OBJETIVOS SECUNDÁRIOS

• Avaliar os efeitos do Programa de Reabilitação Cardíaca Supervisionada, em relação às variáveis metabólicas, hemodinâmicas (frequência cardíaca, pressão arterial, duplo produto, ventilação máxima) e bioquímicas (colesterol total, LDL- colesterol, HDL-colesterol, triglicerídeos, glicose e hemoglobina glicosilada).

• Avaliar a eficácia do uso do limiar ventilatório I definido como o nadir da curva V’E/V’O2, obtida através do teste de exercício cardiorrespiratório, como critério de

4 METODOLOGIA

Trata-se de um estudo prospectivo, observacional, usando-se como controle o próprio indivíduo analisado em dois momentos diferentes: pré e pós-participação ao programa (seis meses). O estudo foi realizado no Centro de Reabilitação Cardíaca Total Care, da empresa de Serviços Médicos Amil, situado no estado do Rio de Janeiro, na Barra da Tijuca.

O estudo teve início em março de 2007. Os indivíduos do estudo – selecionados a partir da aprovação do Comitê de Ética da Universidade Federal Fluminense sob o número 144/07 (CAAE = 3113.0000.258-07) – são homens e mulheres com idade entre 20 e 80 anos encaminhados ao programa de reabilitação cardíaca por orientação de seu médico assistente, com diagnóstico de infarto do miocárdio de etiologia isquêmica, ocorrido nos últimos noventa dias antes da seleção, e abordados na fase aguda com procedimento de revascularização miocárdica, angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica.

Foram adotados como critérios de inclusão: diagnóstico de infarto agudo do miocárdio nos seis meses anteriores tratado na fase aguda com revascularização miocárdica, idade entre 20 e 80 anos, estabilidade clínico-hemodinâmica, fração de ejeção maior do que 40% (método de Simpson), em uso de betabloqueador, estatina, ácido acetil salicílico (AAS), inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou bloqueador dos receptores de angiotensina (BRAS) e clopidogrel (pacientes submetidos à angioplastia).

Os critérios de exclusão foram idade menor do que 20 ou maior do que 80 anos, presença de disfunção ventricular esquerda (FE < 40%, método de Simpson), tratamento clínico para infarto agudo do miocárdio (pacientes não revascularizados), angina instável, miocardite aguda, pericardite aguda, aneurisma de aorta torácica ou abdominal, estenose aórtica grave, hipertensão arterial pulmonar grave, infecções agudas, anemia (hematócrito < 35%), retinopatia diabética

com deslocamento de retina, arritmias ventriculares não investigadas, embolia pulmonar ou sistêmica recente, e deficiências neurológicas ou ortopédicas que inviabilizassem os exercícios da reabilitação.

Os indivíduos que preencheram os critérios de inclusão foram convidados a participar do estudo através do termo de consentimento (Apêndice 1). Os pacientes selecionados foram submetidos à consulta médica (anamnese e exame físico completo), realizada pelo médico da reabilitação, e aos seguintes exames complementares: eletrocardiograma basal (doze derivações), ecocardiograma uni e bidimensional colorido com doppler, teste de exercício cardiorrespiratório e exames de laboratório (hemograma completo, glicemia de jejum e hemoglobina glicada, lipidograma completo e proteína C reativa). Uma vez considerados aptos pelo médico a iniciar o programa, os indivíduos foram submetidos à avaliação corporal realizada pela equipe de educação física. Foram selecionados para o estudo os pacientes que durante o período de

acompanhamento não modificaram o esquema terapêutico e tiveram presença às sessões de reabilitação superior a 75%.

O programa de reabilitação cardíaca é baseado nas normas da Sociedade Brasileira de Cardiologia apresentadas no I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular, editado em 1997, e posteriores atualizações ditadas pelas diretrizes da SBC.

Avaliações psicológicas e nutricionais foram realizadas antes da participação no programa e a cada sessenta dias durante a permanência no programa. Os principais objetivos foram controle ponderal, melhora do perfil bioquímico, reeducação nutricional e suporte psicológico. Vídeos educacionais sobre hábitos de vida saudáveis foram apresentados durante as sessões de exercício, com ênfase em alimentação, tabagismo e sedentarismo.

A prescrição do exercício foi individual; os pacientes permaneceram no programa por um período de seis meses; as sessões dos exercícios tinham uma duração de noventa minutos; a

intensidade de esforço foi determinada pelo limiar ventilatório obtido através do teste de TECR, a frequência cardíaca mínima de treinamento foi definida como a obtida 5% abaixo do limiar ventilatório I, e a frequência máxima como 15% acima do limiar ventilatório I; a frequência semanal foi três vezes por semana (segundas, quartas e sextas-feiras); a taxa de assiduidade foi superior a 85%.

As sessões de exercício foram divididas em quatro etapas: exercícios aeróbios (esteira rolante e bicicleta ergométrica de frenagem elétrica); exercícios de contrarresistência (força); exercícios de flexibilidade e alongamento; e exercícios de relaxamento. Os exercícios aeróbios realizados em esteira rolante e bicicleta ergométrica de frenagem elétrica (Figuras 2 e 3) tiveram duração de 20 a 40 minutos por sessão.

Figura 2. Esteiras rolantes (Imbrasport). Figura 3. Cicloergômetros eletrônicos (Techynogyn).

Os exercícios de contrarresistência foram prescritos pela equipe de professores de educação física após avaliação corporal com séries individualizadas: 12 a 15 repetições; uma a três séries incluindo exercícios para os membros inferiores e superiores com cargas individualizadas progressivas (Figuras 4 e 5). As cargas foram individualizadas, representando 30

a 40% da carga máxima em uma repetição (1RM) para a parte superior do corpo, e 50 a 60% 1RM para quadris e pernas. Aumentos de carga de 5% foram considerados quando o paciente podia confortavelmente levantar a carga 12 a 15 repetições.

Figura 4. Mesa de pesos – halteres e caneleiras. Figura 5. Torre de exercícios de resistência.

Exercícios para o abdômen (abdominais), duas séries de dez repetições, foram realizados após os exercícios aeróbios e de resistência. Exercícios de flexibilidade, alongamento e relaxamento encerravam a sessão.

No início de cada sessão, os sinais vitais foram aferidos (frequência cardíaca, medida dos níveis tensionais e medida da glicemia em pacientes diabéticos). Pacientes com frequência cardíaca basal na faixa da frequência de treinamento (PAS > 180 mmhg ou PAD > 110 mmhg, haemoglucotest > 250 mg/dl) não realizavam a sessão de exercício e eram encaminhados para avaliação clínica e orientação terapêutica com seu médico assistente.

Durante os exercícios aeróbios em esteira rolante ou bicicleta ergométrica, a frequência cardíaca era medida através do frequencímetro (marca polar). Os pacientes com alteração do ritmo

cardíaco foram monitorados com monitor cardíaco de cinco canais – MICROMED (Figura 6), durante os exercícios aeróbios em esteira ou bicicleta. Na presença de instabilidade elétrica (extrassístoles supraventriculares frequentes, extrassístoles ventriculares frequentes, batimentos

em salva, ou taquicardia ventricular não sustentada), os exercícios foram interrompidos, e o paciente afastado do programa para definição diagnóstica e tratamento adequado, retornando ao

programa após realização de eletrocardiograma de 24 horas (método de Holter).

Figura 6. Monitor cardíaco MICROMED.

A avaliação da intensidade de esforço foi calculada através da medida do limiar ventilatório I de Wasserman, considerado como o ponto em que ocorre a quebra da linearidade (nadir) do V’E/V’O2 (Figura 7).

O limiar ventilatório foi obtido através do teste de exercício cardiorrespiratório realizado em dois momentos: no início do programa (pré-participação) e ao final de seis meses (pós- participação).

Figura 7. Limiar ventilatório I.

Os limiares ventilatórios foram determinados através de avaliação criteriosa de dois médicos com experiência em ergoespirometria (experiência mínima de dois anos com o método e mais de trezentos exames realizados). Uma vez definido o limiar I, a frequência cardíaca de treinamento (FCT) mínima foi determinada como 5% do limiar I; e a FCT máxima, 15% acima do limiar I (representando 60 a 80% do V’O2 pico). No teste de exercício cardiorrespiratório,

optou-se pelo protocolo de Rampa repetindo-se os parâmetros de velocidade, inclinação e duração para fins de comparação dos resultados encontrados.

No dia do exame, o paciente foi orientado a não ingerir cafeína, tabaco ou álcool. Além disso, devia estar assintomático, hemodinamicamente estável (ao exame clínico pré-teste) e em uso das medicações prescritas. Os exames foram sempre realizados no período da manhã e pelo mesmo pesquisador. A coleta de gases expirados foi feita por sistema aberto, utilizando-se um bucal de silicone e mantendo-se as narinas ocluídas com clipe nasal (Figura 8). O pneumotacógrafo utilizado no estudo foi o de tamanho médio, respeitado o biótipo dos pacientes (Figuras 9 e 10). Foi utilizada uma escala visual de percepção do cansaço no sentido do paciente

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expressar seu nível de cansaço muscular ou respiratório e expressar o momento para a interrupção do esforço.

Figura 8. Teste cardiorrespiratório. Figura 9. Pneumotacógrafo.

Figura 10. Bucal, clipe para ocluir as narinas, pneumotacógrafo e coletor de saliva.

A análise dos gases expirados foi realizada pelo analisador VO 2000 (Figura 11), o qual foi calibrado no início de cada exame e aferido durante o estudo pela empresa CAEL. A análise foi realizada durante o período de esforço e até o quinto minuto da recuperação, observando-se boa tolerância ao bucal em 100% dos pacientes. Foi utilizado o software ELITE versão 2.3, da empresa MICROMED, para o processamento dos dados colhidos durante o teste.

Figura 11. Analisador de gases VO 2000.

A preparação do teste seguiu as orientações da diretriz brasileira de ergometria, optando- se pelo sistema de derivações de Mason-Likar modificado com treze derivações (Figuras 12, 13, 14, 15).

Figura 12. Material descartável.

Figura 13. Preparação. Figura 14. Monitorização de derivação Sistema Mason-Likar.

Figura 15. Monitorização - Sistema de derivações de Mason-Likar.

Foram considerados critérios para interrupção do teste de exercício cardiorrespiratório: teste sintoma limite, precordialgia típica, arritmias malignas, distúrbios graves da condução atrioventricular (bloqueio atrioventricular do segundo grau (Mobitz II) e do terceiro grau), infradesnível do segmento ST (> ou = 2,0 mm do tipo horizontal/descendente), não progressão (elevação) da pressão arterial sistólica ou queda da pressão arterial durante a realização do esforço. A fase de recuperação foi definida por uma recuperação ativa (cool-down) nos primeiros dois minutos da recuperação, com inclinação da esteira a 0% e velocidade a 3,0 km/hora; ao final do segundo minuto de recuperação, o ergômetro foi desligado, e o paciente foi monitorado até o sexto minuto da recuperação em posição ortostática.