Todos os dados foram analisados de forma descritiva, sendo doravante apresentadas as informações obtidas, conforme descrição dos processos de trabalho dos serviços. Os procedimentos da equipe no Serviço de Quimioterapia Antineoplásica devem seguir, obrigatoriamente, algumas etapas que compõem todo o processo de trabalho, assim descritas: na recepção, o acolhimento e registro para o atendimento; a observação clínica e prescrição médica; a preparação que envolve a avaliação da prescrição, preparação, controle de qualidade, conservação e transporte; a administração dos quimioterápicos e, finalmente, o descarte dos resíduos tóxicos. A tabela 3, a seguir, inicia a apresentação desses processos, cujo ponto de partida revela o acolhimento do paciente e o registro para o seu atendimento.
Tabela 3. Processos de trabalho das recepções dos serviços
Serviços
Processo da Recepção
O acolhimento e registro para o atendimento A B C
Acolhe o paciente e gera o boletim de atendimento. Conduz os acertos e libera o paciente.
Remete ao faturamento.
Organiza prontuário do paciente.
A B Realiza no sistema o agendamento para o próximo ciclo de QT. A C Conduz o paciente à enfermagem.
B Atendimento mediante a prescrição do médico assistente e a avaliação do médico oncologista.
C
Recebe, confere e solicita a autorização via sistema da Prescrição de Medicamentos Oncológicos ao plano de saúde.
Encaminha prescrições médicas das QT subsequentes à enfermagem no dia anterior.
O processo da recepção é o acolhimento do paciente oncológico e seu familiar, momento em que é efetuado o registro para sessão de quimioterapia. Verificou-se que nos Serviços A e C, após gerar o boletim de atendimento a recepcionista conduz o paciente à Enfermagem. Enquanto isso, no Serviço B o registro é realizado somente mediante a apresentação da prescrição do médico assistente e, a seguir, o paciente é encaminhado ao médico oncologista plantonista.
Entre as atribuições da recepcionista, nos Serviços A e B está o agendamento no sistema dos pacientes para os próximos ciclos de Quimioterapia, enquanto que no Serviço C este procedimento é realizado pela enfermeira. Considera-se relevante a questão do agendamento no sistema, pois permite a visualização para os demais setores da Enfermagem e Farmácia.
Constata-se que as prescrições de medicamentos oncológicos para autorização são enviadas pelos médicos oncologistas assistentes à recepção do Serviço C de quimioterapia, que confere os dados e solicita a autorização no sistema pelo plano de saúde. Esta atividade não faz parte da recepção dos demais serviços em estudo.
As recepcionistas realizam as demais atividades administrativas, como a previsão e provisão de materiais burocráticos necessários às atividades da recepção, bem como mantêm a organização e atualização dos prontuários do paciente oncológico.
Tabela 4. Processos de trabalho dos médicos oncologistas dos Serviços
Serviços
Processo do Médico Oncologista A observação clínica e prescrição médica
A B O médico oncologista plantonista está presente no serviço enquanto tiver paciente em sessão de quimioterapia.
A Prescreve no consultório e envia com antecedência a prescrição médica à farmácia da quimioterapia.
B Médico oncologista plantonista recebe a prescrição, avalia, realiza a observação clínica, transcreve a prescrição no sistema e libera a quimioterapia.
B C Prescreve no consultório e entrega a prescrição médica ao paciente e ou familiar. C Prescreve no serviço de quimioterapia e apresenta à recepção.
O médico oncologista plantonista não compõe a equipe. Fonte: dados conforme pesquisa (2013).
A presença do médico com habilitação em Oncologia Clínica (reconhecida pelo MEC ou pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica – SBOC) é obrigatória, por lei, durante o funcionamento da Central de Quimioterapia, inclusive para prestar atendimento a eventuais intercorrências durante a administração de antineoplásicos
(ALMEIDA, 2004). Conforme tabela 4, este profissional está presente nos Serviços A e B enquanto houver paciente em tratamento, entretanto, no Serviço C, o médico oncologista não se faz presente durante o horário de atendimento.
No Serviço A os pacientes realizam a consulta no consultório próprio do médico assistente e, neste momento, o mesmo elabora a prescrição médica e envia com dias de antecedência ao farmacêutico responsável pela farmácia da Quimioterapia. No Serviço B, entretanto, o médico entrega a prescrição nas mãos do paciente/familiar, que se responsabiliza em entregar na recepção no dia da sessão de QT. No Serviço C, finalmente, as prescrições são encaminhadas à recepção pelo próprio médico assistente, enviadas pelo sistema (não consta a assinatura) ou por fax, bem como são prescritas no próprio serviço.
A ausência do médico oncologista no Serviço C é um fator estressor para a equipe de Enfermagem, pois nos casos de reação grave esta assume a responsabilidade que não lhe cabe. É importante lembrar que amparados na RDC
22074, o tratamento quimioterápico só pode ser realizado mediante
acompanhamento médico.
Tabela 5. Processos de trabalhos da Enfermagem dos Serviços
Serviços
Processos da Enfermagem
Assistir o paciente na administração dos quimioterápicos A B C Acolhe o paciente;
Encaminha paciente até a sala de administração de QT; Realiza o checklist;
Avalia a prescrição médica; Realiza a diluição do Pré-QT;
Organiza material para punção venosa ou do CVCTI;
Orienta em relação ao tratamento, cuidados e possíveis efeitos indesejáveis; Entrega a cartilha com informações;
Punciona acesso venoso periférico ou ativa CVCTI (enfermeiro); Instala o Pré-QT;
Mantém acesso venoso com SF 0,9% ou SG 5%; Certifica o acesso venoso seguro;
Recebe o QT, inspeciona e confere o rótulo/prescrição médica; Instala a QT preparada e controla a infusão conforme protocolo; Mantém vigilância constante de todos os pacientes;
Atenta a ocorrência de possíveis eventos adversos;
Lava acesso venoso com SF 0,9% ou SG 5% entre medicações e no final da infusão: Prepara material para desativar acesso periférico ou central;
Retira cateter periférico e observa local do agulhamento; Desativa (heparinizar) CVCTI (enfermeiro) e observa; Acompanha e orienta pacientes em tratamento de QTA Oral. Conduz o paciente até a recepção;
Libera o paciente;
Disponibiliza de kit de extravasamento;
Disponibiliza de kit para casos de acidente por derramamento de QTA. (Continua...)
(Continuação...)
A B Comunica à farmácia a liberação da diluição do QT somente após a punção venosa do paciente;
A Acondiciona os Pré-QT em bandeja por paciente no dia anterior; Separa os crachás dos pacientes no dia anterior;
Identifica os pacientes com crachá;
Realiza o registro do procedimento (evolução de enfermagem) no sistema, imprime e anexa no prontuário;
Digita materiais usados, imprime e anexa no prontuário. A C Registra os MAT/MED na nota de gastos e confere.
C Verifica peso e altura;
Encaminha os QT diluídos para outros setores assistenciais; Separa a medicação do Pré-QT por paciente no dia anterior; Confecciona os rótulos dos Pré-QT;
Realiza o registro dos procedimentos em formulário específico;
Digita os MAT/MED da nota de gasto, confere sistema/formulário e anexa ao prontuário;
Registra em livro específico os quimioterápicos preparados e administrados; Separa os materiais para diluição dos QT;
Auxilia na diluição dos QT;
Higieniza a cabine de segurança biológica (CSB); Liga e desligar a CSB;
Agenda o próximo ciclo de quimioterapia na carteira do paciente e agenda específica do setor;
Registra procedimentos na carteira do paciente portador de CVCTI e agenda manutenção após término do tratamento;
Realiza controle do estoque dos MAT/MED semanalmente no físico e no sistema; Realiza inventário de todos os MAT/MED mensalmente.
Fonte: dados conforme pesquisa (2013).
Ao enfermeiro compete ministrar quimioterápico antineoplásico, conforme farmacocinética da droga e protocolo terapêutico. Considera-se um procedimento complexo devido às características farmacológicas, os regimes de tratamento chamado de poliquimioterapia, as doses individualizadas para cada paciente, as diferentes vias de administração e a vulnerabilidade dos pacientes.
A Quimioterapia Antineoplásica (QTA) consiste no emprego de drogas citotóxicas, isoladas ou em combinação, que atuam sobre as células tumorais, agindo também sobre o ciclo celular das células normais de rápida proliferação, produzindo efeitos colaterais indesejáveis e tóxicos, tanto para os indivíduos que necessitam submeter-se ao tratamento, como para os que manipulam as drogas (INCA, 2008; BONASSA, 2005). Todos os funcionários que manuseiam excretas e materiais contaminados pela QA, ou que fazem a limpeza e desinfecção dos ambientes, bem como o descarte de resíduos estão expostos às condições adversas no ambiente de trabalho, devido ao risco químico da QA (COFEN, 2001).
Para as equipes de enfermagem dos serviços em estudo, o manuseio de quimioterápico antineoplásico é uma preocupação por ser considerado um
medicamento de risco. Ademais, requer muita atenção em cada etapa do processo de administração, devendo ser realizada em condições seguras e práticas extremamente corretas, e seguir sempre as normas rígidas de segurança pessoal e ambiental. Segundo o INCA (2008), risco ocupacional é a probabilidade de ocorrer um evento bem definido no espaço ou no tempo, que cause danos à saúde, às unidades operacionais ou dano econômico/financeiro.
O Regulamento Técnico de Funcionamento dos Serviços de Terapia Antineoplásica, e as Boas Práticas de Preparação da Quimioterapia Antineoplásica (BPPQA) estabelecem as orientações gerais para aplicação nas operações de preparação, transporte e descarte da QA (RDC ANVISA 220/2004).
Quanto à prática de administração da QA, esclarecem que a “prescrição médica deve ser avaliada pelo enfermeiro quanto à viabilidade, interações medicamentosas, medicamentos de suporte, antes da sua administração” (ANVISA, 2004). Os enfermeiros responsáveis pelo serviço admitem que as prescrições médicas são avaliadas quanto à viabilidade e compatibilidade dos componentes entre si e suas concentrações e doses máximas antes da sua administração, bem como ser feita a inspeção visual da QA a ser administrada, observando a existência de perfurações e/ou vazamentos, corpos estranhos ou precipitações na solução.
Nos processos de trabalho dos Serviços A e C em estudo, os pacientes submetidos ao tratamento quimioterápico pela primeira vez recebem orientações em relação ao tratamento e cuidados, sendo essas informações transmitidas pelos enfermeiros presentes no setor, geralmente ocorrendo nos momentos antes ou após à realização da punção venosa. Já no Serviço B, a equipe multiprofissional em conjunto transmite as informações ao paciente e seu familiar. A cartilha é entregue ao paciente para facilitar a compreensão das informações e recomendações do tratamento de Quimioterapia.
No Prontuário Específico do paciente em tratamento oncológico devem constar dados importantes, como a identificação do paciente, histórico médico, prescrição de Quimioterapia (medicamentos, regime e doses), data de início do tratamento, evolução do tratamento, alterações de protocolo. Os registros de enfermagem devem contemplar informações como as intercorrências, reações ao medicamento, problemas de punção, extravasamentos acidentais e conduta, ou seja, todos os procedimentos realizados e orientações prestadas ao paciente. A apresentação dos prontuários nos Serviços A, B e C diferem quanto à organização,
dados de identificação e continuidade dos registros, dificultando a visualização e acompanhamento das informações referente ao paciente e protocolo de tratamento. A equipe de Enfermagem em Oncologia deve controlar o ambiente que circunda o paciente. No primeiro contato entre o paciente e a equipe o acolhimento é o momento importante para o estabelecimento de uma relação de confiança e cumplicidade. Neste sentido, os fatores considerados importantes são a atenção específica, a cordialidade da equipe e a resolução de problemas. Constatou-se que a Enfermagem em primeiro lugar acolhe e identifica o paciente pelo nome, realiza o checklist, constatando adequada a condição clínica, confere a prescrição, realiza a diluição dos Pré-QT, providencia acesso venoso periférico seguro ou central e instala as medicações, conforme a prescrição médica. Destaca-se a importância de conhecer as drogas quimioterápicas e a técnica de sua administração, bem como verificar os cuidados com a via e a velocidade de infusão. Ademais, é preciso manter vigilância constante de todos os pacientes, com atenção prioritária durante a administração de medicações específicas, atentando para ocorrências de possíveis eventos adversos.
Quanto às atribuições da equipe de Enfermagem, verificou-se que nos três Serviços os enfermeiros e os técnicos diluem o Pré-QT e controlam a infusão dos QTA, sendo a manipulação de CVCTI um procedimento exclusivo do enfermeiro. No Serviço A os técnicos e enfermeiros realizam a punção venosa periférica, enquanto que no B e C esta é uma atividade exclusiva do enfermeiro. No Serviço C a equipe realiza atividades atribuídas ao setor da farmácia, como o registro dos QT e auxílio na diluição dos QT. No Serviço B os enfermeiros são os responsáveis pela administração dos QT, enquanto que nos Serviços A e C, os técnicos também
realizam este procedimento sob a supervisão direta do enfermeiro. É competência
do profissional de nível médio de Enfermagem em Serviços de Quimioterapia Antineoplásica: "Executar ações de Enfermagem a clientes submetidos ao tratamento quimioterápico antineoplásico, sob a supervisão do Enfermeiro, conforme Lei no 7.498/86, art. 15 e Decreto no 94.406/87, art. 13”. (COFEN, 1987).
Intercalado à assistência ao paciente são realizados procedimentos administrativos como controles, registros, previsão e provisão de materiais. No Serviço C os quimioterápicos, demais medicamentos e materiais são solicitados via sistema ao almoxarifado e/ou farmácia central para o setor de Quimioterapia, conferidos e acondicionados. Quando dispensados ao paciente são registrados em
nota de gasto e lançados na conta via sistema, enquanto que nos Serviços A e B são realizados por meio do código de barras pelo setor da farmácia. O Serviço C realiza controle semanal dos quimioterápicos, medicamentos e demais materiais, bem como inventário mensal destes produtos, enquanto que nos demais serviços esta é uma atribuição da equipe da farmácia.
Tendo em vista o longo tempo de tratamento de Quimioterapia e o tipo de drogas citotóxicas, a rede venosa do paciente torna-se de difícil acesso e extremamente frágil às punções venosas periféricas. Em consequência, podem
ocorrer reações cutâneas graves como o extravasamento de fármacos e a flebite3 no
trajeto venoso. As drogas vesicantes, se extravasadas no tecido vizinho à veia puncionada, podem causar irritação severa, formação de vesículas e destruição tecidual. As drogas irritantes provocam reação menos intensa do que as vesicantes, quando extravasadas, porém, mesmo adequadamente infundidas, podem ocasionar dor e reação inflamatória no local de punção e ao longo da veia utilizada (BONASSA, 2005).
As equipes de Enfermagem dos Serviços afirmam que a maior preocupação durante o processo de administração é o extravasamento de quimioterápico. O potencial vesicante da droga, o volume extravasado, o sítio de infiltração e o tempo de exposição à droga serão fatores decisivos para determinar a extensão da lesão. É necessário, portanto, monitorar atentamente os sinais de infiltração e de flebite no local de infusão, cabendo à Enfermagem a responsabilidade em reconhecer e tratar precocemente o extravasamento dos citotóxicos, reduzindo ao máximo os danos teciduais. Os serviços disponibilizam de kit de extravasamento, com protocolos escritos para o atendimento de acidentes causados pelo extravasamento de drogas quimioterápicas.
De acordo com RDC/ANVISA nº 33/2003, é indispensável manter no Serviço de Quimioterapia um kit de derramamento, devendo ser claramente identificado e estar disponível às áreas de preparação, armazenamento, administração e para o transporte (ANVISA, nº 33/2003). Os Serviços disponibilizam deste kit, embora organizado em recipiente diferenciado uns dos outros, com o procedimento descrito nas normas e rotinas de trabalho. No Serviço C este kit se encontra organizado,
3
Flebite: processo inflamatório da parede da veia, associada ao eritema, com ou sem dor, edema, endurecimento do vaso ou cordão fibroso palpável, com ou sem drenagem purulenta (BONASSA, 2005).
facilitando o uso dos EPIs, além de estar descrito e fixado na maleta como vestir em ordem de prioridade, o que contém o referido kit e o procedimento padrão, com destaque para os setores que de alguma forma possam ter contato com quimioterápico, a fim de que disponibilizem de um kit de derramamento.
A equipe de Enfermagem envolvida no processo de administração da QA deve usar luvas, óculos de proteção, máscara de carvão ativado e aventais descartáveis de baixa permeabilidade. Os enfermeiros responsáveis pela Enfermagem devem seguir o regulamento da NR em relação à biossegurança e o uso de EPIs. É considerado EPI todo o dispositivo ou produto de uso individual utilizado pelo trabalhador, destinado à proteção de riscos suscetíveis de ameaçar a segurança e a saúde no trabalho, cujas recomendações estão estabelecidas por meio da Associação Brasileira de Normas Técnicas.
A Resolução do COFEN 210/1998 dispõe sobre a atuação da equipe de Enfermagem nos Serviços de Quimioterapia Antineoplásica. Considerando o expresso no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, nos termos de que dispõe a Resolução COFEN 311/07, é de competência do enfermeiro “Ministrar quimioterápico antineoplásico, conforme farmacocinética da droga e protocolo terapêutico” e, dentre outros,
Manter a atualização técnica e científica da biossegurança individual, coletiva e ambiental, que permita a atuação profissional com eficácia em situações de rotinas e emergenciais, visando interromper e/ou evitar acidentes ou ocorrências que possam causar algum dano físico ou ambiental (COFEN, 2007).
Os Serviços proporcionam treinamentos específicos à equipe da QT, bem como aos demais colaboradores da instituição, inclusive à equipe da higienização.
O controle do estoque de MAT/MED no físico/sistema, bem como inventário, registros relacionados aos quimioterápicos e auxílio na diluição, são atribuições da equipe da Farmácia da Quimioterapia, no entanto, são procedimentos realizados pela equipe da Enfermagem no Serviço C. Neste contexto observa-se uma sobrecarga de atividades à equipe de Enfermagem, uma vez que a mesma é responsável por todas as etapas da assistência direta ao paciente.
O agendamento dos pacientes novos e sessão de Quimioterapia subsequente são realizados pela enfermeira responsável pelo Serviço C. A agenda possibilita um controle eficaz do agendamento dos pacientes em tratamento. Ademais, permite
visualizar a ocupação e o tempo de aplicação por paciente do setor de Quimioterapia, bem como o tipo de medicação quimioterápica, antecipando o planejamento de cuidados e, ainda, proporciona o controle para gerar as solicitações de autorizações de ciclos de Quimioterapia subsequentes.
Tabela 6. Processos de trabalho das Farmácias dos Serviços
Serviços Processos da Farmácia
Avaliação da prescrição, preparação, controle de qualidade, conservação e transporte A B C Liga a cabine de segurança biológica;
Realiza a higienização da CSB antes e após a diluição dos QT; Recebe as prescrições médicas;
Realiza inspeção da prescrição médica;
Confere na prescrição médica as inconformidades; Confecciona os rótulos dos quimioterápicos; Realiza a higienização das mãos;
Veste a paramentação;
Alcança os MAT/MED à farmacêutica conforme cuidados; Dilui os QT:
Fixa o rótulo;
Acondiciona o QT na cabine de segurança (Pass Trough);
Realiza o registro das informações relacionadas ao quimioterápico diluído: nome do paciente, médico assistente, quimioterápico, concentração, laboratório, lote e data; Libera os QTA de uso Oral ao paciente e realiza as orientações quanto aos cuidados; Compra os medicamentos quimioterápicos semanalmente;
Controle do estoque, da conservação; do transporte; e da qualidade; Realiza inventário;
Controle do funcionamento dos equipamentos;
B Transporta até o setor e entrega a equipe de enfermagem o QTA diluído; Realiza higienização dos frascos através de esfregaço alcoólico;
A B Lança os MED no sistema por código de barras; Digita os materiais, imprime e anexa ao prontuário;
A C Realiza a higienização dos frascos de solução e dos quimioterápicos com água corrente e sabão líquido, passa por alcoolização e após acondiciona na sala de diluição;
C Separa no dia anterior os materiais e medicamentos do pré-QT por paciente e acondiciona em recipientes fechados;
Separa e higieniza os frascos de solução e medicamentos quimioterápicos que serão utilizados no dia;
Separa os materiais usados para diluição dos QT no dia;
Registra os Mat/Med da nota de gasto formulário específico, digita, confere e anexa ao prontuário;
A Separa os materiais por paciente e acondiciona no carrinho metálico na sala da cabine de segurança biológica.
Separa, higieniza e condiciona em recipiente fechado no dia anterior os medicamentos quimioterápicos e frascos de solução que serão utilizados no dia seguinte.
Acondiciona os quimioterápicos de geladeira depois de higienizados em recipiente fechado sob refrigeração;
Confere a prescrição médica, identifica e separa as pré-medicações (MAT/MED) em saco plástico por paciente e envia para enfermagem;
Imprime a nota de gasto, assina e anexa ao prontuário;
Controle dos quimioterápicos e laboratório (fornecedor) através de formulário de acompanhamento do paciente em tratamento.
Arquivo com registro das notas dos quimioterápicos. Fonte: dados conforme pesquisa (2013).
Conforme as competências técnico-científicas e legais dos trabalhadores dos Serviços de Quimioterapia, expressas pela Resolução do Conselho de Farmácia (COFEN), o preparo das drogas é atribuição privativa do farmacêutico, ao qual compete o exercício da atividade de manipulação de drogas antineoplásicas e similares nos estabelecimentos de saúde (Resolução nº 288/96). Nos Serviços em estudo, os quimioterápicos são diluídos por farmacêutico conforme determinações, entretanto, no Serviço C, o enfermeiro desenvolve esta atividade na ausência do