A quimioterapia induz à êmese aumentando a liberação de serotonina no tubo gastrintestinal, cujos receptores de forma fisiopatológica induzidos (5HT3), quando estimulados na zona gatilho quimiorreceptora do IV ventrí-culo, enviam mensagens estimulantes ao centro do vômito no bulbo. Recen-temente, a substância P também se mostrou importante no desencadeamento de náusea, sendo secretada nos níveis periférico e central, ajudando a explicar as fases aguda e tardia dos vômitos relacionados ao tratamento quimioterápi-co. Ainda mais, há estímulos indutores de vômitos em estruturas corticais, o que provavelmente deve ter relação com o mecanismo antecipatório.
O clássico mecanismo proposto para explicação do desenvolvimento de náuseas e vômitos antecipatórios (NVA), descrito por Delgado, em 2006, pro-põe que náusea e vômito decorrentes da quimioterapia sejam — ao longo das sessões — associados a estímulos desagradáveis decorrentes do tratamento, podendo ser desencadeadas por imagens de recordações do tratamento qui-mioterápico, que parecem ser potencializadas se a administração medicamen-tosa for realizada coletivamente, prática frequente em clínicas e ambulatórios, atividade que acaba expondo os pacientes a reações adversas, orgânicas e
psíquicas. Há relatos de NVA desencadeada por sons específicos, cheiros ou gostos, e até mesmo ao visualizar determinada pessoa, como por exemplo o médico. Tais gatilhos acabam por desencadear os sintomas posteriormente, mesmo sem a indução “quimiotóxica” (STOCKHORST, 1993).
Por fim, o potencial emético do regime quimioterápico e a magnitude da náusea e do vômito no período imediato e tardio pós-quimioterapia também foram descritos como preditores. Alguma variabilidade individual é observa-da entre pacientes que seguem o mesmo regime quimioterápico, sugerindo a presença de fatores pessoais no desenvolvimento da NVA, fatores estes que, de algum modo, estão ligados aos mecanismos psicológicos que permeiam o processo condicionante. Variáveis como o potencial emético da droga, es-tresse, distúrbios do humor e capacidade de resiliência, são fatores para o desenvolvimento de náuseas e vômitos (NVA). Em um estudo prospectivo (CHIN, 1992), demostraram que pacientes que desenvolvem NVA têm maior ansiedade antes do tratamento, maior frequência de efeitos colaterais após a quimioterapia, tendo êmese severa e um maior índice de êmese tardia. De acordo com o subcomitê de antiêmese da Associação Multinacional de Su-porte Clínico em Câncer – MASCC (1998), a melhor abordagem para NVA é o melhor controle possível da êmese imediata e tardia. Com efeito, a introdu-ção dos inibidores da 5HT3 determinaram uma reduintrodu-ção na prevalência das NVA, segundo resultados de estudos quando comparados a estudos da era pre-inibidores de 5HT3.
Dois estudos randomizados foram realizados sobre a utilização de an-siolíticos (alprazolam e lorazepam, respectivamente) na prevenção da NVA, revelando diferenças significantes entre os usuários de ansiolíticos e os não usuários. Em ambos, o primeiro grupo teve incidência menor de NVA. Pode--se prever, então, a utilização sistemática destes ansiolíticos para a profilaxia das NVA em pacientes enquadrados previamente no grupo de maior risco (RAVAZI, 1993).
A utilização de métodos comportamentais durante a infusão da quimio-terapia, tendo em vista impedir a sensibilização do paciente, está solidamente baseada na literatura em extensas revisões sobre a intervenção comportamen-tal no tratamento dos efeitos colaterais da terapia antineoplásica (REED, 2001).
Dentre as técnicas passíveis de utilização, e com eficácia demonstrada, tem-se a evocação de imagens, o relaxamento muscular progressivo, a hipno-se ou a distração. Outra técnica pesquisada é a acupuntura, com resultados
menos consistentes que a terapia comportamental. Uma técnica ainda pou-co estudada, porém pou-com potencial interessante, é a sobreposição de estímu-los, que consiste em expor o paciente durante a infusão da medicação a um estímulo tão marcante que se sobreponha aos outros presentes, de forma a condicionar a êmese a esse estímulo e não aos outros igualmente presentes.
A abordagem terapêutica atual das NVA é realizada a partir de técnicas com-portamentais, e, portanto, torna-se importante, (embora difícil na prática) a abordagem multiprofissional nesses pacientes.
Uma pesquisa realizada com ratos mostrou que a ondansetrona não con-seguiu impedir o vômito, porém, o delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) e o canabidiol, ambos derivados da maconha, foram eficazes (PARKER, 2006).
De fato, o avanço de pesquisas nesse sentido pode levar ao surgimento dos primeiros medicamentos antieméticos.
Nos Estados Unidos há uma série de relatos de vários pacientes que rela-tam a melhora das náuseas induzida por quimioterapia pós uso do canabidiol (CBD). No entanto, os dados de ensaios clínicos controlados de Cannabis não são tão expressivos (CHANG, 1979; BEN, 2006).
Como explicitam os autores supracitados, apenas três ensaios analisaram a maconha no tratamento de náuseas e vômitos induzidos pela quimioterapia.
O primeiro estudo observou um benefício significativo para a Cannabis em comparação com o placebo em pacientes que receberam altas doses de meto-trexato. Um estudo posterior dos mesmos pesquisadores disponibilizou ma-conha para pacientes que receberam ciclofosfamida ou doxorrubicina, após falha do dronabinol, e nenhum efeito benéfico foi observado. O terceiro estu-do que investigou a Cannabis foi um estuestu-do cruzaestu-do ranestu-domizaestu-do em 20 pa-cientes que receberam dronabinol e Cannabis. No geral, 5 papa-cientes relataram uma resposta antiemética positiva, 4 pacientes preferiram Cannabis fumado, 7 preferiram dronabinol e 9 não tiveram preferência.
Uma investigação recente da fase ll em 16 pacientes de nabiximóis, o ex-trato de planta inteira administrado por via sublingual, constatou que 4,8 pulverizações diárias eram mais eficazes que o placebo em conjunto com os antieméticos (DURAN et al., 2010).
Outro estudo que faz comparações de nabilona oral, dronabinol oral ou preparação intramuscular de levonantradol (não mais disponível) com place-bo em 1366 pacientes que receberam quimioterapia descobriram que, como
antieméticos, os canabinoides eram mais eficazes que a proclorperazina, me-toclopramida, clorpromazina, tietilperazina, haloperidol, domperidona ou alizaprida (intervalo de confiança de 95%). Para o controle completo da náu-sea, o número necessário para tratar foi 6 e foi 8 para o controle completo do vômito (TRAMER et al., 2001).
Em ensaios cruzados, os pacientes preferiram canabinoides para futuros ciclos de quimioterapia. Uma revisão sistemática posterior de trinta ensaios clínicos randomizados envolvendo 1138 pacientes também descobriu que os canabinoides eram mais eficazes que o placebo ou antieméticos convencio-nais na redução de náuseas e vômitos induzidos pela quimioterapia, e que os pacientes preferiam os canabinoides (MACHADO et al., 2008). Os pacientes foram mais propensos a relatar uma ausência completa de náusea e vômito com Cannabis do que com placebo. As diretrizes da National Comprehensi-ve Cancer Network (2015) mencionam cautelosamente os canabinoides como um tratamento inovador para náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia que não respondam a outros antieméticos.
Considerações finais
Tendo em vista os fatos apresentados, é perceptível que o canabidiol apre-senta pertinência na prevenção de sintomas, como dor, náuseas, vômitos, an-siedade excessiva e até insônia. (CAMARGO FILHO et al., 2019). Sintomas esses relatados neste e em outros capítulos, e que podem se manifestar no paciente em tratamento de câncer. Nessa contingência, há uma necessidade urgente em compreender a importância de estudar o canabidiol como alterna-tiva para auxiliar o tratamento do câncer, e assim promover maior conforto ao paciente e menor uso de medicamentos.
Vale fomentar, ainda, que a aplicação do canabidiol como alternativa em cuidados paliativos visa sobretudo à promoção da qualidade de vida do pa-ciente até sua morte, bem como à oportunidade de usufruir ao máximo de sua capacidade física e mental, proporcionando, dessa maneira, dignidade ao paciente, seja no caminho que percorre lutando pela vida ou obtendo conforto até a chegada de sua morte.
Diante disso, pode-se entender que o uso do canabidiol traz uma série de be-nefícios ao doente, decorrendo como um ciclo. O alívio da dor propicia à pessoa
oportunidade de rir e de se sentir confortável, o que provoca liberação de hor-mônios como a encefalina, que também atua contra a dor. Além disso, tendo seu nível de ansiedade reduzido, o paciente pode então melhorar a qualidade de seu sono, não sendo a todo momento perturbado por pensamentos negativos, o que ajuda na manutenção do sono e do humor. Acrescenta-se ainda a redução de náu-seas e vômitos, que por sua vez possibilita a ingestão de nutrientes adequados para enfrentar o tratamento que, muitas vezes, provoca desnutrição. Tudo isso cria um ambiente mais propício à cura pelo fortalecimento do paciente; todavia, caso não seja possível, proporciona alívio e conforto para o doente e seus familiares.
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