A Odontologia é uma das ciências responsáveis pela manutenção da saúde de um indivíduo. A saúde não somente é o bem estar físico de um indivíduo, mas também seu bem- estar psicológico e social.
A disciplina de Prótese apresenta-se como uma das grandes responsáveis pela reabilitação estética, anatômica e funcional de dentes e tecidos adjacentes ausentes. Estas ausências podem ocorrer por deficiência congênita, ressecção por tumores, traumas, doença periodontal ou cárie, podendo acarretar, além de problemas morfológicos e funcionais, alterações psicológicas e sociais nos indivíduos acometidos destas alterações. Torna-se necessária reposição protética das áreas e dentes perdidos para adequada reabilitação física, funcional, psicológica e social dos pacientes acometidos por alterações destes tecidos e órgãos.
Fadiman e Frager (1986) fazem referência a Abraham Maslow, psicólogo e pesquisador americano, nascido em 1908, que propôs a teoria da hierarquia de necessidades básicas, que prioriza uma escala de necessidades do homem. Primeiramente, o homem precisa suprir suas necessidades fisiológicas (fome, sede, sono), para progressivamente suprir necessidades de segurança (estabilidade, ordem), necessidades de amor e pertinência (família, amizade), necessidades de estima (auto-respeito, aprovação), e por último conseguir suprir as necessidades de auto-atualização, ou auto-realização (desenvolvimento de capacidades).
Segundo a teoria, o homem somente pode suprir suas necessidades de auto-realização se apresentar boa saúde física, psicológica e social.
Pacientes com comprometimento estético, físico e funcional causados por ausência de dentes, ou próteses com problemas de retenção e estabilidade, estão mais expostos a distúrbios psicológicos devido à insegurança, à imagem precária e à auto-estima baixa, causando-lhes exclusão social e baixa qualidade de vida (Wolf, 1998).
Pinheiro (2001), destacou a contínua evolução na odontologia para resolução protética em pacientes desdentados. Relatou ser o Brasil portador de cerca de 25 milhões de pessoas totalmente desdentadas, ou seja, 15% da população. Referiu que além da reabilitação
das funções e da estética, os pacientes desdentados necessitam resgatar a confiança e auto-estima, qualidades estas abaladas com a perda dos dentes.
Com o aumento da vida média da população, há uma tendência de crescimento oito vezes maior de idosos em relação aos jovens, portanto as dificuldades em restabelecer as habilidades mastigatórias e melhorar a qualidade de vida destes pacientes torna-se um desafio cada vez mais presente na odontologia. Alterações morfológicas e fisiológicas, locais ou sistêmicas, presentes mais comumente em idosos - como diminuição de coordenação motora, diminuição de produção salivar, reabsorção mais acentuada do rebordo ósseo alveolar em desdentados totais - requerem tratamentos odontológicos que sejam viáveis a estas condições, e possam satisfazer as necessidades e expectativas destes pacientes (Marchini et al. 2001).
Segundo Turano e Turano (2000), tentativas de substituição de dentes perdidos têm sido realizadas há muitos séculos, como mostraram achados antropológicos descobertos na Europa, no Oriente e na América Central, onde vários materiais homólogos ou aloplásticos como marfim, pérola e ossos esculpidos foram utilizados para este fim. Em tumbas antigas etruscas e na Província de Esmeralda (República do Equador) foram encontradas incrustações de ouro usadas para restaurar defeitos nos dentes, provando a prática da prótese na Pré-História. Poetas da época fizeram várias referências de que no apogeu da cultura romana não raro eram encontrados pacientes portadores de próteses totais.
A origem das próteses totais removíveis aparentemente é menos antiga que a das próteses unitárias fixas. Em 1692, provavelmente, foi construída a 1ª prótese total inferior utilizando dente molar de hipopótamo como base. Em 1728 foram apresentadas as “câmaras de vácuo” para solucionar problemas com retenção e estabilidade, fatores estes relatados constantemente por usuários de próteses totais. Por volta de 1800, o marfim foi o material mais utilizado para confecção de próteses totais através de cuidadosa escultura do mesmo sobre modelos anatômicos de gesso obtidos dos pacientes. Em 1884, o processo de vulcanização das borrachas foi aperfeiçoado e, em 1885, este material foi aplicado na odontologia. Em 1859, a celulose foi apresentada como um substituto para a borracha vulcanizada, sendo posteriormente aperfeiçoada em 1870. A preocupação com a morfologia ficou evidente quando os dentes artificiais foram esculpidos com características particulares dos seus correspondentes naturais. Em 1914 a Dentist’s Suplly começou a produzir e
comercializar dentes artificiais artisticamente desenhados, com suas respectivas formas, para uso em próteses totais (Turano & Turano, 2000).
Uma prótese total deve apresentar padrões para sua construção, respeitando os tecidos onde a mesma se apóia, apresentando retenção e equilíbrio oclusal adequados, visando também oferecer a melhor estética possível para o paciente. A retenção, a estabilidade e o conforto oferecidos por próteses totais estão diretamente associados com a morfologia e o polimento de suas superfícies basais, com a posição, a forma e o tamanho de seus dentes, com uma relação adequada com a anatomia da área, com as funções de mastigação, deglutição, respiração e eventuais parafunções que o paciente apresente.
A perda de volume ósseo do rebordo alveolar ocorre após a perda dos dentes, sendo mais acelerada em mulheres e acentuada em mandíbula. Por vezes, o uso de próteses totais removíveis pode provocar alterações histopatológicas em mucosa e potencializar reabsorções ósseas por compressão, agravando os problemas com retenção, estabilidade, conforto e segurança para seus usuários (Engström et al. 1985; Hara, 1996).
A necessidade dos pacientes em terem maior estabilidade e retenção para suas próteses totais, com conseqüente melhora de suas funções mastigatórias, conforto e segurança, fez com que muitas técnicas e materiais fossem pesquisados e utilizados (Smith, 1934; Martone, 1963; Tautin, 1978; Miraglia et al. 2001).
Lew (1959), abordou a evolução de materiais e técnicas para promover tratamentos restauradores protéticos com implantes odontológicos, na tentativa de oferecer melhor retenção e estabilidade para próteses totais aos pacientes. Classificou os implantes, até a década de 50, como intra-ósseos, transósseos e subperiostais, sendo que o predomínio do insucesso, a falta de base biológica e a utilização de materiais homólogos, que permitia transmissão de doenças como tuberculose, sífilis e outras, afastava profissionais e pacientes deste tipo de terapia.
Somente a partir de 1952 a Implantologia assumiu características marcantes de ciência com os estudos de um pesquisador sueco. Per Ingvar Brånemark estudava circulação sanguínea em tíbia de coelhos por microscopia vital. Utilizava câmeras ópticas de titânio ou tântalo como dispositivos intra-ósseos para se acoplar a um microscópio para análise in vivo
deste evento, quando percebeu que para a remoção dos dispositivos de titânio do interior do tecido ósseo havia uma resistência que não era notada em relação aos de tântalo. Este fenômeno posteriormente Brånemark chamaria de osseointegração (Brånemark et al. 1969;
Brånemark et al. 1977).
Com avanços experimentais e clínicos na Implantologia, e sedimentação do conceito de osseointegração, os tratamentos com próteses sobre implantes tornaram-se previsíveis, demonstrando eficiência funcional e estética a longo prazo (Adell et al. 1981;
Adell et al. 1990).
Terapias com próteses sobre implantes para repor dentes perdidos dependem para se obter sucesso, entre outros fatores, de um preciso diagnóstico e de uma qualidade e volume ósseos disponíveis na maxila ou na mandíbula para colocação ideal do implante no osso alveolar ou adjacente. O correto posicionamento do implante promoverá distribuição funcional de cargas para o tecido ósseo e estética adequada para o paciente, proporcionando-lhe um tratamento previsível e de longa durabilidade. O preparo cirúrgico das lojas ósseas que receberão os implantes também constitui fator decisivo para osseointegração. A técnica cirúrgica precisa e delicada, a irrigação salina constante, o uso adequado de instrumentos e brocas, e as características biológicas do osso permitem menor necrose óssea durante o ato cirúrgico, favorecendo osseointegração de melhor qualidade (Lekholm & Zarb, 1987; Gomez-Roman et al.1999; Spiekermann, 2000).
Além da quantidade e da qualidade ósseas, torna-se importante no planejamento a avaliação clínica geral, local e psicológica do paciente, o controle de placa dentária bacteriana, os hábitos parafuncionais, uso de cigarro ou outros produtos que interfiram na osseointegração, assim como comprimento, diâmetro, desenho, superfície e quantidade de implantes a serem colocados, e desenho da futura prótese. A passividade entre implante, componentes protéticos e prótese influencia na longevidade da osseointegração (Higuchi et al.
1995; Askary et al. 1999; Esposito et al. 1999; Klokkevold & Newman, 2000).
Defeitos ósseos são decorrentes de infecções, malformações congênitas, ressecção de tumores, traumas ou extrações dentárias, podendo dificultar ou até mesmo inviabilizar terapias com implantes orais. Para compensar o volume ósseo reduzido, vários materiais para enxerto e técnicas têm sido pesquisados e utilizados na tentativa de oferecer um leito receptor
que proporcione ao implante estabilidade inicial e posicionamento adequados (Wolfgang, 1996; Rasmusson, 1998).
Técnicas cirúrgicas como distração óssea, lateralização de feixe alveolar inferior e ancoragem de implantes em corticais ósseas não localizadas no rebordo alveolar, como em osso zigomático, região pterigomaxilar, cortical de osso palatino, seio maxilar e nasal, têm sido pesquisadas e difundidas como alternativas para tratar áreas com grande perda óssea, sem a utilização de enxertos, minimizando também braços de alavanca causados por cantiléveres em próteses fixas (Weischer et al. 1997; Vasconcelos et al. 1998; Balshi et al. 1999; Mattsson et al. 1999; Bell et al. 1999; Krekmanov, 2000).
Em seus trabalhos iniciais, Brånemark demonstrou a necessidade da permanência do implante abaixo de tecido gengival por um período de 3 a 6 meses. Neste período, o implante estaria protegido de contaminação microbiológica e incidência de carga mastigatória, para ocorrer uma osseointegração sem interferências (Brånemark et al. 1969).
Mesmo com todos os benefícios oferecidos por terapia reabilitadora com implantes dentários osseointegráveis, o tempo total do tratamento é, por vezes, recebido com descontentamento pelo paciente e pelo próprio cirurgião-dentista. A insatisfação com este período para ocorrer a osseointegração, onde o implante fica sem receber carga mastigatória, direcionou vários pesquisadores a procurarem embasamento biológico e mecânico que permitisse alteração na filosofia de tratamento originalmente proposta por Brånemark, ou seja, uma revisão sobre como poderia ocorrer regeneração óssea ao redor do implante, quando este fosse submetido à carga mastigatória precoce ou imediatamente após sua colocação. Iniciou-se uma nova proposta para instalação da próteIniciou-se imediatamente após a colocação dos implantes. Esta nova técnica foi chamada de Técnica de Carga Imediata (Marcus, 1996; Ott, 1996; Balshi, 1997; Schnitman, 1997; Brånemark, 2001).
Esta nova técnica apresenta seu melhor prognóstico em áreas com tecido ósseo mais mineralizado e volumoso, permitindo obter-se estabilidade inicial adequada do implante, fundamental para ocorrer osseintegração mesmo sob instalação de carga imediatamente após sua colocação. Os índices de sucesso com implantes colocados entre os forames mentonianos recebendo reabilitação protética imediata são semelhantes aos obtidos na técnica tradicional de dois tempos cirúrgicos, proporcionando possibilidade semelhante de regeneração óssea ao
redor do implante com o benefício de um tratamento mais rápido para pacientes e profissionais. A região anterior de mandíbula apresenta-se, geralmente, com qualidade e quantidade ósseas que permitem previsibilidade para colocação de implantes e instalação imediata de próteses fixas (Zamunér, 1994; Caúla et al. 2000; Mc Millan, 2000; Brånemark, 2001; Chiapasco, 2001; Lekholm, 2001; Skalak, 2001).
Para almejar a qualidade em reabilitações odontológicas devemos observar, sentir e ouvir os pacientes, obtendo maior quantidade e qualidade de informações possíveis sobre alterações físicas, psicológicas e sociais que os mesmos possam apresentar devido a problemas bucais, oferecendo-lhes, assim, tratamentos reabilitadores odontológicos adequados às suas necessidades e expectativas.
O tratamento odontológico ideal deveria proporcionar aos pacientes conforto, estética, segurança e reabilitação de suas habilidades mastigatórias, permitindo-lhes adequada reabilitação física, psicológica e social. As habilidades mastigatórias dos pacientes podem ser estudadas observando-se sua Capacidade Mastigatória, Eficiência Mastigatória e Performance Mastigatória, e podem ser avaliadas por questionários e testes mastigatórios. Outro item importante a se observar é o Nível de Satisfação que o paciente apresenta para com suas condições bucais e tratamentos recebidos, direcionando-nos a verificar seus reais problemas e se as terapias odontológicas realizadas sanaram estas deficiências. O Nível de Satisfação dos pacientes pode ser obtido por resposta a questionários.
Avaliação do Nível de Satisfação, Capacidade Mastigatória, Eficiência Mastigatória e Performance Mastigatória dos pacientes permitem ao cirurgião-dentista verificar as reais necessidades de cada paciente, induzindo o profissional a promover planejamento de um tratamento, e sua abordagem, mais adequado às suas necessidades. Estas avaliações permitem também verificar a efetividade de tratamentos odontológicos realizados sob o ponto de vista dos próprios pacientes. A conduta de verificar as reais necessidades e limitações de cada paciente, antes do início de seus tratamentos, assim como verificar posteriormente a efetividade dos tratamentos realizados, pode ser uma grande ferramenta para direcionar os progressos na Odontologia a serem alcançados, visando sempre melhorar a qualidade de vida dos pacientes (Albrecht, 1999).
Na literatura, há incongruência e dificuldade em definir-se Nível de Satisfação, Capacidade Mastigatória, Eficiência Mastigatória e Performance Mastigatória, assim como propostas de difícil execução para realização de metodologias para obtenção das mesmas.
Neste trabalho, após estudo da literatura, foram propostas para Nível de Satisfação, Capacidade Mastigatória, Eficiência Mastigatória e Performance Mastigatória as seguintes definições:
O Nível de Satisfação, obtido por resposta do paciente a um questionário, é a avaliação do contentamento geral do mesmo para com sua Capacidade Mastigatória, sua estética bucal, sensação de segurança oferecida por eventuais próteses, fonética, comprometimentos psicológico e social, e em caso de presença de próteses, retenção e estabilidade das mesmas, promovidos pelo seu próprio sistema estomatognático. O Nível de Satisfação relaciona-se com Qualidade de Vida dos pacientes.
A Capacidade Mastigatória é a habilidade do paciente em fragmentar, ou não, alimentos com diferentes texturas em seu cotidiano. A avaliação é feita pelo próprio paciente em resposta a um questionário, no qual o mesmo faz análise de seu potencial em fragmentar diversos tipos de alimentos, fornecendo uma nota para sua própria Capacidade Mastigatória.
A Eficiência Mastigatória corresponde ao desempenho de mastigação que o paciente promove rotineiramente, ou seja, relaciona-se com a efetividade de sua mastigação em seu cotidiano. Para esta avaliação, o paciente é orientado a fragmentar, de maneira habitual, um alimento ou um simulador de alimento. O teste pode ser realizado com alimentos como amendoim, amêndoas, coco, cenoura, gelatina, avelãs, castanhas e outros, ou um produto artificial que simule um alimento, como um silicone de impressão, e um sistema de tamises.
A Performance Mastigatória corresponde ao desempenho de mastigação com o paciente promovendo força máxima de mordida. Para esta avaliação o paciente é orientado a fragmentar, imprimindo força máxima mastigatória, um alimento ou um simulador de alimento. O teste pode ser realizado com alimentos como amendoim, amêndoas, coco, cenoura, gelatina, avelãs, castanhas e outros, ou um produto artificial que simule um alimento, como um silicone de impressão, e um sistema de tamises.