(oferta) (2)
de saúde (3)
médico
(4)
formal
14.513 262.891 5,5 % 431.282 3,4 % 152.119 9,5 %
(1) Estimativa Pesquisa Nescon. (2) CFM.
(3) Em estabelecimentos com e sem internação e de apoio diagnóstico. (4) Ministério do Trabalho.
O médico e o mercado de trabalho em saúde no Brasil: revendo conceitos e mudanças
Observa-se que o PSF responde por 3,4% da demanda institucional de postos de trabalho médico e 9,5% do estoque de emprego formal desse profissional, absorvendo 5,5% da oferta de médicos. Girardi e Carvalho (op. cit., p. 169) advertem, no entanto, que "[...] é importante que se tome em conta que as inferências com relação ao peso do PSF na economia do emprego formal devem ser bastante matizadas em função dos níveis acentuadamente elevados de utilização de formas 'precárias' e informais de vinculação de profissionais utilizadas no programa [...]".
O estudo do Nescon mostra que as formas de contratação temporária e por prestação de serviços no PSF predominam amplamente sobre todas as outras formas de contrato (Girardi e Carvalho, 2003). Quando se analisa a contratação de médicos pelo PSF, observa-se que, em conjunto, essas duas modalidades de vínculo são responsáveis por 70% dos contratos desses profissionais (id., ibid.). Indagados sobre os motivos que levam à utilização de formas precárias de contratação de profissionais, mais da metade dos municípios elencaram a flexibilização (57,8%) e as restrições impostas pela
Lei de Responsabilidade Fiscal (53,8%); vindo a seguir o menor custo (36,8%) e a instabilidade no financiamento do Programa (34,5%) (id., ibid.).
Quanto às vantagens e aos problemas atribuídos pelos gestores municipais na utilização de formas de contratação precárias, 43,1% dos municípios identificaram como principal vantagem a flexibilidade, nas suas diversas formas (para admissão e demissão, gerencial, etc.); e como principal problema a instabilidade e a desproteção do trabalho (47,7%) (idem).
Girardi e Carvalho (op. cit.) chamam a atenção para as conseqüências desse quadro sobre a definição pelo PSF de estratégias e instrumentos de gestão e desenvolvimento de recursos humanos e sobre a própria qualidade do emprego gerado pelo Programa. Qualidade que fica comprometida pela fragilidade das formas de vinculação praticadas, que desconsideram direitos trabalhistas consagrados no setor público e no mercado de trabalho formal privado (id., ibid.). Dessa forma, a "[...] construção de um processo de cooperação mais efetivo e permanente entre gerência e trabalho depende em larga medida da qualidade das relações de trabalho instituídas pelo programa" (id., ibid., p. 159).
Apesar disso, ou talvez por causa disso, o Programa oferece bons níveis de remuneração profissional (4 mil reais, em média, para o médico, segundo a pesquisa do Nescon). Os salários pagos aos médicos pelo PSF são, em média, 76% superiores aos de mercado para esse profissional (id., ibid.).
Esse aspecto é uma das principais preocupações e dificuldades que os gestores têm enfrentado na implantação e na manutenção do PSF e se insere no contexto mais amplo da tendência à desregulamentação do mercado de trabalho brasileiro aqui já referida.
O estudo do NEPP, anteriormente citado, revela a amplitude dessa desregulamentação. Em 2000, somente 22% dos municípios brasileiros adotavam a modalidade estatutária como principal tipo de contrato de trabalho para médicos na atenção básica. O contrato dessa categoria profissional via CLT (Consolidação das Leis do Trabalho) era praticado, na região Sudeste, por 35% dos municípios, enquanto a terceirização para empresas e cooperativas médicas era adotada por 18% dos municípios da região Sul. No Centro-Oeste, a informalidade predomina, com 38% dos municípios contratando médicos como autônomos. Jás as regiões Norte e Nordeste apontaram "outros tipos de contratos flexibilizados" como a principal forma de contratação de médicos, com 40% e 39% de municípios nessa condição, respectivamente (Unicamp, 2000 apud Silva e Costa, 2002).
Campos (2001, p. 173) acrescenta:
As formas típicas de relação empregatícia estão em franca decadência e até alguns anos atrás havia duas formas basilares de trabalho médico: o trabalho autônomo, onde profissional e cliente estabeleciam uma relação singular, combinando entre si intervenções e preço, e o trabalho assalariado, onde o profissional vendia a uma determinada instituição sua força de trabalho por tempo indeterminado. [...]
O panorama hoje é completamente distinto: as duas formas iniciais de relação de trabalho encontram-se praticamente extintas. Por uma parte, a elevação dos custos pela associação de tecnologias ao diagnóstico e à terapêutica promoveu a migração dos consumidores autônomos para os seguros de saúde. Por outra parte, a inflexibi- lidade e os elevados encargos sociais fizeram com que se buscassem alternativas aos contratos regulares de trabalho, com o setor público (via Regime Jurídico Único) ou mesmo com o setor privado, via CLT.
Apareceu uma miríade de novas modalidades contratuais, cujo impacto sobre o trabalho no setor saúde ainda está longe de poder ser avaliado (Campos, 2001, p. 173).
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Outro importante estudo que ajuda a compreender o Programa Saúde da Família como campo de atuação profissional foi realizado, no ano de 2000, pelo Núcleo de Estudos e Pesquisas em Recursos Humanos em Saúde, da Fundação Oswaldo Cruz (Nerhus/Fiocruz), em conjunto com o Ministério da Saúde. A pesquisa, de âmbito nacional, teve por objetivo traçar o perfil dos médicos e dos enfermeiros que atuam no Programa. Os resultados confirmam os achados do estudo do Nescon no que se refere ao percentual de 70% de médicos com contratos temporários. Mas revelam também outros aspectos essenciais para a compreensão do PSF como mercado de trabalho (Machado, 2003). São eles:
quase 60% dos médicos que trabalham no PSF têm menos de quarenta
anos de idade;
a maioria pertence ao sexo masculino (56%);
em geral, são oriundos de escolas médicas públicas (74%) e estão
formados há menos de quinze anos (63%);
cerca de 70% não são especialistas, ou seja, não possuem nenhuma
formação específica após a graduação, incluindo residência ou especialização;
dentre os que possuem alguma especialidade, predomina a pediatria
(20%), seguida por medicina do trabalho (18%), medicina geral e comunitária (15%), gineco-obstetrícia (14%), medicina sanitária (11%) e saúde da família (9%);
83% exerceram alguma atividade médica anteriormente à contratação
para o PSF;
70% consideram más as condições de trabalho oferecidas pelo
Programa;
a renda média mensal obtida com o trabalho médico é de 2.229 dólares.
Obviamente, esse perfil nacional dos médicos atuantes no Programa Saúde da Família pode apresentar variações quando analisadas as diferentes regiões brasileiras e mesmo municípios de uma mesma região, dada a grande diversidade de situações sociais, políticas e econômicas que caracterizam nosso país. Tais aspectos são considerados e apresentados em outro momento deste estudo.
Por ora, vale destacar os resultados encontrados na pesquisa O médico
e o seu trabalho, do Conselho Federal de Medicina (CFM), referida na seção
anterior, que além dos aspectos então apresentados, também abordou a percepção dos médicos acerca do PSF e do SUS, no que se refere ao impacto nas condições de saúde e no trabalho médico (CFM, 2004).
Cerca de 84% dos médicos pesquisados informaram que o PSF se encontrava implantado na cidade e/ou região em que atuavam. Para a maioria deles, o Programa foi responsável por um aumento/melhora do emprego médico (74,6%) e da cobertura da assistência (70%). Entretanto, para grande parte dos médicos, com a implantação do PSF não se alteraram as condições de trabalho (54,2%), a qualidade dos serviços (44,6%), a organização dos serviços (44,1%) e os rendimentos médicos (42,1%). Deve-se ressaltar que, no caso dos rendimentos médicos, o percentual de profissionais que identificaram que houve aumento/melhora com a implantação do PSF foi de 40,6%. De modo geral, é possível então assumir que há uma impressão razoavelmente positiva do Programa Saúde da Família por parte dos médicos, ainda que se considere a necessidade de aperfeiçoar seus mecanismos de gestão. Nesse sentido, ao opinarem sobre os fatores que poderiam assegurar a eficácia do PSF, os médicos participantes do estudo apontaram como totalmente prioritários os seguintes aspectos: condições de trabalho (81,8%), remuneração (77,7%), infra- estrutura (77,1%), plano de carreira (65,9%), critérios de seleção para acesso (64,2%), vínculo trabalhista (63,1%), estabilidade no emprego (59,1%) e hierarquia na equipe (47,1%) (id., ibid.).
Já em relação ao SUS, a percepção é mais desfavorável. Se por um lado a maioria dos médicos acredita que sua implantação acarretou aumento/
melhora da cobertura da assistência (50,7%) e do emprego médico (44,8%),
por outro também avalia que houve diminuição/piora das condições de trabalho (52,6%), dos rendimentos médicos (52,4%), da qualidade dos serviços (47,4%) e da organização dos serviços (40,7%) (idem).
Tais resultados apontam para a necessidade de se auscultar cada vez mais os profissionais de saúde, a população e os gestores, no sentido de se identificar, segundo a percepção desses atores, os nós críticos e as recomendações para que as estratégias de intervenção governamental possam apresentar maior eficácia e adesão.
Considerações finais
Os estudos aqui apresentados estabelecem um pano de fundo para a compreensão da complexidade que envolve as questões relativas ao trabalho em saúde e, em especial, ao trabalho médico. Podemos dizer que não há crise de oferta de postos de trabalho para esse profissional. Por outra via há um certo "desencanto" do médico em sua prática profissional, particularmente no sistema público de saúde, apesar do crescimento da oferta do mercado e
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de uma indução governamental na distribuição e na localização desses postos de trabalho via priorização da atenção básica com a implantação do Saúde da Família na década de 1990.
Essa expansão do mercado, de outro lado, em que pese tenha atenuado desequilíbrios regionais historicamente acumulados, não conseguirá reverter questões mais ampliadas que remetem às desigualdades econômicas e sociais acumuladas pela sociedade brasileira.
Mais ainda, a não-articulação histórica entre o setor educacional e a saúde trouxe desequilíbrios entre ofertas de formação e mercado de trabalho que podem ser exemplificados no crescimento da especialização médica em detrimento de avaliação e investimentos/melhora da formação em nível de graduação. Assim, como observamos, no que diz respeito à oferta de médicos no mercado aparentemente haveria um relativo equilíbrio quantitativo entre a oferta profissional e as necessidades de expansão. Entretanto, o excesso de oferta de oportunidades de especialização desequilibra tal situação. Atualmente, mais de 2/3 dos egressos são incorporados à residência médica, na qual prevalece o financiamento por parte do SUS.
A crescente autorização de funcionamento de cursos de graduação em medicina em instituições vinculadas ao setor privado da educação e a baixa capacidade regulatória do Estado na política de formação de especialistas hoje regulada sob os ditames das sociedades de especialidades e da incorporação tecnológica e seus apelos de legitimidade social do médico merecem ser revistas e enfrentadas pelos setores de saúde e de educação, em conjunto com a sociedade.
Por fim, as questões aqui apresentadas remetem às peculiaridades da gestão do trabalho em saúde, que exigem ações governamentais intersetoriais mais ampliadas envolvendo o Legislativo, o Judiciário e o financiamento do setor, entre outros, que permitam, para além da expansão do mercado, o estabelecimento de condições adequadas de trabalho e emprego para os profissionais de saúde.
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