Intervenções Justificação
→ Identificar o doente; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Preparar o material e
transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o procedimento; → Isolar o doente; → Colocar o doente em posição de fowler, se a sua situação o permitir; → Colocar resguardo
impermeável absorvente, sobre o tórax do doente; → Fornecer ao doente lenços
para que este realize limpeza das fossas nasais ou proceder à higiene nasal; → Evitar erros; → Prevenir infecções cruzadas; → Economizar tempo; → Diminuir a ansiedade e obter a sua colaboração; → Respeitar a privacidade; → Proporcionar conforto e facilitar a progressão da sonda; → Evitar gastos desnecessários de roupa; → Facilitar a progressão da
sonda e evitar a obstrução por secreções;
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→ Pedir ao doente que tape uma narina de cada vez e expire (se possível); → Fornecer ao doente saco
ou recipiente para utilizar em caso de vómito; → Calçar luvas de uso único
não esterilizadas; → Calcular a porção de
sonda a introduzir; → Colocar a cabeça do
doente em flexão anterior;
→ Lubrificar com água ou lubrificante hidrossolúvel a extremidade da sonda; → Introduzir a sonda orientando-a na direcção da orelha do doente pedindo-lhe para: a) inspirar profundamente; ou b) ) fazer movimentos de deglutição se o doente ingerir líquidos.
→ Aspirar conteúdo gástrico, ou introduzir 5 a 10 ml de ar através da sonda
→ Detectar qual a narina mais permeável; → Prevenir contaminação da roupa e proporcionar conforto; → Prevenir infecção nosocomial;
→ Adequar a porção de sonda a introduzir;
→ Facilitar a progressão e prevenir a entrada da sonda na árvore traqueobrônquica; → Reduzir o atrito e facilitar a
progressão;
→ Facilitar a progressão, introduzir a sonda com o mínimo de traumatismo e facilitar o relaxamento prevenindo o vómito;
→ Verificar localização e permeabilidade da sonda;
auscultando
simultaneamente a região epigástrica (aspirar de seguida) ou, ainda, colocar a extremidade livre da sonda junto do ouvido e verificar a ausência de sons respiratórios; → Colocar a tampa, adaptar
saco colector ou aspirador de baixa pressão; → Proceder à fixação da sonda; → Proceder à fixação do sistema ao lençol permitindo a mobilidade do doente;
→ Fazer higiene oral e nasal se necessário;
→ Recolher e dar destino adequado a todo o material e equipamento → Proceder à lavagem
higiénica das mãos; → Proceder aos respectivos
registos
→ Dar cumprimento ao prescrito;
→ Evitar deslocações; → Evitar o desconforto e evitar
deslocação da sonda;
→ Proporcionar o conforto e prevenir infecção;
→ Prevenir a contaminação do ambiente
→ Prevenir infecção cruzada; → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção
desenvolvida;
REGISTOS
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Procedimento (data e hora); Local de colocação da sonda; Reacção do doente;
Líquido aspirado/drenado e suas características; Mencionar eventual colheita de espécimes;
NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA DEFINIÇÃO
É um conjunto de acções que visam proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é impraticável, manter e repor o equilíbrio hidro- electrolítico e prevenir complicações.
OBJECTIVOS
• Proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é impraticável.
• Repor o equilíbrio hidro-eletrolítico. • Prevenir complicações.
INFORMAÇÕES GERAIS
• A alimentação entérica pode ser administrada em perfusão contínua, em perfusão intermitente e em bólus, aconselhando- se uma pausa nocturna, não superior a 4/6 horas.
• A alimentação por bólus provoca frequentemente náuseas, vómitos, diarreia e cólicas, devendo por isso ser evitada. • A alimentação contínua deve usar-se em doentes
hemodinâmicamente instáveis e em doentes com duodenostomia ou jejunostomia, diminuindo o risco de aparecimento de náuseas, vómitos, diarreia e cólicas. • O peso do doente deve ser avaliado antes de se iniciar a
alimentação entérica e 2 vezes por semana (se possível). • Para avaliar a presença de ruídos peristálticos deve ser feita
auscultação abdomina1 a fim de ser ou não iniciada a alimentação entérica. Para estimular o peristaltismo podem ser administrados pequenos bólus de alimentos (10 - 20CC), se a situação do doente o] permitir.
• O controlo da existência de conteúdo gástrico deve ser efectuado antes de cada, refeição e, de 4 em 4 horas quando a alimentação é contínua. Nos doentes ventilados, durante a pausa nocturna e após ter sido digerido o conteúdo alimentar, o sistema de alimentação deve ser colocado em drenagem passiva, para se prevenir a distenção gástrica.
• Se o doente estiver nauseado e se existir conteúdo gástrico superior ou igual da quantidade de alimentos administrados na refeição ou hora anterior, deve retardar-se uma hora a nova administração, ou suspender durante uma hora a alimentação contínua! Procedendo a nova verificação do
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conteúdo gástrico. O conteúdo residual aspirado deve ser sempre reintroduzido, para prevenir perdas excessivas de electrólitos.
• Se o doente tiver diarreia (fezes líquidas ou semi líquidas e/ou um número de dejecções superior ao seu padrão habitual) deve aumentar-se a pausa alimentar ou diminuir--se o débito de administração. Nunca substituir a fórmula alimentar seleccionada por leite, chá, sopa ou outro alimento líquido, excepto se indicação médica.
• Verificar se os alimentos se encontram à temperatura ambiente antes da sua administração.
• Antes de alimentar o doente, e desde que a sua situação o permita, deve-lhe ser administrado por via oral, uma pequena quantidade de alimentos, para que a salivação] seja estimulada, a digestão facilitada e prevenida a parotidite. • Deve dar-se ao doente pastilha elástica, rebuçados ou gelo,
no intervalo das refeições se a sua situação clínica permitir, para estimular o reflexo de mastigação, sucção e deglutição e prevenir parotidites.
• Na alimentação contínua devem preparar-se os alimentos, numa quantidade que não ultrapasse as 3 horas de administração, para prevenir o desenvolvimento bacteriano.
MATERIAL
• Tabuleiro inox com: o - Seringa 100cc.
o - Copo plástico de uso único com água. o - Guardanapos de papel ou similar. o - Spigot /clamp (se necessário). o - Recipiente com alimentação.
• Sistema para alimentação entérica ou sistema de soro sem filtro.
• Bomba de alimentação entérica ou bomba infusora. • Material para higiene oral.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Identificar o doente e conferir a rescrição: tipo de alimentação, forma e duração da administração. → Proceder à lavagem
higiénica das mãos. → Preparar o material e
transportá-lo para junto do doente.
→ Explicar ao doente todos os procedimentos.
→ Proporcionar um ambiente calmo, sem cheiros desagradáveis e apresentar os alimentos em recipientes adequados.
→ Aspirar o conteúdo gástrico e reintroduzi-lo, excepto se contra-indicado.
→ Introduzir 2cc (em crianças)
→ Evitar erros.
→ Prevenir infecção cruzada. → Economizar tempo.
→ Diminuir a ansiedade. Obter a sua colaboração.
→ Facilitar a ingestão dos alimentos
→ Verificar a posição e permeabilidade da sonda. → Avaliar a quantidade de
conteúdo gástrico residual. → Prevenir perdas excessivas
de electrólitos → Verificar a localização e
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a 10cc de ar auscultando simultaneamente a região epigástrica (aspirar de seguida), se não existir conteúdo gástrico residual. → Posicionar o doente em
semi-Fowler.
→ Verificar a temperatura dos alimentos a administrar. → Preparar e conectar o sistema de alimentação à sonda. → Regular o ritmo da administração de acordo com a prescrição. → Lavar a sonda injectando 5
a 30CC de água após terminar a administração. → Lavar o sistema de
alimentação após cada utilização. Reutilizá-lo apenas durante 24 horas. → Proporcionar higiene oral uma vez por turno e SOS.
→ Manter o doente com a cabeceira elevada pelo
permeabilidade da sonda.
→ Prevenir desconforto e distensão abdominal. → Facilitar a progressão dos
alimentos. Prevenir a sua regurgitação e aspiração. → Prevenir complicações. → Iniciar a alimentação → Prevenir complicações. → Despistar sinais de intolerância gástrica. → Prevenir obstrução da sonda. → Prevenir obstrução do
sistema.
→ Prevenir complicações. → Proporcionar conforto. → Prevenir secura e fissuras da
mucosa oral. Prevenir infecção.
→ Favorecer o esvaziamento gástrico.
menos a 30°, em decúbito lateral direito ou decúbito semi-dorsal direito, durante 30' após a alimentação. → Recolher e dar o destino
adequado a todo o material → Proceder à lavagem
higiénica das mãos.
→ Prevenir a regurgitação e aspiração dos alimentos.
→ Prevenir a contaminação do ambiente.
→ Prevenir infecção cruzada.
REGISTOS • Procedimento (data/hora). • Tipo de alimentação. • Quantidade. • Duração. • Reacção do doente.
• Data de substituição do sistema. • Complicações. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
53 ALGALIAÇÃO (INSERÇÃO DE CATÉTER VESICAL)
DEFINIÇÃO
Consiste na introdução de um cateter da uretra até á bexiga. É uma técnica asséptica e invasiva. Sendo uma intervenção interdependente, isto é, depende da prescrição de outros técnicos de saúde (médicos), resulta do juízo de diagnóstico do enfermeiro face a uma determinada circunstância ou conjunto delas, que requeiram a sua intervenção. O doente com cateter vesical deve ser alvo de um conjunto de cuidados que promovam o bem-estar, bem como, que permitam a manutenção da drenagem em condições de segurança, evitando posteriores complicações, como por exemplo infecções secundárias.
OBJECTIVOS
• Esvaziar a bexiga em caso: o De retenção urinária
o Antes da cirurgia em estruturas circunjacentes o Facilitar a cicatrização, após intervenção cirúrgica, a
nível do aparelho urinário. • Determinar o volume residual • Monitorizar o débito urinário
• Permitir a execução de exames auxiliares de diagnóstico e terapêutica
• Prevenir complicações
INFORMAÇÕES GERAIS
• Utilizar técnica asséptica
• Confirmar o objectivo da algaliação de modo a seleccionar correctamente o material
• A principal causa de infecção urinária adquirida no hospital é a algaliação
• Os microorganismos que, com maior frequência são responsáveis pela infecção urinária são:
o Echerichia coli o Klebsiella o Proteus o Enterococcus o Pseudomonas o Enterobactéria o Serratia o Cândida
• A probabilidade de infecção aumenta com o tempo de cateterização, devendo a algália ser retirada o mais precocemente possível.
• Utilização de técnica asséptica com uso de máscara cirúrgica. • A incontinência urinária não é uma indicação para a
algaliação.
• A lavagem higiénica das mãos, antes e após o manuseamento do sistema de drenagem é uma das medidas mais importantes na prevenção da infecção.
• O sistema de drenagem urinária deve manter-se sempre fechado de forma a diminuir o risco de infecção.
• Observação da drenagem livre da urina para o saco colector graduado e proceder a nova algaliação em caso de obstrução da algália.
• Em situações de desconexão acidental ou rotura do sistema, deve proceder-se à sua substituição utilizando técnica asséptica após a desinfecção com álcool a 70o da junção da algália com o sistema.
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• A utilização de um colector graduado de urina com filtro anti bacteriano e válvula anti-refluxo diminui o risco de infecção. • A higiene dos órgãos genitais deve ser efectuada com água e
sabão ou cloreto de sódio a 0,9%, seguida de secagem. • Evitar a manipulação desnecessária da algália durante a
limpeza perineal, uma vez que a infecção urinária resulta da entrada de bactérias entre o cateter e a parede da uretra. • A selecção do tipo de algália depende do objectivo da
algaliação:
Algália Objectivo Folley
Látex Silicone Folley
Duplo e triplo lúmem Bequille Esvaziamento por retenção urinária X X Avaliação do volume residual X X Controlo do débito urinário X X Prevenção da reestenose X X Exames auxiliares de diagnóstico X Irrigação X Algaliação difícil X
• O calibre da algália depende das características do doente e do objectivo da algaliação.
CALIBRES ACONSELHADOS
Criança – CH 6, 8 ou 10; Adolescentes – CH 10,12,14; Mulheres – CH 14,16,18; Homens – CH 18,20,22.
• Deve usar-se o calibre menor, no sentido de permitir uma drenagem adequada, minimizando o risco de traumatismo da uretra.
• A substituição das algálias depende da constituição das mesmas e das características do doente:
Constituição da algália Periodicidade de substituição
Látex Com revestimento de silicone Silicone - 10 em 10 dias - 30 em 30 dias - 3 em 3 meses
• O esvaziamento da bexiga deve ser realizado gradualmente, alternando a drenagem de 100 a 300 ml com a clampagem, até ao máximo se 500 a 800 ml/hora, no sentido de prevenir o traumatismo da bexiga (hematúria) e reacção vagal.
• Manter uma fixação correcta do sistema de forma a permitir o fluir livre da urina, evitar traumatismos e diminuir o aporte de bactérias. Evitar angulações no sistema de drenagem, e colocar o saco colector de urina abaixo do nível da bexiga em suporte adequado, de forma a não estar em contacto com o pavimento.
• Ensino ao doente algaliado em relação à necessidade de manter o saco colector sempre abaixo do nível da bexiga,
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aquando deambulação, evitando clampagem ou tracção do sistema e contacto com o pavimento.
MATERIAL
Carro de higiene ou tabuleiro com: • Toalhete impregnado de sabão; • Toalha;
• Resguardo;
• Luvas não esterilizadas de uso único; • Luvas esterilizadas (2 pares); • Máscara cirúrgica;
• Cuvete esterilizado • Seringa
• Cloreto de Sódio a 0,9% (SF) • Compressas esterilizadas • Cateter vesical (algália) (2) • Adesivo hipoalérgico • Lubrificante (Lidocaína gel) • Saco colector ou saco graduado • Gancho
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Identificar o doente → Proceder à lavagem
higiénica das mãos; → Preparar todo o material
necessário e transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o
→ Evitar erros
→ Prevenir infecção cruzada; → Economizar tempo;
procedimento; → Isolar o doente;
→ Expor unicamente a região perineal;
→ Colocar o doente em decúbito dorsal com membros inferiores flectidos (se possível); → Colocar luvas de vinil (uso
único);
→ Proceder à lavagem dos genitais, com água e sabão ou cloreto de sódio a 0,9%:
No homem: retrair o prepúcio, expor a glande e lavar o meato, a glande, o sulco balano prepucial, utilizando uma compressa de cada vez. Na mulher: lavar no sentido descendente na direcção do ânus: primeiro os grandes lábios, os pequenos lábios e por fim o meato urinário, utilizando uma compressa de cada vez. → Secar.
→ Descalçar as luvas; → Colocar máscara cirúrgica
→ Respeitar a privacidade; → Respeitar a privacidade e
diminuir o desconforto; → Facilitar a visualização dos
órgãos genitais, facilitar a higiene;
→ Prevenir a infecção nosocomial;
→ Prevenir complicações e proporcionar conforto; → Prevenir infecção cruzada; → Técnica asséptica
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→ Calçar luvas esterilizadas → Destacar a extremidade do invólucro e aplicar o lubrificante hidrossolúvel na extremidade da algália → A introdução da algália implica previamente: No homem: segurar no pénis elevando-o a uma posição vertical para desfazer o ângulo peniano-escrotal ao sentir resistência na progressão da algália Na mulher: afastar os grandes lábios → Introduzir o cateter vesical
de forma suave e com movimentos rotativos. → Adaptar o cateter vesical
ao saco colector de urina. → Aquando da saída de urina
introduzir a algália mais 1 a 2 cm. → Introduzir a quantidade de água destilada ou SF no cateter, no balão da algália. → Puxar suavemente a algália, até esta se fixar.
→ Prevenir complicações (traumatismo) e proporcionar conforto (facilita a progressão do cateter); → Prevenir a contaminação do ambiente; → Assegurar a permanência da algália na bexiga
→ Fixar internamente a algália → Prevenir a contaminação do
ambiente
→ Prevenir a desalgaliação acidental
→ Retirar luvas → Fixar o sistema de drenagem na posição correcta No homem: na região supra púbica desfazendo o ângulo peniano-escrotal e na face anterior da coxa. Na mulher: na face interna da coxa. → Reposicionar o doente de
acordo com a sua situação clínica e preferência; → Recolher e dar destino
adequado ao material e equipamento; → Proceder à lavagem
higiénica das mãos.
→ Promover o conforto do doente
→ Prevenir a contaminação do ambiente
→ Prevenir infecção cruzada.
REGISTOS
• Procedimento (data/hora); • Características da urina; • Reacções do doente; • Integridade cutânea;
• Existência de exsudados e suas características; • Sinais vitais.
61 NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
COLOCAÇÃO DA APARADEIRA OU URINOL