O mecanismo de parto pelo aspecto fetal envolve a fase da descida da apresentação, rotação interna, desprendimento cefálico, rotação externa e desprendimento do ovóide córmico (ombro).
Observe na imagem abaixo os mecanismos do trabalho de parto:
72 Fonte:https://violenciaobstetricablog.files.wordpress.com/2016/01/parto-aborto-e-puerpc3a9rio1.pdf
A nova diretriz trouxe uma divisão no segundo estágio do trabalho de parto:
1. Fase inicial ou passiva: dilatação total do colo sem sensação de puxo involuntário ou parturiente com analgesia e a cabeça do feto ainda relativamente alta na pelve.
2. Fase ativa: dilatação total do colo, cabeça do bebê visível, contrações de expulsão ou esforço materno ativo após a confirmação da dilatação completa do colo do útero na ausência das contrações de expulsão.
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A distribuição dos limites de tempo encontrados nos estudos para a duração normal da fase ativa do segundo período do trabalho parto é a seguinte:
a) Primíparas: cerca de 0,5–2,5 horas sem peridural e 1–3 horas com peridural.
b) Multíparas: até 1 hora sem peridural e 2 horas com peridural.
Vamos abordar alguns detalhes sobre esse período do trabalho de parto?
1. Posição na hora do trabalho de parto
As vantagens da posição verticalizada ou da inclinação lateral sobre a posição dorsal (decúbito horizontal), entre elas: menor desconforto e dificuldade de puxos, dores menos intensas e menor risco de traumas vaginais ou perineais e de infecções na incisão. Observou-se também menor duração do período expulsivo e melhores resultados neonatais – menor proporção de índices de Apgar <7.
A OMS (1996), no seu guia prático de Assistência ao Parto Normal, recomenda que, tanto no primeiro quanto no segundo período, as mulheres devam adotar a posição que melhor lhes agradar, desde que evitem longos períodos em decúbito dorsal. Deve-se estimuladas a experimentar aquilo que for mais confortável e, para isso, os profissionais necessitam ser treinados no manejo do parto em outras posições além da supina.
O Manual da assistência ao parto do MS de 2016 aborda que:
“Deve-se desencorajar a mulher a ficar em posição supina, decúbito dorsal horizontal, ou posição semi-supina no segundo período do trabalho de parto. A mulher deve ser incentivada a adotar qualquer outra posição que ela achar mais confortável incluindo as posições de cócoras, lateral ou quatro apoios”.
Informar às mulheres que há insuficiência de evidências de alta qualidade, tanto para apoiar como para desencorajar o parto na água.
2. Cuidados com o períneo
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A técnica de proteção do períneo durante a expulsão do polo cefálico - os dedos de uma das mãos (geralmente a direita) apoiam o períneo, enquanto a outra mão faz leve pressão sobre a cabeça para controlar a velocidade de coroamento, tentando evitar ou reduzir os danos aos tecidos perineais. Essa técnica e conhecida como Manobra de Ritgen.
Cuidados com o períneo de acordo com a nova diretriz 2016:
1. Não se recomenda a massagem perineal durante o segundo período do parto.
2. Considerar aplicação de compressas mornas no períneo no segundo estágio do parto.
3. Não se recomenda a aplicação de spray de lidocaína para reduzir a dor perineal no segundo período do parto.
4. Tanto a técnica de ‘mãos sobre’ (proteger o períneo e flexionar a cabeça fetal) quanto a técnica de ‘mãos prontas’ (com as mãos sem tocar o períneo e a cabeça fetal, mas preparadas para tal) podem ser utilizadas para facilitar o parto espontâneo.
5. Se a técnica de ‘mãos sobre’ for utilizada, controlar a deflexão da cabeça e orientar à mulher para não empurrar nesse momento.
3. Episiotomia
NÃO realizar episiotomia de rotina durante o parto vaginal espontâneo.
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Deve ser realizada de forma seletiva em algumas situações específicas:
• Mãe com problema cardíaco,
• Sofrimento fetal,
• Fetos grandes,
• Período expulsivo prolongado,
• Cicatriz fibrosa por episiotomia anterior.
Se uma episiotomia for realizada, recomenda-se a médio-lateral originando na fúrcula vaginal e direcionada para o lado direito, com um ângulo do eixo vertical entre 45 e 60 graus. Assegurar analgesia efetiva antes da realização de uma episiotomia.
4. Manobra de Kristeller (contraindicada)
É uma manobra obstétrica executada durante o parto que consiste na aplicação de pressão na parte superior do útero com o objetivo de facilitar a saída do bebê. É contraindicada por aumentar os riscos para o bebê e aumentar a dor no trabalho de parto.
A manobra de Kristeller NÃO deve ser realizada no segundo período do trabalho de parto.
5. Clampeamento do cordão e cuidados imediatos com o RN
• O clampeamento tardio é o modo fisiológico de tratar o cordão melhorando os índices de hematócrito e hemoglobina do bebê.
• O Clampeamento precoce é intervenção que deve ter indicações precisas, como por exemplo: gestações e partos de risco, a sensibilização Rh, o parto prematuro, o sofrimento fetal com depressão neonatal grave, o parto gemelar e o da mulher HIV+
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A nova diretriz abordou estratégias para melhorar o segundo estágio do parto, vamos aprender?
Falha de progresso no segundo período do parto
Se houver prolongamento do segundo período do trabalho de parto, ou se a mulher estiver excessivamente estressada, promover medidas de apoio e encorajamento e avaliar a necessidade de analgesia/anestesia.
1. Se as contrações forem inadequadas no início do segundo período, considerar o uso de ocitocina e realização de analgesia regional, para as nulíparas.
2. Para as nulíparas, suspeitar de prolongamento, se o progresso (em termos de rotação ou descida da apresentação) não for adequado após 1 hora de segundo período ativo. Realizar amniotomia se as membranas estiverem intactas.
3. Para as multíparas, suspeitar de prolongamento se o progresso (em termos de rotação ou descida da apresentação) não for adequado após 30 minutos de segundo estágio ativo. Realizar amniotomia se as membranas estiverem intactas.
4. Um médico obstetra deve avaliar a mulher com prolongamento confirmado do segundo período do parto antes do uso de ocitocina.
5. Após a avaliação obstétrica inicial, manter a revisão a cada 15-30 minutos.
6. Considerar o uso de parto instrumental (vácuo-extrator ou fórceps) se não houver segurança quanto ao bem-estar fetal ou prolongamento do segundo período.
7. Reconhecer que, em algumas ocasiões, a necessidade de ajuda por parte da mulher no segundo estágio pode ser uma indicação para o parto vaginal assistido quando o apoio falhar.
8. A escolha do instrumento para o parto instrumental dependerá das circunstâncias clínicas e da experiência do profissional. Por ser um procedimento operatório, uma anestesia efetiva deve ser oferecida para a realização de um parto vaginal instrumental. Se a mulher recusar anestesia ou esta não estiver
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disponível, realizar um bloqueio de pudendo combinado com anestesia local do períneo durante o parto instrumental.
9. Orientar a mulher e realizar uma cesariana se o parto vaginal não for possível.
Vamos ao 3º período do trabalho de parto?