendida como fenômeno social que deve ser estudado enquanto tal e enquanto fenômeno só é completamente explicado mediante a apresentação de um contexto social (LAKATOS, BRUTSCHER, 2000).

Para tanto, faz-se necessária a parceria com as demais instâncias públicas, como as Secretarias de Educação, Trabalho, Urbanismo e Lazer, pois delas dependem a resolução, ou pelo menos amenização, dos problemas que se apresentam. Neste sentido, constatou-se que os profissionais recorrem, por intermédio dos profissionais do NASF, principalmente a assistente social, a estes setores:

[...] o NASF é uma equipe que ajuda a gente aqui na unidade... Tem assistente social, tem psicólogo, tem a educadora física, farmacêutico... pra essa equipe que a gente demanda o que não conseguiu resolver, eles vem aqui pra dar uma olhada no caso, aí se eles não conseguirem resolver, eles vão pros órgãos mais específicos, aí assim, no mesmo dia que eles forem avaliar a família ou o paciente ao todo, eles vem pra gente tentar, orientar, dar uma conversa pra ver onde é que agora a gente vai atuar, se vai procurar um Conselho Tutelar ou vai procurar o CRAS, então a gente reúne pra gente decidir qual é o próximo passo....isso se eles não conseguirem resolver[...] ACS 19

Durante o período de coleta de dados, observou-se a iniciativa de todos os membros da equipe de uma das unidades para mobilizar recursos para obter uma cesta básica e emprego para uma família que se encontrava em grave risco social. Cada profissional doou um valor em espécie para a compra dos itens da cesta básica; a assistente social acionou a Secretaria de Assistência Social e conseguiu um curso profissionalizante para um dos membros da família e a enfermeira começou a buscar pessoas que necessitavam contratar pessoas para trabalho doméstico. Essas atitudes demonstraram que, para o fortalecimento das ações da atenção primária, deve-se instituir, formalmente, ações integradas com todos os ramos da sociedade e não se caracterizar somente como “boa vontade” dos profissionais.

As situações ora descritas definem que o processo de ser saudável e adoecer é um fenômeno com múltiplas dimensões, logo se exige dos profissionais

o direcionamento do foco para o atendimento em saúde com uma visão ampliada, distanciada da visão fragmentada, biologicista e biomédica. No âmbito da gestão política, técnica e administrativa necessita-se de ações integradas entre os poderes federal, estadual e municipal, contemplando a comunidade como seu elemento fundamental.

Portanto, as ações e serviços de saúde devem sintetizar uma tendência humanística, de cuidado dedicado não só aos problemas relacionados à doença propriamente dita, ou ao impacto dela sobre o indivíduo, mas sim debruçar-se sobre as associações simbólicas que afetam a maneira como as pessoas percebem seu estado de saúde, estendendo as ações à família, à comunidade e ao ambiente, pois estes são fatores que interferem diretamente na utilização e no acesso dos serviços de saúde.