O Manual diagnóstico
e estatístico de transtornos mentais (DSM), da American Psychiatric Association, é uma classificação de transtornos mentais e critérios associados elabo- rada para facilitar o estabelecimento de diagnósticos mais confiáveis desses transtornos. Com sucessivas edições ao longo dos últimos 60 anos, tornou-se uma referência para a prática clínica na área da saúde mental. Devido à impossibilidade de uma descrição completa dos processos patológicos subjacentes à maioria dos transtornos mentais, é importante enfatizar que os critérios diagnósticos atuais constituem a melhor descrição disponível de como os transtornos mentais se expressam e podem ser reconhecidos por clínicos treinados. O DSM se propõe a servir como um guia prático, funcional e flexível para organizar informações que podem auxiliar o diagnóstico preciso e o tratamento de transtornos mentais. Trata-se de uma ferramenta para clínicos, um recurso essencial para a formação de estudantes e profissionais e uma referência para pesquisa- dores da área.Embora esta edição tenha sido elaborada, acima de tudo, como um guia para a prática clí- nica, tratando-se de uma nomenclatura oficial, o Manual deve funcionar em uma ampla gama de contextos. O DSM tem sido utilizado por clínicos e pesquisadores de diferentes orientações (biológica, psicodinâmica, cognitiva, comportamental, interpessoal, familiar/sistêmica) que bus- cam uma linguagem comum para comunicar as características essenciais dos transtornos mentais apresentados por seus pacientes. As informações aqui resumidas são úteis para todos os profissio- nais ligados aos diversos aspectos dos cuidados com a saúde mental, incluindo psiquiatras, outros médicos, psicólogos, assistentes sociais, enfermeiros, consultores, especialistas das áreas forense e legal, terapeutas ocupacionais e de reabilitação e outros profissionais da área da saúde. Os cri- térios são concisos e claros, e sua intenção é facilitar uma avaliação objetiva das apresentações de sintomas em diversos contextos clínicos – internação, ambulatório, hospital-dia, consultoria (interconsulta), clínica, consultório particular e atenção primária –, bem como em estudos epide- miológicos de base comunitária sobre transtornos mentais. O DSM-5 também é um instrumento para a coleta e a comunicação precisa de estatísticas de saúde pública sobre as taxas de morbidade e mortalidade dos transtornos mentais. Por fim, os critérios e o texto correspondente servem como livro-texto para estudantes que precisam de uma forma estruturada para compreender e diagnos- ticar transtornos mentais, bem como para profissionais experientes que encontram transtornos raros pela primeira vez. Felizmente, todos esses usos são compatíveis entre si.
Esses interesses e necessidades variados foram levados em consideração no planejamento do DSM-5. A classificação dos transtornos está harmonizada com a Classificação internacional de doen- ças (CID), da Organização Mundial da Saúde, o sistema oficial de codificação usado nos Estados Unidos, de forma que os critérios do DSM definem transtornos identificados pela denominação diagnóstica e pela codificação alfanumérica da CID. No DSM-5, as codificações da CID-9-MC e da CID-10-MC (esta última programada para entrar em vigor em outubro de 2014) estão vincu- ladas aos transtornos relevantes na classificação.
Embora o DSM-5 continue sendo uma classificação categórica de transtornos individuais, reconhecemos que transtornos mentais nem sempre se encaixam totalmente dentro dos limites de um único transtorno. Alguns domínios de sintomas, como depressão e ansiedade, envolvem múltiplas categorias diagnósticas e podem refletir vulnerabilidades subjacentes comuns a um grupo maior de transtornos. O reconhecimento dessa realidade fez os transtornos inclusos no DSM-5 serem reordenados em uma estrutura organizacional revisada, com o intuito de estimular novas perspectivas clínicas. Essa nova estrutura corresponde à organização de transtornos plane- jada para a CID-11, cujo lançamento está programado para 2015. Outros aprimoramentos foram introduzidos para facilitar o uso em todos os contextos:
• Representação de questões de desenvolvimento relacionadas ao diagnóstico. A mudança na organização dos capítulos reflete melhor uma abordagem cronológica do ciclo vital, em que os transtornos de diagnóstico mais frequente na infância (p. ex., transtornos do neurode- senvolvimento) figuram no início do Manual, e os transtornos mais aplicáveis à idade adulta avançada (p. ex., transtornos neurocognitivos), no fim do Manual. No texto há também subtí- tulos sobre desenvolvimento e curso que proporcionam descrições de como as apresentações do transtorno podem se alterar ao longo da vida. Fatores relacionados à idade específicos ao diagnóstico (p. ex., diferenças na apresentação de sintomas e na prevalência em determinadas faixas etárias) também estão inclusos no texto. Para maior ênfase, esses fatores relacionados à idade foram acrescentados aos próprios critérios, quando aplicáveis (p. ex., nos conjuntos de critérios para transtorno de insônia e transtorno de estresse pós-traumático, critérios es- pecíficos descrevem como os sintomas podem se expressar em crianças). Do mesmo modo, questões culturais e de gênero foram integradas nos transtornos, quando possível.
• Integração de achados científicos das pesquisas mais recentes em genética e neuroima-
gem. A estrutura revisada dos capítulos baseia-se em pesquisas recentes em neurociência e
em associações genéticas entre grupos diagnósticos. Fatores de risco genéticos e fisiológicos, indicadores prognósticos e alguns potenciais marcadores diagnósticos encontram-se em des- taque no texto. Essa nova estrutura deve melhorar a capacidade do clínico para identificar os diagnósticos em um espectro de transtornos baseado em circuitos neurais, vulnerabilidade genética e exposições ambientais comuns.
• Fusão de transtorno autista, transtorno de Asperger e transtorno global do desenvolvi-
mento no transtorno do espectro autista. Os sintomas desses transtornos representam um
continuum único de prejuízos com intensidades que vão de leve a grave nos domínios de comunicação social e de comportamentos restritivos e repetitivos em vez de constituir trans- tornos distintos. Essa mudança foi implementada para melhorar a sensibilidade e a especi- ficidade dos critérios para o diagnóstico de transtorno do espectro autista e para identificar alvos mais focados de tratamento para os prejuízos específicos observados.
• Classificação racionalizada dos transtornos bipolares e dos transtornos depressivos. Os transtornos bipolares e depressivos são as condições mais comumente diagnosticadas na psiquiatria. Desse modo, era importante deixar sua apresentação mais eficiente, para apri- morar o uso tanto clínico quanto de ensino. Em vez de separar as definições de episódios maníaco, hipomaníaco e depressivo maior das definições de transtorno bipolar tipo I, trans- torno bipolar tipo II e transtorno depressivo maior, como na edição anterior, incluímos todos os critérios componentes dentro dos critérios respectivos para cada transtorno. Essa abor- dagem facilitará o diagnóstico clínico e o tratamento desses importantes transtornos. Do mesmo modo, as notas explicativas para diferenciar luto de transtornos depressivos maiores proporcionarão uma orientação clínica muito melhor do que a fornecida anteriormente no simples critério de exclusão de luto. Os novos especificadores com sintomas ansiosos e com características mistas estão totalmente descritos no texto sobre especificadores que acompa- nha os critérios para esses transtornos.
• Reestruturação dos transtornos por uso de substâncias para obtenção de consistência e
clareza. As categorias de abuso de substância e dependência de substância foram elimina-
das e substituídas por uma nova categoria mais abrangente de transtornos por uso de subs- tâncias – em que a substância específica usada define o transtorno específico. “Dependência” é facilmente confundida com o termo “adição”, mas a tolerância e a abstinência que anterior- mente definiam dependência são, na verdade, respostas bastante normais a medicamentos prescritos que afetam o sistema nervoso central e não indicam necessariamente a presença de uma adição. Com a revisão e o esclarecimento desses critérios no DSM-5, esperamos re- duzir os mal-entendidos amplamente difundidos no tocante a essas questões.
• Mais especificidade para transtornos neurocognitivos maiores e leves. Considerando os avanços em neurociência, neuropsicologia e neuroimagem ocorridos nos últimos 20 anos,
tornou-se fundamental transmitir o que há de mais moderno no diagnóstico de tipos espe- cíficos de transtornos que anteriormente recebiam a denominação de “demências” ou de doenças cerebrais orgânicas. Marcadores biológicos identificados por exames de imagem para transtornos cerebrovasculares e traumatismo craniencefálico e achados genéticos mole- culares específicos para variantes raras da doença de Alzheimer e da doença de Huntington são responsáveis por grande avanço nos diagnósticos clínicos. Esses e outros transtornos foram separados em subtipos específicos.
• Transição na conceitualização de transtornos da personalidade. Embora os benefícios de uma abordagem dimensional aos transtornos da personalidade tenham sido identificados nas edições anteriores, a transição de um sistema diagnóstico categórico de transtornos in- dividuais para outro baseado na distribuição relativa de traços de personalidade não foi amplamente aceita. No DSM-5, os transtornos da personalidade categóricos permanecem praticamente inalterados em relação à última edição. Contudo, propusemos um mode- lo “híbrido” alternativo na Seção III para guiar novas pesquisas, separando avaliações de funcionamento interpessoal e a expressão de traços de personalidade patológicos para seis transtornos específicos. Um perfil mais dimensional da expressão de traços de personalida- de também é proposto para uma abordagem baseada em traços.
• Seção III: novos transtornos e características. Acrescentou-se uma nova seção (Seção III) para destacar transtornos que exigem mais estudos, mas que não estão suficientemente bem estabelecidos para integrar a classificação oficial de transtornos mentais para uso clínico de rotina. Medidas dimensionais de gravidade de sintomas em 13 domínios de sintomas tam- bém foram incorporadas a fim de permitir a mensuração de diferentes níveis de gravidades de sintomas entre todos os grupos diagnósticos. Da mesma forma, a Escala de Avaliação de Incapacidade da OMS (WHODAS), um método padronizado para a avaliação de níveis globais de incapacidade para transtornos mentais baseado na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) e que pode ser aplicado em todas as áreas médicas, foi fornecida em substituição à escala mais limitada de Avaliação Global de Funcio- namento. Esperamos que, à medida que essas escalas forem implementadas, proporcionem uma maior precisão e flexibilidade durante as avaliações diagnósticas na descrição clínica das apresentações sintomáticas individuais e das incapacitações associadas.
• Melhorias on-line. O DSM-5 reúne informações complementares on-line. Escalas para ava- liação transversal de gravidade e diagnóstico estão disponíveis em inglês em www.psychia- try.org/dsm5, com links para os transtornos relevantes. Além disso, a Entrevista de Formu- lação Cultural, a Entrevista de Formulação Cultural – Versão do Informante e os módulos complementares para a Entrevista de Formulação Cultural básica também estão disponíveis, em inglês, em www.psychiatry.org/dsm5.
Essas inovações foram elaboradas pelas maiores autoridades em transtornos mentais no mundo e foram implementadas com base em sua análise especializada, em comentários públicos e em revisão independente por pares. Os 13 grupos de trabalho, sob a direção da Força-tarefa do DSM-5, juntamente com outras equipes de revisão, e, por fim, os membros do Conselho da APA, representam, em conjunto, a autoridade global da especialidade. Esse esforço foi apoiado por uma extensa base de consultores e pela equipe profissional da Divisão de Pesquisa da APA; os nomes de todos os envolvidos formam uma lista grande demais para ser mencionada aqui, mas que consta no Apêndice. Devemos enorme gratidão a todos que dedicaram incontáveis horas e um conhecimento inestimável para esse esforço no sentido de melhorar o diagnóstico de trans- tornos mentais.
Gostaríamos de expressar reconhecimento especial aos presidentes, coordenadores editoriais e membros dos 13 grupos de trabalho, listados no início do Manual, que dedicaram muitas horas a esse esforço voluntário para melhorar a base científica da prática clínica ao longo de um período contínuo de seis anos. Susan K. Schultz, M.D., como editora do texto, trabalhou incansavelmente
com Emily A. Kuhl, Ph.D., redatora científica sênior e editora do texto da equipe do DSM-5, para coordenar os esforços dos grupos de trabalho em um conjunto coeso. William E. Narrow, M.D., M.P.H., liderou o grupo que desenvolveu a estratégia geral de pesquisa para o DSM-5, incluindo os testes de campo, que aprimoraram muito a base de evidências para essa revisão. Além disso, agradecemos àqueles que dedicaram tanto tempo para a análise das propostas de revisão, in- cluindo Kenneth S. Kendler, M.D., e Robert Freedman, M.D., copresidentes do Comitê de Revisão Científica; John S. McIntyre, M.D., e Joel Yager, M.D., copresidentes do Comitê Clínico e de Saúde Pública; e Glenn Martin, M.D., presidente da Assembleia da APA para o processo de revisão. Um agradecimento especial para Helena C. Kraemer, Ph.D., por sua consultoria estatística; Michael B. First, M.D., por sua valiosa contribuição para a codificação e revisão de critérios; e Paul S. Appel- baum, M.D., pelas informações sobre questões forenses. Maria N. Ward, M.Ed., RHIT, CCS-P, também ajudou a verificar toda a codificação da CID. O Grupo de Coordenação, que incluiu todos esses consultores, os presidentes de todos os grupos de revisão, os presidentes da força-tarefa e os dirigentes executivos da APA, capitaneados por Dilip V. Jeste, M.D., contribuiu com liderança e visão para ajudar na busca de consenso. Esse nível de comprometimento contribuiu para o equilí- brio e a objetividade que, sentimos, são as marcas do DSM-5.
Desejamos expressar reconhecimento especial à extraordinária equipe da Divisão de Pes- quisa da APA − identificada na lista da Força-tarefa e Grupo de Trabalho no início deste Manual − que trabalhou incansavelmente para interagir com a força-tarefa, os grupos de trabalho, os consultores e revisores para resolver questões, servir como elemento de ligação entre os grupos, dirigir e gerir os testes de campo acadêmicos e da prática clínica de rotina e registrar decisões durante esse importante processo. Em particular, valorizamos o apoio e a orientação de James H. Scully Jr., M.D., Chefe de Equipe Médica e Presidente Executivo da APA, através dos anos e de- safios que constituíram o processo de desenvolvimento. Por fim, agradecemos à equipe editorial e à equipe de produção da American Psychiatric Publishing − especificamente Rebecca Rinehart, Editora; John McDuffie, Diretor Editorial; Ann Eng, Editora Sênior; Greg Kuny, Editor Gerente; e Tammy Cordova, Gerente de Design Gráfico − por sua orientação ao articular todas as variáveis e criar o produto final. A culminação dos esforços de vários indivíduos talentosos, os quais dedi- caram seu tempo, seu conhecimento e sua paixão, tornou o DSM-5 possível.
David J. Kupfer, M.D. Presidente da Força-tarefa do DSM-5 Darrel A. Regier, M.D., M.P.H. Copresidente da Força-tarefa do DSM-5 19 de dezembro, 2012