NEUROPATOLOGIA DA EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL

O LT é mais epileptogênico do que qualquer outro lobo cerebral. Cerca de 48% das epilepsias focais parecem originar-se de uma anormalidade intrínseca do LT e sua ressecção elimina as crises em 80-90% dos pacientes com crises refratárias.

A lesão anatomopatológica mais comum (63%) é a EMT, freqüentemente bilateral. Os restantes 37% correspondem a gliomas, heterotopias corticais, hamartomas, anomalias vasculares e outras lesões adquiridas. Podem ser encontrados, ainda, neurônios isquêmicos, perda neuronal focal, gliose cortical e esclerose de

16

microvasos, freqüentemente associados à dilatação dos espaços perivasculares. Várias alterações comumente observadas em biópsias de pacientes com epilepsia de difícil controle são provavelmente secundárias, isto é, não são causa das crises (VINTERS et al., 1993, p. 593-607).

2.4.1 Esclerose Mesial Temporal

Esta entidade foi identificada pela primeira vez em exame de autópsia de pacientes com epilepsia em 1825, por Bouchet e Cazauvieilh, descrita como atrofia esclerótica das estruturas mesiais do LT. Porém, esses autores não correlacionaram a alteração do hipocampo com as CPC, que denominaram de “alienação mental”, acreditando ser conseqüência destas (BABB et al., 1984, p. 729-740; TORRES, 1989, p. 26-30).

Em 1880, Sommer descreveu o primeiro estudo microscópico com atrofia hipocampal, enfatizando que 76 dos 90 pacientes analisados apresentavam atrofia temporal mesial, surgindo então o conceito de EH como possível causa de crises epilépticas precedidas de aura. Em 1899, Bratz afirmou que as crises epilépticas eram resultado da patologia hipocampal. Na mesma época, John Hughlings Jackson associou os sintomas ictais que hoje classificamos como CPC, às lesões estruturais da porção mesial do LT e sugeriu que este conjunto de alterações seria a causa das crises.

Os trabalhos de Spilmeyer, em 1927, e de Sholtz, em 1933, correlacionaram EH com isquemias e doenças vasomotoras (CENDES et al., 1993, p. 795-801). Em 1964, Falconer utilizou o termo EMT para designar perda neuronal e gliose da FH, amígdala, uncus e giro fusiforme. Também chamada: esclerose incisural (por Earle), esclerose pararrinal (por Gastaut) e atrofia temporal esclerótica (por Mathieson).

A EMT é caracterizada por despopulação neuronal e gliose das estruturas mesiais do LT, especialmente da FH onde a extensão da perda neuronal varia nos diferentes subcampos, tipicamente na seguinte ordem decrescente: CA1 (setor de Sommer), CA4, CA3, células granulares do GD e CA2 (setor resistente).

17

Com o advento de técnicas de neuroimagem, incluindo análises estrutural e funcional, assim como as avaliações qualitativa e quantitativa das estruturas do LT, tornou-se possível o diagnóstico in vivo das alterações associadas a EMT (CENDES, 1995, p. 7-15). A diferença entre a estrutura hipocampal normal e as alterações patológicas da EH estão ilustradas no diagrama da Figura 7.

A EMT pode comprometer ambos sexos e sua etiopatogenia não é conhecida. Em 1964, Falconer, sugeriu associação de convulsão febril e ELT, como possível fator etiológico, porém sua relação causal não está definida. Observa-se alta incidência de convulsões febris complexas ocorridas na infância destes pacientes (CENDES et al., 1993, p. 719-725). Crises intensas causam EH, que uma vez desenvolvida, pode gerar epilepsia. KANEMOTO et al. (1998, p. 245-248) analisaram 449 pacientes, divididos em três grupos: 52 apresentavam convulsão febril complexa, 52 apresentavam convulsão febril simples e 345 não tinham antecedentes de convulsão; sugerindo forte associação entre crise convulsiva febril complicada e ELT.

No entanto, os estudos de LEE, DIAZ e MELCHIOR (1982, p. 231-236) e de SOFIJANOV et al. (1983, p. 123-126) não demonstraram correlação entre convulsão febril e ELT.

Evidências a favor da EMT como causa das CPC e existência de uma síndrome distinta, denominada ELT, vieram do trabalho de Murray Falconer, um dos maiores proponentes da ressecção temporal anterior em bloco para o TNC da ELT refratária ao tratamento clínico. Após estudos histopatológicos dos espécimes cirúrgicos, Falconer demonstrou que a EMT é o substrato mais comum da ELT e que sua remoção resulta em um excelente resultado cirúrgico (FALCONER, 1971, p. 13 -31;

CASSINO et al., 1991, p. 31-36; LÉVESQUE et al., 1991, p. 364-370; NAKASATO;

LÉVESQUE; BABB, 1992, p. 194-200; COOK, 1994, p. s109-s114; WATSON et al., 1997, p. 67-73).

18

FIGURA 7 – ESTRUTURA INTERNA DO HIPOCAMPO EM DIAGRAMA: NORMAL (A) E COM ESCLEROSE HIPOCAMPAL (B)

FONTE: Reproduzido e adaptado de JACKSON et al. (1993, p. 753-762).

ENGEL Jr. et al. (1982, p. 518-528) determinaram qualitativamente a perda neuronal em todos os setores do CA (CA1, CA2, CA3 e CA4), no GD, no subículo e no pró-subículo e classificaram da seguinte forma: perda neuronal completa (+4), poucos neurônios identificados (+3), 50% ou mais de perda neuronal (+2), perda neuronal média (+1) e preservação neuronal (0). MURRO et al. (1993, p. 2531-2533) graduaram a perda neuronal baseados na inspeção visual da FH, da seguinte forma: preservação (0), perda leve (1), moderada (2) e severa (3), não sendo realizada contagem de células

19

Perda neuronal CA3 e substituição gliótica

neuronais.

Em análise quantitativa da densidade celular hipocampal, BABB e BROWN (1987, p. 511-540) observaram maior perda neuronal nos setores CA4, CA1, CA3 e GD, com relativa preservação do setor CA2. CASCINO et al. (1991, p. 31-36) descreveram que a EMT é identificada quando há perda neuronal, em quatro das seis regiões da FH, maior ou igual a 50%, sendo mais proeminente em CA1, CA3, CA4, GD, subículo e pró-subículo. LÉVESQUE et al. (1991, p.364-370) e NAKASATO, LÉVESQUE e BABB (1992, p. 194-200) descreveram que a perda celular foi calculada como o valor percentual das perdas nos setores CA1, CA2, CA3, CA4 e pró-subículo. Definiram EH como severa quando a perda neuronal era superior ou igual 30% e leve ou moderada quando inferior a 30%, esta medida correspondeu ao nível aproximado de detecção visual convencional da EH determinada por microscopia óptica. Em MARK et al. (1993, p. 709-712) a EMT envolveu tipicamente os setores CA1 e CA4, preservando CA2 e CA3.

2.4.2 Corpora Amilacea

Corpora amilacea são inclusões astrocitárias, basofílicas, globulares e laminadas, que têm afinidade pelo ácido periódico de Schiff (PAS), medindo de 10 a 50 micrômetros de diâmetro, também visualizadas na coloração com hematoxilina-eosina (HE). São vistas no tecido subpial do cérebro de pacientes idosos, sendo desta forma associadas com processos de neurodegeneração (SINGHRAO; NEAL;

NEWMAN, 1993, p. 269-276). Podem ser encontradas no hipocampo e no tecido extratemporal de pacientes com ELT, com uma predileção pela substância branca do LT (CHUNG; HOROUPIAN, 1996, p. 403-408). A presença de várias destas inclusões em pacientes com EH poderia representar uma forma de doença de armazenamento de glicogênio (LOISEAU, 1992, p. 1092-1093).

20