Para a coleta dos dados, foi realizada a aplicação de uma adaptação do Instrumento QualiAB(Anexo A), uma vez que a metodologia original deste destina-se a todos os serviços
que compõem a rede de atenção básica, independentemente do modelo adotado, não sendo ex- clusiva para ESF e, nesta pesquisa, foram avaliados apenas os serviços pertencentes à ESF, respeitando-se as especificidades da realidade local, justificando, dessa forma, a necessidade de adaptação do referido instrumento.
Vale ressaltar que os instrumentos de avaliação de qualidade devem ser flexíveis e dinâmicos. Campos (2005) afirma que os critérios utilizados para caracterizar um serviço de qualidade não são definitivos ou absolutos porque a evolução do conhecimento e a dinâmica social estão sempre a exigir mudanças e aprimoramentos na forma como se prestam os serviços. Dependem também de situações muito particulares em que se dá o contexto da assistência e do que os serviços podem produzir, comparativamente a outros em condições semelhantes, em uma dada realidade.
Para aplicação online do questionário foi utilizado um software livre de plataforma web denominado LimeSurvey, o qual foi hospedado no DataCenter da Universidade Estadual do Vale do Acaraú, e disponibilizado para cada UBS somente o link para responder o questionário, juntamente com seu token de acesso.
A estrutura do questionário adaptado para este estudo de acordo com a realidade local é composta por 91 questõesdistribuídas de acordo com os mesmos blocos temáticos da versão original, representada na figura 2:
Figura 2 – Estrutura adaptada do questionário QualiAB para este estudo, Sobral, Ceará, Brasil,
2019
I. Identificação e características gerais do serviço (7 questões) II. Estrutura física, procedimentos e insumos básicos (7 questões) III. Organização da atenção à saúde (61 questões)
III. 1. Promoção, prevenção e educação em saúde (4) III. 2. Organização da assistência (7)
III. 3. Saúde da Mulher (16)
III. 4. Saúde da Criança e do Adolescente (7) III. 5. Saúde do Adulto e da Pessoa Idosa (10)
III. 6. Atenção a agravos de relevância epidemiológica e social (14) III. 7. Saúde Bucal (3)
IV. Gestão e gerenciamento local (16 questões)
IV.1. Informação, Planejamento e Avaliação em Saúde (7) IV.2. Características do Processo Gerencial (9)
A organização sequencial das questões em blocos temáticos procura facilitar o preenchi- mento, de forma a reunir atividades afins e o conjunto das respostas permite uma descrição geral da organização do serviço. Além disso, as alternativas de cada questão procuram dar conta da diversidade de ações possíveis a cada conjunto temático.
O questionário é composto por questões de múltipla escolha com duas formulações distintas: as que admitem como resposta a escolha de uma única alternativa e as que possibilitam a escolha de várias alternativas. Em ambos os casos há questões descritivas e questões pontuadas.
A formulação e pontuação das questões refletem a qualidade esperada, ou seja, os parâmetros utilizados na definição do padrão desejável para a Atenção Básica. Nesse sentido, e dentro do quadro avaliativo utilizado, foram valorizadas características de estrutura e processo coerentes com os princípios e diretrizes do SUS e expressos no Pacto pela Vida (Brasil, 2006a), e definidos em normas e protocolos do sistema público de saúde.
As questões pontuadas foram classificadas em uma escala de 0, 1, e 2, sendo que a pontuação 2 representa a melhor qualidade. Em linhas gerais, a pontuação seguiu o seguinte padrão:
0 (zero) – ausência da ação e/ou recurso, ou sua execução e/ou disponibilidade em patamares mínimos, abaixo dos quais perdem seu significado técnico operacional;
1 (um) – execução da ação e/ou disponibilidade do recurso dentro do padrão médio esperado; 2 (dois) – executa a ação ou tem disponibilidade de recursos segundo o melhor padrão possível para momento atual da rede básica.
Assim, a média aritmética da pontuação de todas as respostas atribui, ao serviço respondente, um grau de qualidade expresso pela distância do melhor padrão possível correspondente à média dois.
Com o foco avaliativo no processo de trabalho operado nos serviços, as questões e a pontuação atribuída procuram refletir os seguintes valores, com base em normas e protocolos já estabelecidos para a Atenção Básica: 1. Importância epidemiológica das ações; 2. Importância clínico/epidemiológica; 3. Viabilidade técnica – tecnologia passível de incorporação nos moldesprevalentes de organização dos serviços de atenção primária; 4. Viabilidade técnico-operacional – tecnologia disponível em serviçospúblicos de atenção Primária; 5. Seguimento de normas e protocolos programáticos segundo referências oficiais adotadas pelo SUS; 6. Mecanismos gerenciais de fortalecimento do trabalho em equipe; 7. Valorização de ações de planejamento e avaliação; 8. Frequência esperada (Castanheira et. al., 2007).
Dessa forma, esses critérios orientaram a definição da pontuação de cada questão, procurando-se manter o foco avaliativo na coerência entre a estrutura e os processos desenvolvidos e o projeto médico sanitário que representam, desde a formulação das questões até sua pontuação e tradução como indicadores de qualidade.
Para sistematizar e operacionalizar os procedimentos de coletas de dados optou-se por descrever a composição do questionário em dois componentes propostos por Donabedian (1988), a saber:
4.5.1 Análise da estrutura
A estrutura eleita foi a de compor o instrumento com questões que apenas caracterizem o serviço (questões descritivas) e de questões cujas respostas classifiquem o serviço segundo grau de qualidade (questões pontuadas).
Dessa forma, as questões relacionadas à estrutura são referentes às características de espaço físico em termos de infraestrutura básica, equipamentos e insumos, além da realização de procedimentos básicos de rotina previstos para este nível de atenção.
4.5.2 Análise do processo
Tendo como foco avaliativo deste instrumento o processo de trabalho operado nos serviços, as questões deste componente procuram refletir os indicadores de qualidade que apontem: quais as ações realizadas, como são operadas e quanto se aproximam do padrão desejável, segundo as diretrizes postas para a Atenção Básica pelo Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2012a).
Tais ações estão diretamente ligadas à organização da atenção à saúde vinculada à promoção, prevenção e educação em saúde no tocante à saúde da mulher; saúde da criança e do adolescente; saúde do adulto e da pessoa idosa; atenção a agravos de relevância epidemiológica e social; saúde bucal, além de questões que se referem ao processo de gestão e gerenciamento local.
Sendo assim, neste instrumento, é dado maior peso aos indicadores de processo, de modo a instrumentalizar discussões sobre a organização das ações realizadas na unidade e que dependem, fundamentalmente, da atuação dos agentes que lá trabalham.
Para a etapa qualitativa desta pesquisa, foram realizadas entrevistas semiestruturadas com sete gerentes das UBS denominados informantes-chave, os quais foram escolhidos de
forma intencional, a fim de coletar informações sobre a percepção destes atores quanto ao processo avaliativo e possíveis impactos provocados por meio desta avaliação, para o aprofundamento sobre o tema avaliação em saúde na APS.
As entrevistas são consideradas as técnicas de pesquisa mais utilizadas no trabalho de campo, fornecendo informações subjetivas sobre a realidade dos sujeitos, expressando suas opiniões, crenças, ideias, sentimentos, modos de atuar e de sentir, condutas, razões de comportamentos e de atitudes (MINAYO, 2010).
Vale ressaltar que as entrevistas foram previamente agendadas, em data e horário escolhidos pelos participantes, assim como o local de realização. As falas foram gravadas para posterior transcrição e minuciosa análise. Foi utilizado também um diário de campo, com anotações de acontecimentos pertinentes desde o planejamento para a execução das entrevistas, imprevistos, dificuldades, facilidades, impressões sobre a atividade, ambiente físico para a realização das mesmas, entre outros, com o objetivo de auxiliar na fase de análise dos dados. O roteiro formulado para as entrevistas semiestruturadas encontra-se no apêndice A.