Este trabalho tem como objetivos:
1. Propor definições e metodologias para obtenção de Nível de Satisfação, Capacidade Mastigatória, Eficiência Mastigatória e Performance Mastigatória.
2. Avaliar o Nível de Satisfação, a Capacidade Mastigatória, a Eficiência Mastigatória e a Performance Mastigatória em pacientes desdentados totais reabilitados com próteses totais removíveis convencionais superior e inferior.
3. Avaliar o Nível de Satisfação, a Capacidade Mastigatória, a Eficiência Mastigatória e a Performance Mastigatória em pacientes desdentados totais reabilitados com prótese total removível convencional superior, e prótese total fixa inferior sobre implantes, sob carga imediata.
4. Avaliar a evolução do Nível de Satisfação, da Capacidade Mastigatória, da Eficiência Mastigatória e da Performance Mastigatória em pacientes portadores de próteses totais removíveis convencionais superior e inferior, reabilitados com prótese total fixa inferior sobre implantes, sob carga imediata.
5. Avaliar a correlação entre o Nível de Satisfação, a Capacidade Mastigatória, a Eficiência Mastigatória e a Performance Mastigatória.
4 4 - - M M A A T T E E R R I I A A L L
E E M M É É T T O O D D O O S S
4- MATERIAL E MÉTODOS
4.1- Seleção dos pacientes
Para este estudo, foram selecionados 16 pacientes desdentados totais das clínicas do Curso de Odontologia da Universidade do Sagrado Coração - Bauru –SP, sendo oito (8) do sexo masculino e oito (8) do feminino, com idade média de 61 anos, variando de 40 a 78.
Como requisitos, os pacientes deveriam apresentar altura óssea mínima de 13mm na região entre os forames mentonianos, serem portadores de prótese total superior e inferior, apresentarem bom estado de saúde física e psicológica, e não serem fumantes. Todos foram orientados sobre a pesquisa e o tratamento reabilitador fixo inferior sobre implantes, sob carga imediata, ser realizado, assinando termo de responsabilidade e compromisso, autorizando as manobras propostas, assim como a divulgação dos resultados do tratamento, e as imagens.
Cuidadosa anamnese foi realizada em todos os pacientes.
As cirurgias foram realizadas sob anestesia local, por um único profissional, e as próteses confeccionadas por alunos do curso de pós-graduação em Implantologia da mesma instituição, sob a orientação de um único profissional.
O protocolo inicial pré-operatório consistiu em:
1. Radiografias panorâmica e lateral de cabeça (Fig. 01).
Figura 01 – Radiografia Panorâmica Pré-Operatória.
2. Moldagem superior e inferior com montagem de modelos em articulador semi-ajustável, em relação cêntrica.
3. Realização do 1º momento de avaliação do Nível da Satisfação, da Capacidade, da Eficiência e da Performance Mastigatórias dos pacientes com suas próteses totais convencionais originais superior e inferior.
4. Montagem e prova dos dentes inferiores em cera (Fig. 02).
Figura 02 – Montagem dos dentes inferiores, em relação cêntrica, semelhante a confecção de uma dentadura inferior.
5. Duplicação em resina acrílica incolor da prótese inferior, ainda em cera, para confecção de um guia, para ser usado durante a cirurgia (Fig. 03).
Figura 03 – Duplicação em resina incolor dos dentes montados em cera, confeccionando-se em guia cirúrgico contendo informações da dimensão vertical, relação oclusal e padrão estético.
O protocolo após a cirurgia e a instalação das próteses consistiu em:
1. Radiografias panorâmica, lateral de cabeça e periapicais dos cinco implantes odontológicos colocados na região entre os forames mentonianos, no pós-operatório imediato, e após 1 mês, 4 meses, 6 meses e 1 ano.
2. Remoção de suturas.
3. Acompanhamento de rotina do paciente.
4. Realização do 2º momento de avaliação do Nível da Satisfação, da Capacidade, da Eficiência e da Performance Mastigatórias dos pacientes, após trinta dias da instalação de suas próteses totais fixas inferiores sobre implantes, sob carga imediata.
5. Realização do 3º momento de avaliação do Nível da Satisfação, da Capacidade, da Eficiência e da Performance Mastigatórias dos pacientes, após quatro meses da instalação de suas próteses totais fixas inferiores sobre implantes, sob carga imediata.
4.2- Técnica cirúrgica para colocação dos implantes
A anestesia por bloqueio regional do nervo alveolar inferior, bilateralmente, foi realizada com um anestésico de ação prolongada, a mepivacaina 2% com adrenalina em concentração de 1:100.000.
Após a anestesia ser efetivada, uma incisão contínua foi realizada sobre a crista do rebordo inferior, na região do 2º molar inferior, passando pela região anterior até o 2º pré-molar do lado oposto, obtendo-se um retalho mucoperiostal total. As emergências dos nervos mentonianos foram cuidadosamente observadas para preservação dos mesmos. Um destaca periósteo tipo Molt, ou um descolador delicado, foi utilizado para rebater o retalho mucoperiostal total, sendo inicialmente localizados os forames mentonianos e feixes
vasculo-nervosos. Após a reflexão do retalho, eventuais tecidos fibrosos e irregularidades ósseas foram removidos da área óssea a ser manipulada, utilizando-se alveolótomo e cinzéis(Fig. 04).
Figura 04 – Emergência do nervo mentoniano após deslocamento de retalho mucoperiostal.
Com broca esférica em alta rotação (2000rpm), sob intensa irrigação com solução salina estéril, foi estabelecido o local para a inserção dos implantes, sendo a localização dos orifícios distais 4mm anteriormente aos forames mentonianos. Após confecção dos dois orifícios distais, um orifício na linha mediana do mento foi realizado. Outros dois orifícios foram confeccionados eqüidistantes dos orifícios distal e central de cada lado, totalizando cinco marcações. As distâncias mínimas de 7 mm entre os centros dos locais dos implantes foram respeitadas durante confecção dos orifícios. Uma broca cilíndrica com diâmetro de 2mm, com ponta cortante, foi utilizada para preparar o orifício intra-ósseo, estabelecendo profundidade e angulação ideais para colocação dos implantes na mandíbula. Neste momento, o guia cirúrgico e os pinos indicadores foram utilizados para verificação da posição vestíbulo-lingual e mésio-distal dos orifícios confeccionados, propiciando uma adequada posição dos implantes na região do mento ósseo (Fig. 05).
Figura 05 – Pinos indicadores de direção colocados nos cinco orifícios confeccionados entre os forames mentonianos.
Após confecção da cavidade óssea com 2mm de diâmetro, a seguinte seqüência de brocas utilizada foi: broca piloto de 2mm para 3mm, broca de 3,0mm e broca escareadora para melhor acomodação do espelho do implante, sempre sob intensa irrigação com solução salina, e rotação de 2000rpm. Por fim, sob rotação de até 20rpm, também sob irrigação de soro fisiológico, foi utilizada uma broca para confeccionar as roscas nas lojas ósseas, antes da instalação dos implantes. Após preparo das roscas em tecido ósseo, os implantes foram inseridos a uma velocidade de até 20rpm, iniciando intensa irrigação com solução salina após as primeiras roscas do implante terem penetrado na loja óssea, até o final de sua introdução. A parte cirúrgica propriamente dita terminou com instalação dos componentes intermediários protéticos, imediatamente após colocação dos implantes. Os tecidos foram aproximados sem tensão e pontos tipo Donati e simples foram realizados utilizando-se fios de sutura Monocryl 3-0 (Figs. 06 e 07)
Figura 06 – Cinco implantes instalados entre os forames mentonianos
Figura 07 – Componentes intermediários protéticos instalados sobre os implantes.
Os diâmetros dos implantes utilizados foram de 3,75mm com comprimento variando de 13 a 15mm. Os procedimentos cirúrgicos seguiram os padrões de assepsia, anti-sepsia, esterilização, desinfecção, técnicas cirúrgicas e protéticas preconizadas pela Disciplina de Cirurgia, Implantologia e Prótese desta Universidade (Fig. 08).
Figura 08 – Radiografia panorâmica pós-operatória imediatamente após colocação dos implantes.
Foram utilizados implantes rosqueados, com superfície lisa da marca NEODENT, com as seguintes especificações de catálogo do fabricante: Titamax Liso I, código 9039 para implantes de 3,75 x 13mm e código 9040 para implantes de 3,75 x 15mm de dimensões.
4.3- Confecção da prótese total fixa inferior, sobre implantes, sob carga imediata
Foi observado o seguinte protocolo clínico para obtenção da moldagem:
1. Imediatamente após a colocação dos implantes, os componentes protéticos intermediários foram adaptados e parafusados (Mini Pilar Cônico Rotacional 4.1 com altura de 3mm, código 15029, ou com altura de 4mm, código 15040).
2. Sobre os componentes protéticos intermediários foram adaptados os componentes de moldagem quadrados (Transfer Mini Pilar Cônico de Arrastro, código 8022).
3. Os componentes de moldagem quadrados foram unidos com resina Duralay para se obter uma moldagem fiel (Fig. 09)
Figura 09 – Componentes quadrados para moldagem instalados sobre componentes interme-diários, unidos por resina Duralay.
4. O guia cirúrgico foi ajustado sobre os componentes de moldagem, unidos anteriormente com Duralay, conferindo-se a dimensão vertical e a relação de oclusão com a prótese total superior. Depois de ajustado passivamente o guia cirúrgico sobre os componentes de moldagem, e conferida a oclusão, uniram-se os componentes de moldagem ao guia cirúrgico, também com resina Duralay (Fig. 10).
Figura 10 – Guia cirúrgico adaptado aos componentes de moldagem unidos por resina Duralay.
Conferência de dimensão vertical e relação oclusal com prótese superior.
5. Com um silicone de condensação de consistência regular para moldagem da marca 3M, e uma seringa para sua inserção, procedeu-se a moldagem da área, utilizando-se o próprio guia cirúrgico como moldeira. O material de moldagem foi introduzido por vestibular e por lingual através de um espaço feito no guia cirúrgico. As réplicas dos componentes protéticos intermediários foram adaptadas a moldagem (Análogo Mini Pilar Cônico 4.1 Latão, código 1019).
6. Após remoção do conjunto guia cirúrgico e componentes de moldagem, foram instalados cicatrizadores sobre os componetes protéticos intermediários, e dispensado o paciente (Cicatrizador Mini Pilar Cônico 4.1, código 6054).
Após moldagem e adaptação das réplicas ao molde, iniciou-se o protocolo laboratorial. Para confecção protética foi utilizada a técnica para confecção de prótese total fixa implantossuportada cimentada, preconizada por Jiménez-López em 1995, entretanto a infraestrutura metálica foi cimentada aos cilindros de titânio no próprio modelo de trabalho, e não na boca, como sugere o autor acima. Segue o protocolo laboratorial:
1. Depois de adaptadas as réplicas dos componentes protéticos intermediários à moldagem, foram confeccionadas o modelo de trabalho em gesso (Fig. 11).
Figura 11 – Modelo de trabalho com réplica dos componentes intermediários protéticos.
2. No modelo de trabalho, sobre as réplicas dos componentes protéticos intermediários, foram parafusadas réplicas em latão dos cilindros protéticos de titânio (Coping para Carga Imediata Mini Pilar Cônico 4.1 Latão, código 18081).
3. Sobre as réplicas em latão dos cilindros foram adaptados dispositivos de plástico calcináveis, que foram inclusos no enceramento (Coping para Carga Imediata Mini Pilar Cônico 4.1 Calcinável, código 18083) (Figs. 12 e 13).
Figura 12 – Padrão em cera da estrutura, envolvendo componentes em plástico, calcináveis.
Figura 13 – Vista inferior do padrão em cera da estrutura, evidenciando os componentes de plástico calcináveis (em branco).
4. A estrutura em cera, contendo os dispositivos de plástico, foi fundida em liga de CoCr (Fig. 14).
Figura 14 – Infraestrutura em liga CoCr.
5. Depois de obtida a estrutura metálica, os dentes em resina foram inclusos, com auxílio de um index da posição dos dentes, montados pré-operatoriamente.
6. Com a peça protética pronta, voltou-se ao modelo em gesso e adaptaram-se os cilindros em titânio sobre as réplicas dos componentes protéticos intermediários (Coping para Carga Imediata Mini Pilar Cônico 4.1 Titânio, código 18082). Fez-se a prova da peça protética para comprovar a adaptação passiva da mesma sobre os cilindros de titânio em posição(Fig. 15).
Figura 15 – Colocação dos cilindros de titânio no modelo de trabalho.
7. Depois de comprovada sua adaptação passiva no modelo em gesso, a estrutura metálica foi cimentada com cimento resinoso da marca Panavia F, cuidando-se para que o cimento não escorresse por sobre os parafusos e estruturas adjacentes (Anusavice, 1998; Randi et al. 2001) (Figs. 16 e 17).
Figura 16 – Preparação para cimentação da prótese sobre os cilindros de titânio, em modelo de trabalho.
Figura 17 – Preparação do cimento resinoso (Panávia).
Protocolo clínico para instalação da prótese total fixa inferior sobre implantes, sob carga imediata no paciente:
1. Depois de constatada a passividade da peça protética na boca, os parafusos de titânio foram apertados com torque de 10 N (Figs. 18 e 19).
Figura 18 – Prótese instalada na boca até 24 horas após colocação dos implantes.
Figura 19 – Radiografia panorâmica após instalação da prótese fixa inferior sobre implantes, sob carga imediata.
2. Os dentes artificiais utilizados foram da marca Dentron.
3. O esquema oclusal utilizado foi o balanceado bilateral, por apresentar-se como mais indicado na literatura, para promover melhor estabilidade em casos de reabilitações envolvendo próteses totais removíveis, sendo a oclusão checada após instalação das próteses e ajustada, se necessário (Koran & Craig, 1974;
Michael et al, 1990; Netto & Kimpara, 1994; Hobkirk & Brouziotou-Davas, 1999).
4. Os orifícios de acesso aos parafusos foram preenchidos com material selador provisório, sendo posteriormente substituídos por resina foto ativada.
Os procedimentos laboratoriais e clínicos para confecção e instalação das próteses seguiram os protocolos das disciplinas de Implantologia e Prótese desta Universidade, assim como os protocolos propostos pelo fabricante dos componentes utilizados.
Foram utilizados componentes protéticos para técnica de carga imediata da marca NEODENT, assim como protocolo clínico e laboratorial preconizados pelo fabricante.
4.4- Terapêutica medicamentosa
Antibióticos e analgésicos foram prescritos com dosagem e duração ajustados para o peso corporal, idade, episódios alérgicos e história clínica de cada paciente.
4.5- Cuidados pós-operatórios
Os pacientes foram orientados a procederem aos seguintes cuidados pós-operatórios:
1. Tomar os medicamentos rigorosamente conforme prescrição.
2. Evitar esforços físicos e exposição ao sol e calor excessivos.
3. Dieta líquida, fria ou gelada nos dois primeiros dias pós-cirúrgicos. No terceiro dia, dieta morna e pastosa.
4. Realização de higiene oral e escovação das próteses corretamente.
5. Bochechos com solução de clorexidina a 0,12%, por 1 minuto cada, quatro vezes ao dia, por 14 dias. Nos 2 dias logo após a cirurgia promover os bochechos com pouca intensidade com o anti-séptico bucal ou qualquer outro líquido.
6. Aplicar compressa fria sobre a área operada por 1 minuto, com descanso de 5 minutos, nas primeiras 4 horas após a cirurgia.
7. No terceiro dia, fazer compressas mornas sobre a área operada, caso haja edema.
8. Retornar para remoção dos pontos após sete dias.
9. Utilizar alimentos líquidos e pastosos nos primeiros dias após a cirurgia.
Somente participaram os pacientes que consentiram livremente, e por escrito, em colaborar com este trabalho, assim como também tiveram total liberdade para solicitar exclusão do mesmo, qualquer fosse o motivo.
4.6- Avaliação da Capacidade Mastigatória (CM) e Nível de Satisfação (SAT)
Neste trabalho foi idealizado e proposto uma metodologia para obtenção do Nível de Satisfação (SAT) e Capacidade Mastigatória (CM) após análise de vários trabalhos na literatura (Bates et al. 1976; Boerrigter et al. 1995; Haraldson & Carlsson, 1977; Van Waas, 1990; Wismeyer et al. 1995; Geertman et al. 1996; Barbosa, 1997).
Foi proposto o Nível de Satisfação como a qualidade que o sistema estomatognático oferece ao próprio paciente, onde o mesmo avalia, por resposta a questionário, sua Capacidade Mastigatória, estética bucal, sensação de segurança para com suas próteses, fonética, eventuais comprometimentos psicológico e social, retenção e estabilidade de suas próteses. Este item foi diretamente relacionado com o grau de Qualidade de Vida que as atuais condições de seu sistema estomatognático podem proporcionar aos pacientes.
Foi proposta a Capacidade Mastigatória como a habilidade do paciente fragmentar, ou não, alimentos com diferentes texturas em seu cotidiano, com avaliação deste item realizada pelo próprio paciente em resposta a questionário.
Para avaliação da Capacidade Mastigatória (CM) e do Nível de Satisfação (SAT), os pacientes foram submetidos a questionários conduzidos por um mesmo pesquisador em três momentos distintos. O avaliador participou apenas na elucidação de questões que trouxeram dúvidas aos pacientes, sem interferir no conteúdo de suas respostas.
Com o paciente posicionado confortavelmente procedeu-se à aplicação de dois questionários.
No Questionário I, após responder a onze itens, a Capacidade Mastigatória foi fornecida na questão 12 pelo próprio paciente em uma escala de nota de 0 (zero) a 10 (dez).
No Questionário II, o Nível de Satisfação foi fornecido pelo próprio paciente na questão 13 em uma escala de 0 (zero) a 10 (dez).
4.6.1- Questionário I: Avaliação da Capacidade Mastigatória (CM)
Nome:______________________________________________________________________
Nasc.: ____/____/_____ Local: _________________________________________________
Estado Civil: ( ) casado ( ) solteiro ( ) separado ( ) viúvo Tem filhos? ( ) não ( ) sim Quantos? _____
End.: ______________________________________________________________________
Bairro: _____________________________CEP: ____________ Cidade: ________________
Tel.(s): _____________________________________________________________________
Profissão: __________________________ Empresa: ________________________________
Cargo: ____________________________ Tel.(s): __________________________________
1– Você se sente impossibilitado de mastigar algum tipo de alimento de que gostaria de
Por quê? (Dor? A prótese movimenta-se? Muito tempo para mastigar referido alimento?) ________________________________________________________________________
2– Que tipos de alimentos você tem mais dificuldade de mastigar?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3– Você precisa fazer algum preparo especial nos alimentos para poder mastigá-los?
(cozinhar, cortar em pedaços menores, umedecer)
( )não ( )sim. O que precisa fazer?_________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4– Você consegue mastigar normalmente os alimentos abaixo especificados?
A – Cenoura fresca ( ) sim ( ) não
5– Você precisa fazer força para engolir os alimentos após a mastigação dos mesmos?
( ) não ( ) sim
6– Você acha que está conseguindo fragmentar (mastigar) os alimentos em pedaços pequenos o suficiente antes de engoli-los?
( ) sim ( ) não
7– Você mastiga com todos os dentes de suas próteses?
( ) sim ( ) não
8– Você mastiga de apenas um lado?
( ) não ( ) sim somente com lado esquerdo ( ) somente com lado direito ( ) somente com os dentes anteriores ( ) somente com os dentes posteriores ( )
Não consegue mastigar com todos os dentes por quê? A prótese desloca-se? Machuca a gengiva? Não consegue morder alimentos em algum dos lados?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Mesmo mastigando apenas em um dos lados, sua mastigação é boa? ( ) não sim ( ) 9– Em relação às outras pessoas, você leva mais tempo para mastigar os alimentos durante as
refeições?
( ) não ( ) sim
10– Você está satisfeito com o tempo que leva para mastigar durante as refeições?
( ) sim ( ) não. Por quê?________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
11– Você evita comer junto com outras pessoas?
( ) não ( ) sim. Por quê? (As próteses fazem barulho? Medo que as próteses caiam?
Demora muito tempo para mastigar e engolir? Outros)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
12– Baseado nas respostas das questões acima, observando sua capacidade de mastigar vários tipos de alimentos, sejam macios ou duros, dê uma nota de 0 (zero) a 10 (dez) para sua Capacidade Mastigatória (CM). Nota : _____.
4.6.2- Questionário II: Avaliação do Nível de Satisfação (SAT)
1– Você acha que o seu prazer em se alimentar alterou-se em relação a antigamente, quando possuia dentes?
( ) não ( ) sim
2– Você está satisfeito com sua condição atual de mastigação?
( ) não ( ) sim
3– Você está satisfeito com sua condição atual de estética de seus dentes ou próteses?
( ) não ( ) sim
4– Você está satisfeito com sua condição atual de conforto com seus dentes ou próteses?
( ) não ( ) sim
5– Você está satisfeito com sua condição atual de segurança e confiança para com suas próteses?
( ) não ( ) sim
6– Seu relacionamento afetivo está sendo prejudicado pelas suas condições bucais atuais?
( ) não ( ) sim
7– Seu desempenho profissional está sendo prejudicado pelas suas condições bucais atuais?
( ) não ( ) sim
8– Como você classificaria sua mastigação?
( ) Ótima – mastiga qualquer alimento sem restrições.
( ) Boa – tem restrições a alguns tipos de alimentos, porém está satisfeito, sem gerar problemas de desconforto algum.
( ) Regular – tem restrições a alguns tipos de alimentos, incomodando-o, porém não interferindo em suas relações afetivas ou profissionais.
( ) Ruim – tem restrições a diversos tipos de alimentos, interferindo não somente em sua alimentação, como também em suas relações afetivas ou profissionais.
9– Baseado na qualidade que suas próteses lhe oferecem, dê uma nota de 0 (zero) a 10 (dez) para Estética das Próteses:
Nota : _____.
10– Com que idade você perdeu os dentes?
R:______anos.
11– Com que idade começou a usar próteses?
R:______anos.
12– Houve frustrações por você ter que usar próteses?
( ) não ( ) sim. Quais? _________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13– Baseado na qualidade que suas próteses lhe oferecem (Capacidade Mastigatória, conforto, segurança e estética), dê uma nota de 0 (zero) a 10 (dez) para o Nível de Satisfação com suas condições bucais atuais (SAT). Nota : _____.
4.7- Avaliação da Eficiência Mastigatória (EM)
Foi idealizada e proposta uma metodologia para obtenção da Eficiência Mastigatória (EM) após análise de vários trabalhos na literatura (Vinton & Manly, 1955;
Loos, 1963; Helkimo et al. 1977; Wayler & Chauncey, 1983; Cunha et al. 1999).
Foi proposta a Eficiência Mastigatória (EM) como o desempenho mastigatório que o paciente promove rotineiramente, ou seja, a análise da efetividade de sua mastigação em seu cotidiano, com o paciente sendo orientado a fragmentar amêndoas de maneira habitual.
Para avaliação da Eficiência Mastigatória (EM) foram utilizadas amêndoas como alimento de teste, e um sistema de tamises com peneiras de tamanhos de orifícios diferentes.
4.7.1- Alimento para teste: Amêndoas
Foram utilizadas cinco amêndoas para o teste mastigatório, sendo o peso médio das mesmas 1,08778g, variando de 1,00920g a 1,19365g, aferido em balança de precisão no Laboratório de Bioquímica da Faculdade de Odontologia de Bauru, USP (Fig. 20).
Figura 20 - Amostra de amêndoas utilizadas como alimento teste para avaliação da Eficiência Mastigatória.
O teste foi executado com o seguinte protocolo:
1ª amêndoa: o paciente foi orientado a mastigar naturalmente a amêndoa até acreditar estar o alimento fragmentado o suficiente para ser deglutido. O
1ª amêndoa: o paciente foi orientado a mastigar naturalmente a amêndoa até acreditar estar o alimento fragmentado o suficiente para ser deglutido. O