19.1. Perspectiva Histórica
Nos primeiros anos da angioplastia transluminal coronária, as elevadas taxas de complicações agudas (> 5%) da técnica, sobretudo relacionadas à dissecção e à oclusão do vaso-alvo, faziam com que houvesse necessidade de retaguarda tanto cirúrgica como anestésica durante as intervenções coronárias, o que demandava uma estrutura relativamente complexa para sua execução. Além disso, a interpretação das imagens angiográficas demandava processamento de filme e requeria tempo para que se pudesse rever o exame recém-realizado. Com a evolução dos equipamentos para realizar cinecoronariografia e o advento de novos instrumentais, sobretudo dos stents, a ICP tornou-se um procedimento cada vez mais previsível, com baixas taxas de complicações imediatas e rara necessidade de procedimentos cirúrgicos de emergência. Em decorrência disso, mais centros mundiais passaram a realizar a angioplastia coronária imediatamente após a cinecoronariografia diagnóstica, caracterizando a denominada angioplastia ad hoc. Essa expressão, que se origina do latim e significa “para isto” ou “para esta finalidade”, é usada para denotar uma solução proposta para um determinado problema em particular. Ou seja, desde sua origem etimológica, fica claro que não deve ser generalizada. Embora a princípio a angioplastia ad hoc possa parecer mais cômoda para o paciente, que se submeterá a somente um procedimento, e custo-efetiva, por abreviar o tempo de internação, a decisão pela execução desse tipo de procedimento é bem mais complexa e demanda algumas considerações especiais.
19.2. Definições
Inicialmente, é preciso classificar os três principais cenários nos quais as angioplastias coronárias podem ser executadas: – Angioplastia eletiva: uma vez concluída a
cinecoronariografia, o paciente retorna à unidade de internação, permitindo que seja discutida a melhor forma de tratamento a ser oferecida. O procedimento de revascularização percutânea, se indicado, é realizado em outro dia.
– Angioplastia ad hoc: uma vez concluída a cinecoronariografia e identificada a lesão potencialmente tratável, a angioplastia percutânea é executada na sequência, no mesmo procedimento.
– Angioplastia no mesmo dia, porém em procedimento distinto: uma vez concluída a cinecoronariografia, o paciente retorna à unidade de internação, permitindo a discussão sobre a melhor estratégia de tratamento a ser oferecida. Em se optando por ICP, o paciente seria medicado adequadamente para angioplastia e informado sobre os potenciais riscos e benefícios da intervenção, a qual seria executada no mesmo dia, porém em outro procedimento. Embora a princípio bastante atrativa, essa modalidade de intervenção apresenta vários entraves, sobretudo logísticos, que tornam sua execução limitada a cenários de exceção. É importante notar que muitos serviços reportam essa intervenção como sendo do tipo ad hoc e existe pouca informação a respeito de seus resultados na literatura.
19.3. Segurança e Efetividade da Angioplastia Ad Hoc
Chama a atenção a ausência de estudos randomizados adequadamente desenhados para definir essa questão. A quase totalidade dos dados disponíveis na literatura advém de registros de mundo real, que, embora muitas vezes tenham incluído alguns milhares de pacientes, serão sempre passíveis de críticas pelo método empregado. O Quadro 14 resume os principais estudos tanto na era pré-stent500-506 como os
mais contemporâneos, já utilizando esse instrumental.507-512
Podemos sumarizar tais estudos dizendo que o procedimento ad hoc, na população geral submetida a ICP, não aumenta a incidência de complicações relacionadas ao procedimento, inclusive da mortalidade, nem altera de forma significativa as taxas de sucesso imediato do procedimento. O procedimento ad hoc poderia até mesmo reduzir complicações vasculares relacionadas ao sítio da punção.
Entretanto, em cenários de maior risco/complexidade, como no caso de pacientes idosos, multiarteriais, com disfunção ventricular grave, com disfunção renal prévia, etc., o papel da intervenção ad hoc é controverso, com resultados conflitantes, ora apontando para maior probabilidade de complicações ora demonstrando melhores desfechos, inclusive com aumento da sobrevida, embora o mecanismo para tal não esteja claramente definido, além dos já mencionados vieses metodológicos dessas análises.
19.4. Adequação da Intervenção Ad Hoc nos Diferentes Cenários Clínicos
Recentemente, tem-se debatido bastante sobre a questão da propriedade ou da adequação da ICP, sobretudo nos cenários eletivos. A realização de procedimentos ad hoc poderia resultar em tratamento desnecessário de muitos pacientes assintomáticos/oligossintomáticos não adequadamente medicados e com baixa carga isquêmica ou mesmo sem evidência de isquemia no território tratado.175,182 No espectro oposto estariam os pacientes com
elevada complexidade anatômica (multiarteriais, diabéticos, acometimento do TCE, etc.), que poderiam se beneficiar da revascularização cirúrgica.35, 182, 321
Partindo dessas premissas, fica evidente que a indicação da angioplastia ad hoc deve ser adequada aos diferentes cenários clínicos, conforme apresentado a seguir.
1 9 . 4 . 1 . I n f a r t o A g u d o d o M i o c á r d i o c o m Supradesnivelamento de ST
A indicação de angioplastia ad hoc em pacientes com IAMCSST, nas primeiras 12 horas de evolução e na presença de dor precordial, constitui indicação classe I em todas as mais recentes diretrizes internacionais,1,2 sendo respaldada
por dezenas de estudos que demonstram benefício na sobrevida dos pacientes submetidos a esse procedimento, quando comparado a qualquer outra estratégia de reperfusão disponível na atualidade.514 O tratamento de lesões outras,
que não a culpada pelo quadro agudo, no momento da ICP primária/resgate, tem sido motivo recente de intenso debate. Apesar da recente publicação de dois pequenos estudos randomizados demonstrando potencial benefício da revascularização completa imediata no IAMCSST,297,298 em
ambos os casos o grupo controle foi formado por indivíduos com lesões graves mantidos em tratamento clínico, ao invés de serem tratados de forma estagiada, segura e eficaz conforme demonstrado em vários estudos e registros prévios.302,515,516
1 9 . 4 . 2 . S í n d r o m e C o r o n á r i a A g u d a s e m Supradesnivelamento de ST
Os estudos mais contemporâneos a respeito da abordagem dos pacientes com SCASSST apontam para o benefício da estratégia invasiva precoce, definida como cinecoronariografia
com intenção de realizar angioplastia, sobretudo para os pacientes com risco mais alto de desenvolver evento adverso agudo ou aqueles com dor precordial persistente e/ou instabilidade elétrica/hemodinâmica, estratégia essa respaldada nas principais diretrizes internacionais sobre o tema.517,518 Embora o termo
ad hoc não seja frequentemente empregado nesse cenário, esse tipo de estratégia é amplamente difundido nos pacientes com SCASSST. Não há evidência sobre o benefício ou não de tratar múltiplas lesões/vasos em pacientes com SCASSST, embora boa parte dos especialistas advogue que, quando factível e dentro do limiar de segurança, todas as lesões devem ser abordadas na mesma intervenção.519-524 Como sempre em Medicina,
aqui também cabe o bom senso. Se o paciente se apresenta com SCASSST, porém há dúvidas sobre a lesão-alvo ou mesmo sobre a melhor estratégia de tratamento a ser adotada, e não estando o indivíduo em condição de instabilidade que requeira imediata intervenção, é plausível postergar o procedimento até que haja mais informações para consubstanciar a estratégia invasiva vislumbrada.
19.4.3. Doença Coronária Estável
Esse provavelmente é o cenário em que há mais controvérsia sobre a adequação do procedimento ad hoc. Do ponto de vista médico, a ICP em seguida ao exame diagnóstico poderia ser realizada em pacientes estáveis,
Quadro 14 – Estudos comparativos entre angioplastia ad hoc e eletiva
Sucesso angiográfico Mortalidade intra-hospitalar IM peri-procedimento
Cirurgia de revascularização
miocárdica de urgência No de pacientes
(Ad hoc/eletiva) Ad hoc(%) Eletiva(%) Ad hoc(%) Eletiva(%) Ad hoc(%) Eletiva(%) Ad hoc(%) Eletiva(%) Autor (anos de recrutamento)
Estudos com angioplastia com balão
O’Keefe et al. (1985-1985)503 120/404 89 91 0 1,2 0,8 1,4 1,6 3,4
O’Keefe et al. (1984-1988)502 73/5.351 95 95 0,5 0 0,9 0,5 2,3 0,5
Lund et al. (1991-1992)501 124/ ? 92,1 88,4 N/I N/I N/I N/I N/I N/I
Rozenman et al. (1989-1992)505 1.719/2.069 93,9 92,9 0,8 1,3 1,0 1,3 O,5 0,3
Kimmel et al. (1992-1995)**500 6.152/29.548 N/D N/D 0,29 0,16 0,73 0,15 1,3 1,09
Le Feuve et al. (1992-1995)506 1.809/631 92* 88* 0,9 0,4 2,2 2,3 0,6 0,9
Panchamukhi e Flaker (1995-1996)504 244/113 92 91 0 0 N/I N/I 0,8 0
Estudos com stents (>50% das intervenções realizadas com stents)
Shubrooks et al. (1997)**512 1.748/2.388 93,7 93,6 0,6 0,5 2,0 2,6 0,9 0,8
Goldstein et al. (1995-1998)**508 38.411/23.462 N/D N/D 0,46 0,56 N/I N/I N/I N/I
Krone et al. (2001-2003)**511 41.524/27.004 91,7 92,5 0,13 0,16 N/I N/I 0,59* 0,34*
Feldman et al. (2001-2002)**507 28.904/18.116 N/D N/D 0,4 0,4 N/I N/I 0,2 0,3
Hannan et al. (2003-2005)**510 38.431/8.134 N/D N/D 0,25* 0,45* 0,85 0,95 N/I N/I
Good et al. (2004)**509 557/23 97,7 100 0 0 3,8* 8,7* 0,4 0 § Adaptado de Blankenship et al.467 N/I = valor não informado. * p < 0,05. ** Análise multivariada.
quando eles apresentassem angina que limitasse sua qualidade de vida, a despeito da adequação do tratamento medicamentoso e/ou na presença de prova funcional não invasiva ou invasiva (RFF) que definisse a presença de isquemia. Entretanto, mais uma vez a decisão é mais complexa e envolve outras variáveis.
Além da indicação clínica para o procedimento, é necessário que o paciente e, se possível, os familiares sejam informados sobre os potenciais riscos e benefícios que possam advir da intervenção coronária, e o paciente deve se sentir seguro para realizar o procedimento naquele momento. Isso é ainda mais importante nos cenários de maior complexidade, nos quais se antecipam maiores chances de complicação ou menores taxas de sucesso (abordagem de oclusões crônicas, bifurcações, TCE, etc.). Caso o paciente demonstre insegurança ou, como mais frequentemente observamos, exista dúvida do ponto de vista médico sobre a indicação da revascularização percutânea, deve-se postergar o procedimento.
Outro fator que deve ser levado em conta é a adequada preparação do paciente, do ponto de vista farmacológico, para se submeter à ICP. A não utilização prévia do esquema antiplaquetário duplo deve ser vista como contraindicação, pelo menos relativa, à execução do procedimento ad hoc. Hoje, com os fármacos antiagregantes de início de ação mais rápido (prasugrel e ticagrelor, por exemplo), a necessidade de pré-tratamento mais prolongado foi reduzida. No entanto, é preciso ponderar o risco/benefício desses novos fármacos, cujo uso pode resultar em aumento das complicações periprocedimento, sobretudo relacionadas ao sítio da punção, além de não terem sido adequadamente testados no cenário da doença coronária estável.
Algumas outras condições devem também ser levadas em conta na decisão pela marcação eletiva do procedimento de intervenção coronária, como dificuldade técnica/quantidade de contraste e radiação dispendidos no exame diagnóstico, e o estado tanto físico como mental do operador, uma vez que procedimentos diagnósticos longos/complicados ou realizados no final da rotina tendem a extenuar o médico e podem interferir em sua capacidade de adequadamente indicar/executar a ICP naquele momento.
Existem particularidades de nosso sistema de saúde que não podem ser esquecidas. É necessário conhecer a realidade
em que cada equipe trabalha (sistema público de saúde vs. sistema privado), pois o reembolso dos procedimentos ad hoc pode ser parcial ou mesmo não ocorrer, conforme os acordos de cada hospital. Ainda que o benefício do paciente deva ser o alicerce para pautar as decisões de conduta, não havendo urgência, do ponto de vista médico, questões de reembolso podem e devem ser levadas em consideração na escolha do melhor momento para indicar o procedimento de revascularização.
Por fim, cabe mencionar que, caso se opte por realizar o procedimento de ICP estagiado, o tempo de espera para realização da angioplastia não deve exceder 2 semanas em pacientes com angina estável (classificação 3 segundo a CCS) e/ou elevada área de risco miocárdico ou função ventricular esquerda deprimida, e não deve exceder 6 semanas nos demais casos.525, 526