Ainda não vai longe o tempo em que a eclampsia era olhada como uma névrose; porém a observação attenta dos factos tem mostra- do, que quasi sempre as mulheres eclampticas, apresentam symptomas de albuminuria, como o deixei consignado no estudo das causas, di- zendo o que se devia entender por albuminuria, e a opinião dos AA., que a consideram uns como uma moléstia local, caracterisada pela altera- ção dos rins; outros como uma moléstia geral e devida á alteração dos elementos constituintes do sangue, podendo produzir ou deixar de produzir a lesão renal. A naturesa d'esté trabalho não me permitte en- trar em largas considerações, e assim não discutirei a verdade d'uma, ou d'outra opinião, que aliás tem por si AA. de grande nome; acceita- rei pois o facto como provado.
Mas seja como fôr, no estado puerperal encontra-se sempre uma alteração dos elementos do sangue, e esta alteração obser- va-se principalmente na albumina, que de oitenta millesimos, ter- mo medio, diminue até sessenta e cinco millesimos, como provam as analyses de Becquerel e Rodier; a fibrina essa conserva-se no estado normal, augmenta mesmo um pouco, quando se dá alguma circumstan-
cia extraordinária (uma phlegmasia intercurrente). A quantidade dos glóbulos diminue progressivamente, ao passo que augmenta a quanti- dade da agoa, e que as matérias excrementicias se accumulam.
Esta alteração do sangue encontra-se na gravidez normal, ainda que não tão pronunciada como quando apparece a albuminuria. Ora por esta diminuição de albumina, e accumulação de urêa no sangue, se quiz explicar a eclampsia; dando origem á moderna theoria da uremia. Foi Wilson quem pela primeira vez formulou esta theoria, pertendendo provar que as convulsões eram consequência da acção d'aquelle prin- cipio irritante (urêa) sobre o systema nervoso cérebro espinal; mas como as experiências mostrassem, que em quanto a urêa se conservas- se n'este estado o animal não soffria, recorreu-se á transformação que ella experimenta em carbonato d'ammoniaca, para dar razão dos factos. Effectivamente experiências feitas em animaes com o carbonato d'am- moniaca mostraram, que em quanto não era eliminado., tinham lugar os symptomas que se observam na eclampsia, e se a quantidade era grande sobrevinba o coma e a morte do animal. Frerichs deu a esta theoria maior desenvolvimento; mas não obstante estar sugeita a ob- jecções de ponderação, comtudo provisória como é, dá bem conta dos factos, e está de accordo com as experiências toxicalogicas e observa- ções clinicas.
As objecções a que me refiro, são os factos de-convulsões sem
albuminuria, e sem alteração do sangue, nem lesão renal, que por tan- to não podem ser attribuidas á uremia. Esta circumstancia pelo menos prova que a uremia não é a única causa da eclampsia.
Imbert de Gourbeyre estabeleceu como resultado das suas obser- vações, que a albuminuria puerperal, não 6 outra coisa senão o mal
de> Bright, desenvolvendo-se durante a gravidez, ou o mal de Bright puerperal. Contra esta maneira de vêr se levantam especialmente Blot
e Dépaul, formulando différentes objecções, e dizendo que a eclampsia e a albuminuria, (que Caseaux considera como Imbert de Gourbeyre) não tem entre si as relações que estes AA. lhes estabelecem. São três as principaes objecções.
tanto a eclampsia não está necessariamente ligada á albuminuria e â moléstia de Bright.
Caseaux responde a esta objecção, acceitando como verdadeiros os factos em que ella é baseada ; e diz que a albumina não apparece d'uma maneira constante e invariável nos indivíduos, que, fora do es- tado puerperal, estão evidentemente affoctadas de nephrite albuminosa; que é muito abundante em certas épocas, diminue em outras, e chega mesmo a desapparecer completamento para reappareeer depois. Se es- tas intermittencias se dão fora do estado puerperal, não custa a conce- ber que, n'este estado possa acontecer o mesmo; e se se não tem exa- minado constantemente as ourinas da mesma mulher, que depois é ata- cada de eclampsia, não se pôde concluir que ella não esteja albuminu- rica, e sobretudo se a albumina apparece durante o ataque convulsivo.
Em três casos citados por Mazoun, em que a autopsia mostrou lesões renaes em différentes grãos, a albumina não se mostrou nas ou- rinas por espaço de muitas semanas.
A ser isto verdade, Aia Caseaux que se não deve estabelecer a regra pela excepção, o que é rasoavel ; mas para Blot e Hepaul taes excepções, se não destroem as relações do dependência entre a albumi- nuria, e a eclampsia, attestai» evidentemente, que a segunda não é sempre o resultado da primeira.
2.a Se a-autopsia não encontra alterações nos rins, não se pôde
dizer que á eclampsh soja a consequência da moléstia de Bright.. Pôde sristcnlar-so ainda, não obstante, a falta de alterações nos rins, que a eclampsia ó o resultado da albuminuria, porque independente da presença da albumina nas ourinas, o das lesões renaes, as quaes também para serem reconhecidas exigem o emprego do microscópio, sem o que se não pôde affirmar que não existam.
3.a E' conhecida a difíicuhlnde, c pouca vantagem do tratamento
da moléstia de B/ight, em quanto quo na eclampsia puerperal, a albu- mina desapparece rapidamente depois do parto, e as doentes curam-se em grande numero; o que não aconteceria se a eclampsia fosse devida á mesma causa que produz a albuminuria.
E' verdade que em um certo numero de casos a albuminuria cessa
muito rapidamente; mas então ou não houve eclampsia verdadeira, ou pelo menos a alteração do sangue era pequena, e a congestão activa ou passiva dos rins, produzida pelos obstáculos á circulação venosa, contribuiu somente para a producção da albuminuria. Demais, depois do parto, cessa uma causa, e sendo a outra insufficiente para entreter a perturbação functional, facilmeníe se concebe o desapparecimento prompto da albuminuria.
Assim respondem ás objecções de Blot e Dépaul os seus antago- nistas insistindo ainda na raridade do s factos, em que fundam taes ab- jecções, porque o mais frequente é durar a albuminuria oito ou dez
dias nos casos felizes, e nos fataes persistir até ao fim.
Diante portanto de tantas duvidas e opiniões contrarias, a rasão hesita; porém ainda assim pode concluir-se, que se a eclampsia não é mais do que a moléstia de Bright puerperal, esta proposição não è absoluta e admitte excepções, porque o próprio Caseaux quando não pôde explicar os factos pela sua theoria favorita, recorre á irritação re- flexa da medulla, ou á que pode resultar da congestão das veias rachi- diannas, para dar rasão das convulsões eclampticas.
TRATAMENTO
O tratamento da eclampsia divide-se em prophilatico e curativo, e este ultimo em medico e obstectrico.
Tratamento prophilatico.—E' pelo conhecimento das causas pre-
disponentes, que poderemos tirar as indicações para o tratamento pre- 6
ventivo da eclampsia. Como meios preventivos aconselham uns os tó- nicos, outros as sangrias. Ambos são bons, quando empregados con- venientemente.
A albuminuria é a mais frequente das causas predisponentes da eclampsia; mas como aquelle estado mórbido, ora depende d'uma con- gestão renal, que se transforma em nephrite albuminosa, e que se ob- serva nas mulheres pletltoricas e de temperamento sanguíneo; ora tira origem d'uma certa pobresa do sangue, que lhe altera a sua constitui- ção chimica, como se observa nas mulheres nervosas e de tempera- mento lymphatico : as indicações do tratamento preventivo derivam d'estas duas circumstancias. Assim no primeiro caso a medicação anti- phlogistica, e d'esta principalmente a sangria, constitue o melhor tra- tamento preventivo. No segundo, a medicação tónica, e principalmente, o ferro, os amargos, e o tannino com uma alimentação da mesma na- turesa, tem reputação estabelecida na pratica.
Estas são as bases geraes do tratamento preventivo; porém cir- cumstancias ha que as modificam, exigindo umas a associação das duas medicações, outras o emprego dos antispasmodicos, e finalmente, algu- mas a medicação perturbadora e revulsiva.
Quando o edema acompanha a albuminuria nas mulheres pletho- ricas, convém a sangria, e os tónicos; aquella diminue o volume dos lí- quidos circulantes, estes previnem o empobrecimento do sangue e a hy- droemia. Se a albuminuria se manifesta em mulher de temperamento lymphatico nervoso, convém os antispasmodicos de companhia com os tónicos, e os diuréticos e purgantes se houver edema.
Finalmente a medicação perturbadora, que quasi sempre em prin- cipio é vomiliva, reserva-se para certos casos de saburras gástricas, e estados especiaes da respiração e circulação.
Tal deve ser o tratamento preventivo durante a prenhez; e por occasião do parto, além do que vem dito, devemos acrescentar, que se removerão todas as causas de distocia, e que para satisfazer a indi- cações do momento se pôde empregar o ópio, a belladona, os banhos geraes, e até o chloroformio, na opinão de Simpson, porque crê este distincto parteiro, que elle produz uma diabetes, mais ou menos con-
sideravel, a qual pelo excesso de assucar se oppõe á transformação da urêa em carbonato de ammoniaca.
Depois do parto deve-se além das indicações geraes, favorecer a expulsão dos coágulos e o corrimento dos lochios, etc.
Tratamento curativo da eclampsia. — Comprehende meios ge-
raes, e meios especiaes. Os primeiros constituem o tratamento medi-
co, os segundos o obstectrico.
Tratamento medico. — Os meios que o constituem são as deple-
ções sanguíneas; os eméticos e os purgantes; os antispasmodicos e nar- cóticos; os nervosthenicos; os anesthesicos e os revulsivos cutâneos.
Das depleções sanguíneas, a sangria geral é o meio mais efficaz,' e no sentir do maior numero de medicos, o meio por excellencia con- tra a eclampsia, como a experiência o tem sempre confirmado.
Para se obter d'esté meio o resultado desejado, deve a sangria praticar-se afoitamente, copiosa, e por uma in:isão larga d'uma das veias do braço, repetindo-a duas ou três vezes no dia, se a doente fôr de temperamento sanguineo e robusta. A primeira sangria pode ser de 400 a 600 grammas, as seguintes mais pequenas. A sangria local é conveniente nos casos de congestões cérebro espinaes, metrite, etc., como auxiliar da sangria geral.
Nas doentes nervosas, e de temperamento lymphatico, ainda a sangria geral tem largas indicações; mas devem empregar-se em me- nos força e associando-se a medicações especiaes, subordinadas a cer- tos estados orgânicos symptomaticos.
Os eméticos e os purgantes, desembaraçam o estômago e os in- testinos dos seus contentos, a repleção de cujos órgãos é muitas vezes a causa determinante da eclampsia; exercem derivação sobre aquelles órgãos e finalmente aproveitam em alguns casos pela sua acção pertur- badora. O tártaro emético, a epecacuanha, os calomelanos, e o óleo de ricino, são os meios mais usados.
Os antispamodicos e narcóticos, triumpham de certos symptomas que dominam a moléstia., para os indicarem depois da sangria; e para exemplo apontarei as vantagens dos clysteres d'ether sulfúrico com lau- dano, quando os movimentos convulsivos não sãe modificados pela
sangria; e a do alcooleo de digitalis em alta dose (6 a 8 grammas em 200 de vehiculo gommoso, por dia) nos casos de delírio ou phrenesi nervoso.
Além dos meios referidos, emprega-se o almíscar, a campho- ra, a assa-fetida, o sulfato de quinina, e o chloroformio em inhalações, para combater os accessos. Os revulsivos cutâneos, ventosas ordinárias e as de Junot, os sinapismos, os vesicatórios, e o gelo aproveitam para combater as congestões cérebro espinaes, e o período comatoso. As asperções d'agua fria ou gelada sobre a face, e sobre o pei-
® to, tem algumas vezes effeito vantajoso, e melhor ainda o banho geral
morno, durante ou depois do qual se emprega também o gelo, ou a agua nevada sobre a cabeça.
Deve haver toclo o cuidado para que a língua não seja lacerada entre os dentes na occasião dos accessos, fazendo-a recolher para den- tro da boca se é possível, e senão é, conservando as arcadas dentarias affastadas, interpondo entre ellas um corpo bastante solido, para impe- dir que se approximem e cortem a língua.
Os diversos meios therapeuticos de que vimos fallando, tem tido antagonistas, ou seguidores enthusiastas, segundo o seu modo de vêr apaixonado, generalisando uns ou outros, o seu emprego atravez d'aquelle prisma; sem attenderem por um lado ás circumstancias orgâ- nicas, e symptomatologicas que dominam a eclampsia, e por outro, es- quecendo-se da lothalidadeda moléstia. Assim Hamiltom acreditava na efficacia da camphora, 'fessier na do sulfato de quinina, outros na Va- leriana, no castoreo, no almíscar, e em fim, no chloroformio. Acrescen- taremos ainda, que nos casos em que se não podem empregar medica- mentos internos, como são aquelles em que os accessos, são logo se- guidos de coma profundo, porque as doentes os não podem engulir, e seria perigoso insistir em Ih'os introduzir no estômago, o medico fica reduzido a os empregar na superficie da pelle, e pelo intestino recto ; e quando muito a seguir o conselho de Merriman para os calomelanos, collocando-os sobre a lingua, misturados com assucar, esperando pela deglutição espontânea.
constituem o tractamento medico, chegam a triumphar da eclampsia, porque esta moléstia depende de causas variadíssimas e diversas, das quaes algumas permanentes no organismo, obstam á acção do trata- mento medico, entretanto que a continuidade da sua, entretém os sym- ptomas da moléstia e a prolongam até á morte se o próprio organismo não reage espontaneamente para as destruir.
O tratamento obstectrico consiste nos processos operatórios que tem por fim a depleção do utero. Mas porque tão grande desaccordo nas opiniões dos homens mais distinctos da sciencia, acerca do trata- mento obstectrico, que uns aconselham e recommendam, e outros pros- crevem?
Verdade seja que nem sempre se pôde empregar este tratamento, e que nem sempre também dá o resultado desejado: mas deve por is- so regeitar-se ? De certo que não ; porque então para sermos cohéren- tes, abandonaríamos todos os meios therapeuticos, porque nenhum possue a sciencia que seja infallivel.
A questão não foi posta ainda, parece-nos, no verdadeiro terre- no para se resolver. A gravidez, ou para melhor dizer, o complexo de modificações que a gravidez imprime no organismo da mulher, são a condição necessária predisponente, ou determinante da eclampsia, ra- ras vezes só por ella, mas no maior numero de casos, de parceria com as lesões geraes, ou locaes, que ellas produzem. Este facto é por todos admittido; e d'elle por tanto se ha-de deduzir a indicação therapeutica correlativa, para combater a eclampsia : terminar a gravidez.
Ora os meios obstectricos só podem conseguir a expulsão do fe- to, e sendo a presença d'esté no utero somente uma circumstancia ma- terial da gravidez, e não o complexo de todas as condições de tal es- tado, segue-se que a expulsão do feto só poderá modificar favoravel- mente a eclampsia, quando esta depender d'aquella. Effectivamente os factos apoiam esta theoria, porque ella os explica cabalmente, e está em harmonia com as noções etiológicas e anatomo-pathologicas da eclampsia, mais acceites na sciencia.
Depois d'estas considerações geraes sobre o tratamento, aprecia- remos as suas indicações com relação ás épocas da gravidez em que a
eclampsia se manifesta. Estas épocas são très:— l.a durante a pre
nhez; 2.a na occasião do trabalho do parto; 3.a depois do parto, antes
ou depois da dequitadura.
l.a—Durante a gravidez, pôde a eclampsia manifestarse dentro
dos sete primeiros mezes; e n'este caso a expulsão do feto constitue o aborto. Ora se o aborto provocado é hoje auctorisado pela sciencia pa ra certos estados mórbidos que complicam a gravidez, ameaçando de morte a mulher gravida; porque o não hade ser também para a eclam psia, quer o feto esteja vivo, quer esteja morto, e por maioria de ra são, se a forma da moléstia fôr grave, e demais a mais se houver es gotado infructuosamente o tratamento medico?
Pela nossa parte respondemos a esta interrogação, com uma ob servação do actual Lente de partos, o exc.m° snr. Manoel Maria da Cos
ta Leite. Chamado por indicação dos seus ilLmos e exc.mos collegas,
os snrs. A. F. Braga, e A. B. d'Almeida, para vêr uma senhora bem conhecida d'esta cidade, gravida de seis mezes, e accommettida de eclampsia depois duma emoção moral intensa, a qual perma necia em profundo coma, não obstante terse empregado o tratamento geral, dito medico, com toda a energia; .propoz elle em conferencia a provocação do aborto, cuja operação praticou pelo processo da perfu ração das membranas do ovo, coadjuvado pelo seu collega o exc.mo
snr. Almeida.
O collo do utero tinha ainda toda a sua extensão; não haviam signaes alguns de contracções: porém passadas onze horas a cabeça do feto apresentavase no orifício, pouco depois descia para a vagina, e foi extrahido morto com o forceps de Smellie. Durante a extracção a ■doente abriu os olhos, correu a vista estupidamente em volta de si, e deitouse para ficar ainda no coma de que despertara, quando se lhe extrahiu o feto. De tarde principiou a fallar com difíiculdade, as suas ex pressões denotavam perturbação das faculdades intellectuaes; porém pou co a pouco e com o emprego d'uma medicação apropriada restabeleceuse.
Este facto prova não só, que o aborto provocado curou a eclam psia, mas ainda que provocou a expulsão do feto, ou consentiu a ex tracção em poucas horas depois da provocação.
Quando a eclampsia invade do sétimo mez por diante, feito o tratamento medico, a expulsão do feto só pode conseguir-se pelo par- to prematuro ou pelo parto forçado. Como para o aborto,tem divergido a opinião dos AA. para estes dous meios de tratamento obstectrico, e parece-nos que hoje é fácil resolver a questão. A eclampsia pôde ma- nifestar-se depois do sétimo mez em duas différentes circumstancias: isto é com trabalho d'expulsao principiado, ou não. No primeiro caso não ha duvida, e concordam todos em que se deve favorecer e apressar a expulsão do feto, no segundo já assim não acontece, são différentes os alvitres: porém não porque se ponha em duvida a vantagem da expul- são do feto para modificar favoravelmente, e curar a eclampsia; mas por que quanto ao parto prematuro accusam-n'o d'incerto, e ainda mais de tardio nos seus effeitos: quanto ao parto forçado de difficil na execu- ção, e perigoso nos seus resultados.
Taes objecções são na verdade para tomar-se em consideração, mas não em conta de absolutas. Se os accessos da eclampsia não fo- rem violentos, e os intervallos forem grandes, e durante elles a doen- te recobrar o uso das faculdades intellectuaes e sensoriaes, póde-se e deve-se confiar no effeito do-parto prematuro, por um dos processos que mais promptamente conseguem a expulsão do feto, para combater a eclampsia e salvar o feto se ainda estiver vivo; porém se o parto prematuro não réalisa a expulsão do feto; ou se os accessos eclampti- cos são violentos e amiudados, e separados por coma profundo, então ha de preferir-se o parto-forçado — melius anceps, quam nullum, in ex-
tremis, extrema, sem attender á difficuldade da execução, nem ao pe-
rigo dos resultados; porque a taes circumstancias se não attende nos de mais casos em que se emprega o parto forçado.
Demais segundo o processo que se adoptar para executar-se o parto forçado, bem pôde diminuir-se a difficuldade na execução, e con- seguintemente o perigo nos resultados. Quero alludir ás incisões do collo do utero, antes da introducção da mão, para os casos instantes; e para os que não forem d'esta cathegoria, a dilatação previa do collo antes da introducção da mão.
latação ou a dilatabilidade do collo do utero, ou não. Se houver a pri- meira das alternativas, se o caso fôr grave, e se se entender que de- pende da irritação produzida pela cabeça do feto ao transpor o orifício, ou depois de o transpor, quando ella comprime o perineo, deve ex- trahir-se o feto com o forceps, tanto nas apresentações cranicas, como nas de face, ou executar a versão nas transversaes, porque d'esté mo- do se pode remover a causa determinante. Este proceder porém não exclue algumas vezes o emprego dos meios geraes, antes ou depois d'el- le, conforme as circumstancias. Para as apresentações pélvicas, a con- ducta do parteiro deve ser a mesma, mas a extracção executa-se pelos pés ou pelas nádegas.
Na segunda alternativa, quando o collo não está, nem é dilatavel, o tratamento obstectrico tem indicações restrictas, é verdade, mas não se deve condemnar absolutamente. A eclampsia depende então quasi sempre d'um estado geral ou local do organismo, estranho ao utero; e por isso aos meios do tratamento medico se ha-de recorrer em pri- meiro lugar; mas se estes falharem, não será rasoavel pensar que a continuação da moléstia depende também das condições especiaes, em que se acha .o utero, além do estado geral ou local"? Parece-nos que sim ; a sciencia explica-o, e os factos comprovam-n'o.
Quando a eclampsia se manifesta na alternativa acima referida, e