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5.3 Prontuário hospitalar e prescrição médica

Uma vez internado, o paciente deve possuir um prontuário, que é sua identidade hospitalar, é um conjunto de documentos que devem relatar tudo o que ocorreu com aquele paciente durante sua internação, cada prontuário deve conter todos os documentos referentes ao período em que este paciente permanecer internado. Os itens que compõe um prontuário dependem dos procedimentos que forem realizados, mas de forma geral todo prontuário deve conter um ficha de internação com os principais dados do paciente. Como os relatórios de enfermagem, as prescrições médicas e requisições de farmácia e a ficha cirúrgica, com relatório do anestesista e cirurgião, caso haja intervenção cirúrgica.

Depois de feita a internação do paciente, o próximo passo é a realização da prescrição médica do mesmo, e para melhorar o atendimento ao paciente e diminuir o tempo que a enfermagem leva para medicar este paciente foi implantada uma regra que diz que após chegada da segunda via da prescrição médica na farmácia, a mesma tem o período de meia hora para ser, analisada, separada, lançada e levada até o posto de enfermagem de onde o paciente provém, esta regra também se aplica a prescrições de pacientes provenientes do CC (Centro Cirúrgico).

Ao realizar a internação de um paciente, o médico prescreve as medicações e passa as instruções necessárias à equipe de enfermagem. Muitas das prescrições que chegam até a farmácia já são digitadas, outras são escritas manualmente. Quando o médico faz uma prescrição escrita a mão, este utiliza se de um carbono e faz esta em duas vias, a primeira, escrita a caneta fica no prontuário do paciente e recebe todos os carimbos e assinaturas da enfermagem e médico prescritor, e a segunda via, a carbonada, vai para a farmácia para ser preparada, quando a prescrição é digitada o médico imprimi duas vias da mesma e da mesma maneira, uma via fica no prontuário e a outra é encaminhada para a farmácia.

A equipe de enfermagem é responsável por adicionar os horários na prescrição, horários diurnos com caneta azul e horários noturnos com caneta vermelha, para diferenciar os plantões que irão administrar as medicações, para que os horários de administração de medicamentos seja padronizado, foi determinado que a enfermagem deve abrir somente horários pares, e que as medicações administradas neste intervalo devem ser somente quando necessário.

Ao ser entregue na farmácia a prescrição é notificada com o horário de chegada e o funcionário que a trouxe até o setor, o tempo de meia hora é contado a partir da hora que é escrita em cima da segunda via da prescrição.

Já na farmácia, a prescrição médica passa por uma análise realizada pelo farmacêutico que estiver presente no setor no momento, nos finais de semana e feriados as prescrições não são analisadas, pois é um ato que deve ser realizado pelo farmacêutico e este trabalha em regime de oito horas diurnas com folga nos sábados e domingos. A análise das prescrições reduziu consideravelmente o nível de erros de dispensação, provando que esta etapa de analise é de grande importância para a melhoria nos processos de atendimento ao paciente.

No ano de 2015 foi implantada na farmácia o sistema de lançamento por código de barras, antes da implantação as medicações eram enviadas aos setores em apenas um pacote, identificado com o nome do paciente, o quarto e leito, a data e nome do funcionário que separou a medicação, esta prescrição após dispensada para o setor, passava a ser de única e exclusiva responsabilidade da enfermagem, e a segunda via que foi utilizada para a separação dos medicamentos e materiais na farmácia era separada e durante o restante do plantão, um funcionário era designado para digitar as informações da quantidade e descrição dos itens na conta de cada paciente.

Devido ao fato da digitação ser posterior ao ato da dispensação, nem sempre o que era digitado na conta de um paciente, tinha de fato sido dispensado para o mesmo. Tornando ainda mais difícil a identificação dos erros de dispensação, por este motivo foram implantadas duas mudanças determinantes na qualidade da dispensação, que foram a fragmentação da prescrição e o meio de adicionar os itens dispensados na conta do paciente.

A fragmentação da prescrição consiste no fato de que, a medicação que antes era separada e mandada para a enfermagem em apenas um pacote, agora é fragmentada em três pacotes, o primeiro pacote é enviado com os medicamentos a serem administrados entre as 14h até as 18h, o segundo com horário das 20h as 06h e o terceiro com horário das 08h até as 12h do dia seguinte.

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Esta mudança além de melhorar a qualidade da dispensação, promoveu também a minimização dos problemas oriundos da passagem de plantão da enfermagem, já que os horários em que são dispensados os pacotes de medicação condizem exatamente com os horários de passagem de plantão, assim, não fica mais nenhum medicamento nos caseiros dos pacientes, evitando a troca e o acumulo de medicações entre caseiros, e também o sumiço de medicações, que acontecia muito, devido ao empréstimo de medicamentos entre um paciente e outro.

Ao realizar a separação das medicações, o funcionário que estiver separando a prescrição deve também mandar as seringas e agulhas para diluir as medicações do horário correspondente, para isto foi criada uma padronização de seringas e agulhas, tal como as seringas e agulhas são mandados também os respectivos diluentes de cada medicação.

Durante o dia a realização da separação dos medicamentos segue constante, o dia todo chegam prescrições novas, estas são então preparadas de acordo com os horários estipulados, e o pacote com o primeiro horário é enviado ao setor correspondente, enquanto que o pacote com as medicações do segundo e terceiro horário são armazenados em containers identificados de cada setor, são dois containers para cada setor, um contendo o pacote com as medicações do plantão noturno e o outro contendo o pacote com as medicações do plantão do dia seguinte, no final de cada plantão os pacotes são protocolados e enviados ao setor pela próxima escala de funcionários que inicia o plantão.

Em relação à conta de cada paciente, as medicações e os materiais utilizados, antes eram digitados no nome do paciente de acordo com a prescrição e com os pedidos em requisições, após a implantação do sistema de código de barras, que permite uma análise muito mais correta do que é mandado para cada paciente, o sistema funciona da seguinte maneira: os materiais e medicamentos necessários são requisitados pela enfermagem e antes de serem dispensados para o paciente eles são lançados individualmente, e a saída é confirmada de acordo com a quantidade de itens pedidos.

Este método possibilitou a identificação de erros de dispensação com uma precisão muito maior do que no modelo anterior, isto porque ao lançar o item na conta do paciente com o código de barras, mesmo que este tenha sido anotado corretamente, quando dispensado um material incorreto, o mesmo ficará gravado na conta, tornando o erro mais fácil de identificar, possibilitando então a notificação destes erros para o setor encarregado da segurança do paciente.

No início do ano de 2017 também houve alteração no sistema de entrega de prescrições e fichas de gasto, a farmácia designou um funcionário por plantão que fosse responsável por passar nos setores do hospital de hora em hora a fim de buscar novas prescrições e fichas de gasto. No caso dos setores que contem arsenal, esta alteração foi determinada a fim de evitar a vinda da enfermagem na farmácia, pois ao interromper o ato da separação dos medicamentos de uma prescrição para atender ao balcão ou para atender o telefone, aumentava muito o risco de ocorrência de erros, portanto se a enfermagem não precisasse mais vir até a farmácia para entregar as segundas vias de prescrições, reduziriam os casos de interrupção e consequentemente os riscos.

Além de buscar as prescrições, a farmácia agora também leva os pacotes de medicações nos setores, os horários são padronizados, as 07h são levadas as prescrições do horário das 08h as 12h e também as prescrições da UTI-Infantil, que diferentemente das prescrições de setores abertos são preparadas e enviadas em um único pacote, sendo feitas para um período de 24h, às 09:30h são levadas as medicações das 10h, as 11:30h são levadas as medicações do meio dia e assim sucessivamente até o término do plantão. Para padronizar os horários, é adotado pela enfermagem o método de abertura apenas em horários pares, assim, os horários de administração, indiferente do paciente, sempre serão os mesmos.

Devido ao motivo de o período da manha ser um dos momentos do dia em que a rotina demanda de mais atenção, o horário de entrada dos funcionários passou a ser às 06hr e a saída as 18h de dia e a noite a entrada é as 18h e a saída é as 06h, isto pois no período das 06hr até as 08h são muitas as rotinas que devem ser executadas, e que não podem ser feitas em outro momento, por isso o horário melhora o atendimento já que os funcionários tem mais tempo para executar as rotinas obrigatórias.

Existe atualmente uma proposta de implantação da prescrição eletrônica, que se relaciona a prevenção do erro, sabe-se que o erro pode ter muitas fontes, sendo ela desde o ato de prescrever até o ato de administrar. A prescrição eletrônica seria mais um recurso tecnológico para promover a segurança do paciente, de modo que o próprio sistema notificaria os prováveis equívocos nas prescrições médicas e faria uma sugestão de correção (CAVALLINI & BISSON, 2010).

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Outro recurso que poderia ser utilizado e que reduz consideravelmente os erros de dispensação e administração de medicamentos é a utilização do sistema de dispensação por dose unitária, é o sistema mais adequado, pois permite que a medicação chegue a enfermagem já diluída e pronta para ser administrada. Porém é um recurso que necessita de um alto investimento monetário, pois sua execução demanda de uma cabine de fluxo laminar, funcionários treinados e toda uma área a ser adequada e ambiente preparado para realizar as diluições, tornando o sistema mais oneroso para a instituição (NETO, 2005).

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