Efeitos adversos
1) Redução ou ausência de cetose
»Erros dietéticos: checar horários e preparo da DC – ajustar orientação;
»Avaliar necessidade de ajuste da proporção da DC – preferir suple-mentação com TCM, se a proporção é 4:1;
»Verificar uso de medicamentos com carboidratos – solicitar adequa-ção da prescriadequa-ção médica;
»Dieta em proporção baixa: aumentar a proporção até atingir a cetose;
»Doenças intercorrentes: durante períodos instáveis por intercorrên-cias, podemos aumentar a proporção da dieta em 0,5;
»Excesso de calorias: reduzir as calorias da dieta;
»Verificar uso de hidratante corporal e pasta de dente com carboidrato – orientar produtos isentos de carboidratos;
»Cetonúria baixa pela manhã: diluição das cetonas devido ao grande volume urinário. Essa é uma variação natural e não é importante se não for acompanhada do aumento do número de crises;
»Verificar cetose capilar ou β-hidroxibutirato sérico para confirmar concentração na cetonúria.
2) Cetose alta com sintomatologia (> 6,5µmol/l ou ++++ na urina)
»Distribuição inadequada dos carboidratos ao longo do dia. Verificar a necessidade de correção dos sintomas de hipoglicemia/hipercetose;
Também são sugeridas algumas estratégias para recuperar o controle das crises epilépticas, devendo ser utilizada uma de cada vez (tabela 39).
Tabela 39: Estratégias para recuperar o controle das crises epilépticas2
Reduzir (ou algumas vezes aumentar) as calorias em 100cal/dia. Esta estratégia é a menos efetiva desta tabela.
Acrescentar carnitina (geralmente 330mg, três vezes ao dia).
Checar o nível dos FAE e ajustá-los. Algumas vezes, quando as crianças crescem, o nível sérico diminui.
Reduzir FAE. Algumas vezes, pode funcionar.
Jejum de 12 horas, se a criança tiver feito jejum no período de introdução.
Acrescentar TCM.
Aumentar a proporção da dieta para 4,5:1 (se estava na 4:1) de forma temporária ou permanente para 4:1. Entretanto, alguns estudos sugerem que a alteração da proporção após meses da DC pode não ser útil.
Reduzir a proporção. Algumas crianças ficam melhores com proporção e cetose menores.
Aumentar o número de refeições, se estiverem muito espaçadas.
Trocar a fórmula cetogênica (se estiver recebendo). Uma nova fórmula pode ser absorvida de forma diferente.
Jejum intermitente: durante dois dias da semana, pular duas refeições.
Retirar adoçantes artificiais e alimentos industrializados.
Crescimento e outros efeitos adversos
Se os benefícios clínicos do controle da epilepsia são amplamente documentados na literatura, a modificação de nutrientes justifica, por si só, o acompanhamento e o seguimento do estado nutricional, visando a estraté-gias que possam minimizar o impacto da DC no crescimento e no desenvol-vimento da criança ou adolescente.
Figura 15: Árvore de decisão na dieta cetogênica, quando uma criança previamente controlada volta a ter crises epiléticas
A criança está com cetose +++/++++?
Foi suspenso algum FAE recentemente? A criança comeu alguma coisa
fora da dieta?
A criança está ganhando peso?
A criança está recebendo o máximo de líquido permitido ou
mais de 120ml por vez?
Os pais fizeram alguma mudança na dieta? Ex.: novos produtos, novos cardápios etc.?
A criança está doente ou recebendo medicação adicional?
A criança está sobre algum estresse, ex.: início de escola, férias, morte em família etc.?
As crises pioram em períodos cíclicos? Ex.: período menstrual,
mudança de estação ou temperatura
Se as crises persistirem, jejum por 24 horas ou aumento de
proporção para 4:5 ou 5:1 A criança está doente?
Reinicie o FAE na dose prévia.
Posteriormente, você pode tentar retirar novamente
Pule 1 ou 2 refeições até restabelecer a cetose
Reduza a quantidade de caloria em 100cal/dia
Reduza a quantidade de líquidos 200ml-400ml/dia. Monitore para
desidratação
Reavalie todos os produtos usados nas últimas semanas para
carboidratos escondidos
Reavalie todas as medicações, se livres de açúcar e amido Não altere a dieta, por ora. Tente
normalizar o ambiente da criança
Podem ser utilizadas outras medicações, mas elas devem ser
livres de carboidratos
Tente se adequar a isso. Escapes podem ocorrer nesses momentos,
mesmo com o controle prévio adequado
Outros efeitos adversos, como dislipidemias, podem ser minimiza-dos com o uso de óleos vegetais ricos em áciminimiza-dos graxos monoinsaturaminimiza-dos e poli-insaturados, como óleo de canola e o azeite de oliva, entretanto, o aumento na concentração de colesterol é inevitável, durante o tratamento com a DC, e o monitoramento deve priorizar a estabilização dessas con-centrações após três meses, sem aumento progressivo70. Em outras inter-corrências, como intolerâncias gastrointestinais e litíase renal, deve-se discutir junto à equipe a possibilidade de reduzir a proporção da dieta cetogênica, pois, conforme o tempo de tratamento, a etiologia ou a sín-drome epiléptica, pode ser suavizada sem comprometer o controle das crises e os benefícios já atingidos.
12.3 Implicações no uso de medicações
12.3.1 Conteúdo de carboidrato das medicações
A maioria das medicações utilizadas por crianças são apresentadas em soluções ou suspensões com alto conteúdo de carboidrato. É impor-tante reduzir essa quantidade e prevenir a introdução de medicações com essa característica. Recomenda-se a troca por formulações com menor con-teúdo de carboidrato, como os comprimidos. O teor de carboidrato das medicações não prescritas e dos suplementos utilizados deve ser conside-rado. O objetivo é que o carboidrato da medicação e dos suplementos se mantenha < 1g/dia.
Na tabela 41, encontramos alguns componentes que devem ser considerados na DC. Em relação aos excipientes em Medicina, devemos evitar, principalmente, aqueles com alto índice glicêmico e conteúdo calórico (tabela 42).
Inúmeros estudos clínicos70,213-215 destacam a preocupação com o monitoramento nutricional e, apesar da dificuldade de comparação entre eles, devido a diversas variáveis – padronização dos índices antropométricos utilizados, especialmente para classificação do estado nutricional; seleção distinta das curvas de referência para crescimento; diferentes períodos de avaliação; distintas recomendações dos valores energético e proteico utili-zados; monitoramento de ingestão energética e proteica; proporções da DC utilizada; faixa etária; e perfil heterogêneo da etiologia epiléptica –, nota-se que quanto maior é o período de tratamento com DC e mais precoce sua introdução, maior é o impacto negativo desse tratamento nos índices antro-pométricos e na massa óssea.
Recomenda-se que o ajuste proteico e calórico ocorra após ser esta-bilizada a proporção de macronutrientes (lipídios para carboidratos mais proteínas) e a resposta clínica, sempre considerando o estado nutricional do paciente. Para crianças menores, deve-se priorizar maior oferta proteica (≥ 1g/kg de peso), e para adolescentes, pode-se utilizar (≤ 1g/kg de peso).
Normalmente, os índices antropométricos e a prescrição nutricional devem ser reavaliados após um mês da introdução da DC e revistos de três em três meses no primeiro ano de DC.
Tabela 40: Exemplo de seguimento antropométrico na dieta cetogênica
E. M., 3 anos, há seis meses em DC 4:1; síndrome de Doose; valor calórico total: 1.200kcal; oferta proteica: 1g/kg/peso; boa aceitação;
refere ausência das crises e cetose estável. Ao longo desse período, apresentou as seguintes medidas antropométricas:
Setembro de 2015 (antes da DC): peso – 15,3kg, estatura – 99,5cm, ZIMC/I – 0,08, ZE/I – 0,56
Dezembro de 2015 (três meses de DC): peso – 15,3kg, estatura – 100,5cm, ZIMC/I – 0,05, ZE/I – 0,40
Março de 2016 (seis meses de DC): peso – 15,5kg, estatura – 101,5cm, ZIMC/I – 0,12; ZE/I – 0,01 (queixa de fome)
Conduta nutricional: aumentar a oferta calórica e proteica devido à redução no ZIMC/I e ZE/I. Nesse caso, o aumento poderia ter sido feito desde dezembro de 2015.
De forma geral:
» Comprimidos geralmente contêm menos carboidratos que formula-ções líquidas;
» Supositórios podem ser usados, pois os carboidratos não são absorvíveis;
» Se possível, evitar xaropes, elixires e comprimidos mastigáveis;
» Preparações livres de açúcar frequentemente contêm sorbitol, que deve ser minimizado, assim como o maltitol;
» Para tratar a constipação, a lactulose e a sene devem ser evitadas;
» Evitar soluções endovenosas contendo glicose, exceto em casos de hipoglicemia.
Se for iniciar uma nova medicação, oriente monitorar a cetose e comu-nicar à equipe qualquer alteração.
12.3.2 Fármacos antiepilépticos, outras medicações e dieta cetogênica
As crianças que iniciam a dieta cetogênica estão em uso de FAE, assim como outras medicações. Quanto à interação farmacodinâmica entre FAE e DC, apesar dos vários anos de uso da dieta, ainda não está esclarecido se existe interação positiva ou negativa, somente poucos relatos da DC na far-macocinética dos FAE.
Segundo um consenso de especialistas de 200912, a dieta cetogênica não é afetada de forma negativa em relação a eficácia e a efeito adverso por FAE algum. Posteriormente, o fenobarbital foi relacionado a uma possível contrain-dicação. Em um estudo retrospectivo, as crianças em uso de fenobarbital e DC combinados apresentaram um controle menor de crises, na comparação com outros FAE. Aquelas que estavam em uso da zonisamida no início do trata-mento com a dieta apresentaram um controle melhor das crises.
Quanto ao valproato, devido a reações idiossincrásicas, como a hepa-totoxicidade, e pelo fato de ser ácido graxo de cadeia curta, sempre se teve a percepção de que não deveria ser utilizado na dieta cetogênica. Na prática clínica, esse fato não se comprovou e o valproato pode ser empregado de forma segura216.
Ingredientes que devem ser evitados Açúcares: dextrose, frutose, glucose, lactose, sacarose, açúcar e maltodextrina Amidos: amido de milho pré-gelatinizado e glicolato de sódio
Amidos hidrogenados hidrolisados
Ingredientes que podem ser considerados Tabela 41: Ingredientes considerados na dieta cetogênica
Tabela 42: Comparação de açúcar e açúcar álcool