A avaliação e o monitoramento têm sido cada vez mais considerados como processos positivos para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde. A incorporação da avaliação e do monitoramento como práticas sistemáticas pode proporcionar informações úteis que auxiliam na definição de estratégias de intervenção, na tomada de decisão e na organização do trabalho dos profissionais. Neste capítulo, será abordado o uso de ferramentas para o registro das ações realizadas, assim como a prática do monitoramento e da avaliação para a qualificação do trabalho dos profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf).
Ainda que haja, neste texto, foco maior em uma lógica estruturada e sistemática de monitoramento e de avaliação, é importante frisar que o monitoramento e a avaliação, como práticas, podem ou não ser feitos a partir de normas, critérios e instrumentos bem definidos (bom senso, capacidade de análise, sensibilidade e atenção são “ingredientes” que também podem nos permitir fazer avaliações sem que tenhamos consciência ou necessidade de nomear se o que estamos fazendo é avaliação ou não). Em suma, a avaliação é uma prática humana que pode ser feita de diferentes modos e por diferentes atores, usando diferentes perspectivas.
Nesse sentido, tomamos o monitoramento como uma prática que incorpora a análise e o acompanhamento de informações dos projetos, programas ou ações prioritárias, na rotina de execução das atividades, como forma de indicar um direcionamento das ações para o alcance de resultados esperados. Quando feito de forma sistemática, torna-se ferramenta útil para auxiliar gestores e trabalhadores das equipes de saúde a tomarem decisões de forma rápida, garantindo a intervenção e a correção dos rumos em tempo oportuno (CONTANDRIOPOULOS et al., apud HARTZ, 1997).
Portanto, o monitoramento está intimamente relacionado com as atividades da rotina dos serviços. Mas quais ações precisam ser monitoradas? E quando e em que momento deve ser realizado o monitoramento? A definição das ações que devem ou precisam ser monitoradas tem relação direta com o planejamento realizado e com as atividades e metas definidas e/ou pactuadas. Ressalta-se aqui a necessidade de serem determinadas as prioridades para o monitoramento, uma vez que não é necessário acompanhar todas as ações desenvolvidas, mas sim alguns marcadores que sirvam de alerta, indicando que o desenvolvimento das ações está de acordo com o esperado ou que algo está errado no processo. É importante que também sejam identificados responsáveis e periodicidade para levantamento e análises das informações. No quadro a seguir, estão pontuadas informações que podem embasar a escolha das prioridades de monitoramento:
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Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção à Saúde | Departamento de Atenção Básica
Informações importantes para o monitoramento das ações de saúde:
• Situação de saúde da população adscrita às equipes de AB de referência.
• Resultados de pactuações realizadas no âmbito municipal, estadual e/ou nacional. • Marcadores para o monitoramento do trabalho da(s) equipe(s) de Atenção Básica (a
exemplo do grau de autonomia para manejar determinadas condições ou ferramentas). • Marcadores para o monitoramento das ações do Nasf no território, a exemplo das ações
prioritárias para o início das atividades do Nasf.
Nas situações em que, a partir da prática do monitoramento, se identifica a necessidade de modificar os rumos daquilo que tem sido desenvolvido pela equipe, é fundamental que sejam estabelecidas estratégias concretas e em tempo oportuno para a superação do(s) problema(s) identificado(s). Essas estratégias devem ter efeito direto sobre o problema, ponderando-se também quanto ao envolvimento e à governabilidade dos atores que irão implementá-las, bem como suas capacidades individuais e desejo de mudança.
Para além de identificar mudanças rápidas na direção e estratégia das ações, a prática da avaliação pode ser encarada como processos que visam a atribuir um juízo de valor, ou seja, a mensurar e atribuir um julgamento sobre o valor e o mérito de determinada intervenção, seja ela um programa, uma ação, um serviço ou mesmo um componente da estrutura organizacional desses. Os julgamentos podem ser obtidos por meio de: (a) avaliações normativas, que procuram identificar os resultados produzidos, tendo como parâmetros de julgamento critérios, normas ou legislação previamente estabelecidas; (b) pesquisas avaliativas, que visam a identificar e julgar os resultados alcançados por determinada intervenção a partir da aplicação de procedimentos mais rigorosos do ponto de vista científico; ou (c) pela aplicação de critérios baseados em saberes individuais ou coletivos, experiências vividas, percepções ou outras avaliações já realizadas (CONTANDRIOPOULOS et al., apud HARTZ, 1997).
O processo de avaliação é comumente associado a desdobramentos negativos como punição, constrangimentos, revelação de incapacidades, podendo causar frustrações aos envolvidos com a ação avaliada. Por isso, trata-se de um desafio a inserção de práticas avaliativas no cotidiano dos serviços de saúde. O monitoramento, apesar de ser mais permeável à rotina do trabalho, é identificado por muitos como um trabalho adicional, que atribui sobrecarga aos trabalhadores, ficando, muitas vezes, fora das atividades diárias.
Nesse sentido, promover a discussão com as equipes a respeito da importância da avaliação e do monitoramento pode ajudar a romper com a visão punitiva e de “supervisão” que historicamente serviços de saúde e trabalhadores trazem desses conceitos. Além disso, é fundamental que as equipes tenham acesso às informações que elas ajudam a produzir e às avaliações sobre seu trabalho, pois a experiência vivida, concreta, muitas vezes ajuda mais a construir uma cultura avaliativa que o discurso sobre a importância da avaliação.
A avaliação pode nos ajudar a escolher ou formular a melhor decisão a ser adotada a partir do julgamento das características e das atividades do objeto avaliado em relação aos seus objetivos.
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A avaliação como atividade específica, realizada pelas equipes ou gestores, pode ser encarada como processo de crítica e reflexão, com potencial de promover a reorientação de práticas, julgando o sucesso das atividades desenvolvidas, subsidiando a negociação para melhorias de aspectos críticos identificados ou para sustentabilidade de aspectos positivos.
Para ilustrar o que foi dito, pode-se citar que a decisão do gestor municipal de implantar o Nasf passa por reflexões e julgamentos acerca das necessidades de qualificação da Atenção Básica no município e aumento da resolutividade dos serviços. Dessa forma, agrega-se a essa reflexão o levantamento de informações sobre o território, as equipes de AB e a rede para subsidiar a decisão.