Capítulo III – Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
2. Organização e gestão dos Serviços Farmacêuticos
4.1. Preparação de medicamento manipulados citotóxicos
Dadas as características particulares destes produtos, o seu circuito é independente de toda a restante terapêutica.
Além disso, existe um sistema de rotatividade que impede que os profissionais que lidam diretamente com estes medicamentos fiquem demasiadamente expostos aos mesmos.
A maioria dos citotóxicos é administrada por via injetável, requerendo em alguns casos diluições e/ou reconstituições para a preparação estéril final.
Normalmente a prescrição médica, para além do tratamento a administrar, refere também terapêutica adjuvante, que procura mascarar os efeitos secundários e ajuda a diminuir o sofrimento dos pacientes. Assim, o farmacêutico, mais uma vez, tem um papel
No CHTV, este setor ainda não se encontra informatizado, portanto a prescrição é rececionada pelo farmacêutico em formato de papel, através de um modelo próprio do hospital “folha de terapêutica/hospital de dia”. Esta prescrição é feita segundo protocolos definidos por guidelines nacionais e internacionais para a patologia a que se refere.
O farmacêutico tem o papel importante na validação da prescrição para garantir melhor segurança na terapêutica, analisa as dosagens das substâncias ativas e a inexistência de incompatibilidade e interações. Quando surgem dúvidas é contatado o médico prescritor. Tem ainda a responsabilidade de controlar o stock de citotóxicos e requisição de material de consumo clínico, manter um contacto e interligação com a equipa de enfermagem e registar erros detetados em qualquer fase do circuito.
A posologia determinada para cada citotóxico será em função da superfície corporal do doente e/ou peso, e de eventuais reduções devidamente expressas na prescrição. A prescrição pode ainda conter informações adicionais, que considere necessário à segurança da preparação/administração dos citotóxicos (2,4).
Como referi anteriormente, não sendo o sistema ainda informatizado, existe uma agenda onde o farmacêutico se guia todos os dias de manhã para a preparação da terapêutica. Esta agenda tem o nome dos doentes, tratamento, normalmente tenta-se agrupar os doentes com o mesmo protocolo no mesmo dia para uma questão de uma boa gestão a nível dos fármacos. Todos os protocolos que impliquem cinco dias de terapêutica serão agendados, sempre que possível, de segunda a sexta-feira.
Após validação pelo farmacêutico, é anotado na agenda a hora e receção da prescrição e são elaborados rótulos no computador de identificação da medicação servindo como base para a preparação dos tabuleiros da quimioterapia. Estes devem ser em duplicado e devem conter Nome do doente, Serviço, Data de administração, Medicamento, Dose total e volume correspondente, Volume de diluição, Volume final e via de administração (4).
Seguidamente reúne-se todo material e este processo é feito por dois TDT´s. Como referido anteriormente, existe um armário de citotóxicos bem identificado no armazém de onde se retira o número de embalagens dos citotóxicos necessários para os tratamentos, mediante as prescrições validadas. É registado o lote e a validade de cada medicamento utilizado por doente. Todo este processo pode começar a ser realizado quando aproximadamente 80% das prescrições previstas tenham sido validadas.
Toda a medicação é colocada em bandejas de inox para serem transportadas para a sala de apoio da Unidade Centralizada de Preparações de Citotóxicos, onde toda a medicação é descartonada e devidamente pulverizadas pela primeira vez com álcool a 70⁰ para poder entrar no interior da CFLV através de transfer, e uma segunda vez no momento da utilização para a preparação.
Ainda importante de salientar que os medicamentos no tabuleiro normalmente são separados por princípio ativo e antes da introdução dos solventes de reconstituição, soros de diluição e sistemas de administração a utilizar no transfer, este é pulverizado também com álcool a 70⁰.
Para o interior da câmara entram dois TDT, o manipulador e o adjunto devidamente equipados, que podem alternar entre si. No exterior da câmara encontra-se o farmacêutico que é responsável pela visualização de todo o trabalho executado pelos técnicos e prestação de auxílio aos mesmos.
Os TDT devem iniciar a limpeza da CFL com álcool a 70º e com uma compressa limpar o excesso de álcool. Para assegurar a estabilização do fluxo de ar da câmara deve aguardar-se 5-10 minutos para começar a manipular (4).
Durante a preparação dos citotóxicos, devem ser seguidas técnicas assépticas e existem algumas regras básicas que devem ser cumpridas como o “Manual de Preparação dos Citotóxicos” nos descreve (13). Tive oportunidade de ler este manual antes de visualizar todos os passos da preparação, tendo assim uma melhor perceção dos mesmos.
A preparação é feita por medicamento, começando preferencialmente pelos anticorpos monoclonais e dando prioridade aos tratamentos com tempo de administração mais prolongado. A ordenação da sequência da preparação está sob a responsabilidade do farmacêutico (4).
No interior da câmara existem duas bancadas, uma onde é colocado todo o material para a preparação da medicação e outra situada ao pé do transfer que serve de apoio à finalização da medicação, onde o TDT verifica com o rótulo já antes conferido pelo farmacêutico, se a medicação é correspondente aquele doente. Como antes referi, o rótulo é feito em duplicado para neste momento, um ser colocado no preparado e o outro identificar o saco protetor (saco preto) por doente.
O material pronto é transferido pelo transfer para o farmacêutico que está no exterior. A medicação preparada é selada e colocada dentro de carros de transporte identificados para o devido efeito (símbolo do biohazard/citotóxico) e é contactado o serviço requisitante para que este proceda ao levantamento da medicação.
No final da sessão de trabalho é registado o número total de preparações efetuadas e o tempo de exposição dos TDT. O registo do consumo dos medicamentos citotóxicos e a pré- medicação cedida é efetuado através do programa SGICM ao serviço requisitante e ao doente, respetivamente, pelo TDT e farmacêutico (4).
Todo o material utilizado e em contacto com os citotóxicos é acondicionado em contentores apropriados existentes na CFL do lado direito. Este material compreende agulhas, seringas e ampolas com restos de solução que não permitem o aproveitamento. Todas as materiais/resíduos não citotóxicos (ex. invólucros dos sacos) são acondicionados em sacos transparentes. No final do trabalho, os TDT removem os contentores e sacos com material contaminado e não contaminado e transportam-nos para a antecâmara, onde é fechado o saco contendo o material de vestuário irrecuperável (batas, luvas, mascara e touca). Todos os
a terapêutica faz-se o controlo com as placas nos pontos estratégicos, que neste caso são nas paredes e na superfície da CFLV, quanto á placa de gelose de sangue fica na CFLV durante o período em que é efetuado o trabalho. Posteriormente são enviadas ao laboratório de microbiológica onde são incubadas a 37º durante 48 horas. Há ainda um controlo do ar e do pessoal, este passa por fazer uma “dedada” numa placa. Na primeira segunda-feira de cada mês é realizado o controlo no interior e exterior da câmara.
No caso de ocorrer um derrame acidental deste tipo de preparação, encontra-se disponível um ‘’kit’’ que contém todo o material necessário para descontaminar a área deste derrame, e evitar a propagação de aerossóis. Deve estar permanentemente localizado em todas as áreas onde os citostáticos estão envolvidos (13).
Em terapêutica citostática, o extravasamento acidental de agentes citostáticos com potencial necrozante nos tecidos ao redor, representa uma complicação grave que requer tratamento imediato.
Guias para prevenção e um conjunto de ações e formulário de documentação para o tratamento do extravasamento devem estar à mão em todas as salas e unidades que administram citostáticos (13).
É um sector sem dúvida em que o farmacêutico tem uma responsabilidade acrescida e eu, juntamente com ele, tive a oportunidade de seguir todos os passos da preparação desta medicação desde a validação, efetuar cálculos para a preparação. Seguidamente, com dois TDT´s, participei na organização de todo o material necessário, registando o lote e a validade de todos os produtos retirados do armário e por fim acompanhei todo o procedimento da manipulação, verificando algumas especificidades de alguns citotóxicos.
Um dos passos também importantes nesta área é a ligação entre Médico/Enfermeiro e Farmacêutico, podendo ver isso quando acompanhei este último ao Hospital de dia (local onde o doente recebe a medicação), para resolução de questões práticas, apercebendo-me de como é importante para o bom funcionamento desta área.