Embora a teoria reserve pouco espaço para a Administração exercer sua criatividade normativa, res- tringindo-a aos estritos limites da lei, o campo da saude publica oferece um bom exemplo de edição de normas administrativas plenamente conformes às exigências do Estado Democratico de Direito: a Norma Operacional Basica do Sistema Unico de Saude. De fato, para cumprir as obrigações postas pela legisla- ção nacional que complementa o sistema sanitario constitucional, era absolutamente necessario que a Admistração se organizasse. E é precisamente isso o que faz a Norma Operacional Basica do Sistema Unico de Saude em vigor – NOB 9626– buscando viabilizar e consolidar o pleno exercicio da função ges- tora por todos aqueles a quem ela tenha sido legalmente designada. É importante lembrar que – dada a tradicional predominância da Administração central (sempre ao arrepio da Constituição em matéria de competência concorrente ou comum) – ao gestor municipal era reconhecida uma pequena esfera de res- ponsabilidade politica pela saude de seus municipes. Assim, é para o poder publico municipal que se destina, prioritariamente, a NOB 96, visando atender a demanda das pessoas pela assistência à saude e às exigências sanitarias ambientais. Deve-se observar, contudo, que a incorporação do campo das “in- tervenções ambientais, incluindo as relações e as condições sanitarias nos ambientes de vida e de traba- lho, o controle de vetores e hospedeiros e a operação de sistemas de saneamento ambiental” e daquele relativo às “politicas externas ao setor saude que interferem nos determinantes sociais do processo saude-doença das coletividades” tem carater ainda mais inovador em relação ao exercicio anterior das funções de gestor municipal da saude.
A NOB 96 é, portanto, um extenso documento que normatiza, com riqueza de informações, os pro- cedimentos destinados a implementar as atividades constitucional e legalmente previstas para o pleno funcionamento do sistema sanitario brasileiro. Certamente sua principal contribuição é o estabelecimento de mecanismos para efetivar as relações entre os sistemas de saude municipais, estaduais e federal, ou seja, os foruns de negociação. São eles, a Comissão Intergestores Tripartite (CIT), integrada pelos ges- tores municipal, estadual e federal, e a Comissão Intergestores Bipartite (CIB), constituida pelos gesto- res estadual e municipal. Esses foruns, somados aos Conselhos de Saude, são responsaveis pela unidade do sistema ao mesmo tempo em que garantem o pleno respeito ao federalismo, uma vez que as deci- sões neles tomadas devem ser formalizadas por ato do gestor competente. Outra contribuição impor- tante trazida pela NOB 96 é a estruturação do sistema de financiamento das ações e serviços de saude. Com efeito, a partir da estrita observância dos mandamentos constitucionais e legais a respeito da ordem tributaria e financeira, a NOB 96 define os mecanismos de tranferências intergovernamentais e de reembolso de despesas, especificando os tetos financeiros dos recursos federais e aqueles do Es- tado e do Municipio, estabelecidos com base na Programação Pactuada e Integrada – PPI, negociada na CIB e aprovada pelo respectivo Conselho de Saude. Esses tetos envolvem limites para os recursos de custeio da esfera federal relativos às atividades de assistência à saude, de vigilância sanitaria e de epi-
demiologia e controle de doenças, cujos valores podem ser executados por transferência regular e auto-
22 Todos os trechos e expressões “entre aspas” que aparecem a seguir se referem literalmente ao documento publicado no Diario Oficial da União, em 6 de novem- bro de 1996, sob o titulo Norma Operacional Basica do Sistema Unico de Saude – SUS.
matica (fundo a fundo) e por remuneração por serviços produzidos. E, finalmente, ainda outro instituto interessante, aperfeiçoado pela NOB 96, é a definição das condições de gestão dos sistemas munici- pal e estadual de saude, que permite a imediata identificação “dos compromissos assumidos por parte do gestor perante outros gestores e perante a população sob sua responsabilidade”.
No que interessa mais de perto à vigilância sanitaria, deve-se observar que os critérios definidos para a transferência regular e automatica – que implicam a inserção de determinado Estado ou Municipio em certa condição de gestão – foram os seguintes:
Piso Basico de Vigilância Sanitaria – PBVS, “um montante de recursos financeiros destinado ao cus- teio de procedimentos e ações basicas da vigilância sanitaria, de responsabilidade tipicamente munici- pal”, “transferido regular e automaticamente ao fundo de saude ou conta especial dos Municipios”. Esse piso é calculado a partir de um valor per capita nacional unico. Também existe um unico elenco naci- onal dos procedimentos a serem custeados por esse piso. E, tanto o elenco nacional dos procedimen- tos, como o valor per capita nacional, que caracterizam o PBVS, “são definidos em negociação na CIT e formalizados por portaria do orgão competente do Ministério da Saude”, apos terem sido “previamente aprovados no Conselho Nacional de Saude”. É importante lembrar que todos os procedimentos acorda- dos para compor o elenco nacional “integram o Sistema de Informação de Vigilância Sanitaria do SUS (SIVS/SUS)”;
Indice de Valorização do Impacto em Vigilância Sanitaria – IVISA, imaginado “como incentivo à obtenção de resultados de impacto significativo sobre as condições de vida da população”. Esse indice, que deve servir de estimulo aos gestores, “consiste na atribuição de valores adicionais equivalentes a até 2% do teto financeiro da vigilância sanitaria do Estado, a serem transferidos, regular e automaticamente, do Fundo Nacional ao Fundo Estadual de Saude”, “segundo critérios definidos na CIT e fixados em por- taria do orgão competente do Ministério da Saude”, apos terem sido “previamente aprovados no Conse- lho Nacional de Saude”. É necessario notar que os recursos do IVISA podem ser transferidos pela Secre- taria Estadual de Saude para as respectivas secretarias municipais, desde que tenha sido essa a conclu- são das negociações havidas na CIB.
A NOB 96 definiu, também, os critérios para a remuneração transitoria por serviços produzidos, que interessam à vigilância sanitaria e implicam a inserção de determinado Estado ou Municipio em certa condição de gestão. São eles:
Programa Desconcentrado de Ações de Vigilância Sanitaria – PDAVS, que “consiste no paga- mento direto às secretarias estadual ou municipal de saude pela prestação de serviços relacionados às
ações de competência exclusiva do Ministério da Saude”. Esse pagamento sera efetuado “contra a apre-
sentação de demonstrativo das atividades realizadas”, sempre que tal atividade, assim como o valor de sua remuneração, faça parte da tabela de procedimentos do PDAVS. Deve-se assinalar que é indispensa- vel que essa tabela tenha sido negociada na CIT e precedida da aprovação do Conselho Nacional de Saude;
Ações de Média e Alta Complexidade em Vigilância Sanitaria, que, à diferença do PDAVS, “con- siste no pagamento direto às secretarias estadual ou municipal de saude pela execução de ações de mé- dia e alta complexidade de competência estadual e municipal”. Por outro lado, do mesmo modo que na hipotese anterior, esse pagamento sera efetuado “contra a apresentação de demonstrativo das atividades realizadas”, sempre que essas ações, assim como o valor de sua remuneração, tenham sido negociados na CIT e previamente aprovados no Conselho Nacional de Saude.
Ja se observou que a NOB 96 vinculou a estruturação do sistema de financiamento das ações e serviços de saude – com seus respectivos limites para os recursos de custeio da esfera federal, cujos valores podem ser executados por transferência regular e automatica (fundo a fundo) e por remunera- ção por serviços produzidos - às condições de gestão dos sistemas municipal e estadual de saude. Assim, no que respeita imediatamente à vigilância sanitaria verifica-se que os Estados que não aderirem ao processo de habilitação permanecem na condição de gestão convencional, fazendo jus apenas ao PDAVS, nos termos definidos pelo Ministério da Saude. Para aqueles que se habilitarem, seja à gestão
cia de unidades estatais da hemorrede e de laboratorios de referência para contrôle de qualidade, para vigilância sanitaria e para vigilância epidemiologica; d) formulação e execução da politica de sangue e hemoterapia; ... f) formulação e execução da politica estadual de assistência farmacêutica, em articula- ção com o Ministério da Saude; ... i) cooperação técnica e financeira com o conjunto de Municipios, ob- jetivando a consolidação do processo de descentralização, a organização da rede regionalizada e hierar- quizada de serviços, a realização de ações de epidemiologia, de controle de doenças, de vigilância sa- nitaria, bem assim o pleno exercicio das funções gestoras de planejamento, controle, avaliação e audi- toria; j) implementação de politicas de integração das ações de saneamento às de saude; ... m) coorde- nação das atividades de vigilância sanitaria e execução complementar conforme previsto na lei n° 8.080/90; n) execução das ações basicas de vigilância sanitaria referente aos Municipios não habilitados nesta NOB; o) execução das ações de média e alta complexidade de vigilância sanitaria, exceto as rea- lizadas pelos Municipios na condição de gestão plena do sistema municipal; p) execução do PDAVS nos termos definidos pelo Ministério da Saude; ...”. É necessario notar que tanto os Estados habilitados à ges- tão avançada, quanto aqueles habilitados à gestão plena do sistema estadual, estão obrigados a “... l) comprovar o funcionamento de serviço de vigilância sanitaria no Estado, organizado segundo a legisla- ção e a capacidade de desenvolvimento de ações de vigilância sanitaria; ...” e têm como prerrogativa re- ceberem a “transferência regular e automatica do Piso Basico de Vigilância Sanitaria (PBVS) referente aos Municipios não habilitados nesta NOB; a transferência regular e automatica do Indice de Valorização do Impacto em Vigilância Sanitaria (IVISA); e a remuneração por serviços produzidos na area de vigilância sanitaria;...”
Do mesmo modo – para os Municipios – a vinculação entre a nova estrutura do sistema de finan- ciamento das ações e serviços de saude e as condições de gestão dos sistemas municipal e esta- dual de saude, no que respeita imediatamente à vigilância sanitaria, mostra que, habilitados em gestão plena da atenção basica, eles são – entre outras tarefas – responsaveis pela “... k) execução das ações basicas de vigilância sanitaria incluidas no PBVS; ...” e têm a prerrogativa de receber a “... transferência, regular e automatica, dos recursos correspondentes ao Piso Basico de Vigilância Sanitaria (PBVS); ...”. Assim como aqueles Municipios habilitados à gestão plena do sistema municipal se obrigam, também, à “... l) execução das ações basicas, de média e alta complexidade em vigilância sanitaria, bem como, op- cionalmente, às ações do PDAVS; ...”, tendo como prerrogativa receber a “... c) transferência regular e automatica fundo a fundo dos recursos correspondentes ao Piso Basico de Vigilância Sanitaria (PBVS); e a ... d) remuneração por serviços de vigilância sanitaria de média e alta complexidade e, remuneração pela execução do Programa Desconcentrado de Ações de Vigilância Sanitaria (PDAVS), quando assumido pelo Municipio; ...”