Regulagem do ventilador
• Recomendação: Utilizar a FIO2 necessária para manter a saturação arterial de oxigênio entre 93 a 97%.1,2
• Recomendação: Usar VC 6 ml/kg/peso predito inicialmente. Reavaliar de acordo com evolução do quadro clínico do paciente. 1-5
• Recomendação: Usar modo assistido-controlado podendo ser ciclado a volume (VCV) ou ciclado a tempo e limitado a pressão (PCV), reavaliando nas primeiras horas de acordo com o quadro clinico. 1-4
• Recomendação: Regular Frequência Respiratória (f) inicial controlada entre 12-16 rpm, com fluxo inspiratório ou tempo inspiratório visando manter inicial-mente relação I:E em 1:2 a 1:3. Em caso de doença obstrutiva pode-se começar usando usar f mais baixa (< 12 rpm) e em caso de doenças restritivas pode-se utilizar f mais elevada (> 20 rpm, por exemplo, se o quadro clinico assim exigir).
Reavaliar assim que disponível a primeira gasometria.1-4,7
• Recomendação: definir o tipo de Disparo do Ventilador. Os disparos mais co-muns no mercado são os disparos a tempo (modo controlado pelo ventilador) e pelo paciente (disparos a pressão e a fluxo, chamados de modos de disparo pneumáticos). A sensibilidade do ventilador deve ser ajustada para o valor mais sensível para evitar auto-disparo. O ventilador ainda pode ser disparado pelo estimulo neural (Modo NAVA).1-4,7
• Recomendação: Usar PEEP de 3-5 cm H2O inicialmente, salvo em situações de doenças como SARA onde o valor da PEEP deverá ser ajustado de acordo com as orientações abordadas no tema específico nestas Diretrizes.1,2, 8-10
• Recomendação: Utilizar aquecedores e umidificadores passivos em pacientes sob VM. Nos pacientes portadores de secreção espessa deve-se utilizar umidifi-cação e aquecimento ativos, se disponível com umidifiumidifi-cação ótima, para evitar oclusão do tubo orotraqueal. 11
• Recomendação: deve-se regular os alarmes de forma individualizada, usando critérios de especificidade e sensibilidade adequados para o quadro clínico do paciente. Deve-se regular o Back-Up de Apneia e os parâmetros específicos de apneia se disponíveis no equipamento.
• Recomendação: Uma vez estabelecidos os parâmetros iniciais observar as cur-vas de VC, Pressão e Fluxo a fim de constatar se os valores obtidos estão dentro do previsto e se não há necessidade de reajuste imediato. Verificar a oxime-tria de pulso que deve ser continua. Inicialmente recomenda-se o alarme de Pressão Máxima nas Vias Aéreas em 40 cm H2O visando evitar barotrauma, ajustando-se conforme quadro clínico assim que possível. 1-4,6
• Recomendação: Após 30 minutos de ventilação estável deve-se colher uma gasometria arterial para observar se as metas de ventilação e troca foram atin-gidas. Do contrário, realizar os reajustes necessários nos parâmetros de modo e ciclagem.1-4
• Recomendação: Avaliar as possíveis repercussões hemodinâmicas da ventila-ção mecânica. Avaliar presença de hipovolemia/ocorrência de auto-PEEP e ou Pneumotórax em casos de hipotensão associada ao uso da ventilação com pres-são positiva.
• Recomendação: Manter o nível de trabalho muscular o mais apropriado. Nos casos de demanda de fluxo inspiratório alta utilizar opióides para diminuição do “drive” ventilatório e adequado conforto do paciente. Proporcionar o repou-so muscular por 24-48 horas nos carepou-sos de fadiga muscular respiratória e nos casos de instabilidade hemodinâmica.
• Recomendação: Nos casos em que o repouso muscular não se faz necessário, iniciar o mais rápido possível um modo assistido de ventilação com adequado ajuste da sensibilidade do ventilador. Evitar a disfunção diafragmática induzida pelo ventilador que geralmente ocorre após 18 h de ventilação controlada.
• Sugestão: Em pacientes com idade avançada, uso prolongado de modos controla-dos, desnutricontrola-dos, sob uso de corticóides, bloqueadores neuromusculares e hipoti-reoidismo dar especial atenção à avaliação da função da musculatura respiratória;
Modos Ventilatórios Convencionais 12
• Sugestão: pode-se utilizar modos assisto-controlados ciclados a volume (VCV) quando se almeje manter Volume Minuto (VC x f) mais estável. Este modo pode ser disparado a tempo (controlado), pressão e fluxo (assistido) e é ciclado ao se atingir o VCinspirado pré-determinado. A pressão nas vias aéreas é variável e consequente à mecânica ventilatória do paciente. (especial atenção à monitorização à pressão de pico e de platô neste modo, com adequada regulagem de alarme de pressão máxima em vias aéreas). Esse modo é utilizado para medida da Pressão de Pico e Pressão de Platô visando calcular Complacência e Resistência do Sistema Respi-ratório sob fluxo inspiRespi-ratório constante e quadrado (vide Tema Específico destas Diretrizes).
• Sugestão: pode-se utilizar modos assisto-controlados limitados a pressão e ci-clados a tempo (PCV) em situação de comprometimento da mecânica do Sistema Respiratório, pois permitem o controle mais adequado das pressões em vias aéreas e alveolares. Esse modo se caracteriza por manter a pressão limitada durante toda fase inspiratória, sendo ciclado a tempo. O tempo inspiratório é fixo em segundos pelo cuidador. O fluxo é livre e desacelerado. Neste modo o VC é variável e conse-quente do delta de pressão administrado e da mecânica ventilatória do paciente (deve-se oferecer especial atenção à monitorização do VCexpirado e regulagem de
alarme de Volume Minuto máximo e mínimo). Pode-se, ainda, acelerar ou desace-lerar a velocidade do fluxo inspiratório (rampa, rise time ou slope). O rise time pode ser mais acelerado em pacientes obstrutivos visando ajustar um melhor VC. Cuida-do especial com a ocorrência de pico de fluxo excessivo (overshoot). Nos pacientes restritivos sugere-se usar rise time menos acelerado.
• Sugestão: a Pressão de Suporte (PSV) é considerado o modo preferencial durante a ventilação assistida ou espontânea. Deve ser iniciado seu uso o mais precoce-mente possível, conforme o quadro clínico. É modo disparado exclusivaprecoce-mente pelo paciente, a pressão ou a fluxo. Caracteriza-se por pressão limitada durante toda fase inspiratória, sendo ciclado quando o fluxo inspiratório cai, geralmente, a 25%
do Pico de Fluxo Inspiratório. Este critério de ciclagem (% de critério de ciclagem) em alguns ventiladores mais modernos pode ser regulado de 5 a 80%, permitindo redução do Tempo Inspiratório em pacientes obstrutivos (% de critério de ciclagem
> 25%) e aumento do Tempo Inspiratório em pacientes restritivos (% de critério de ciclagem < 25%). O rise time pode ser mais acelerado em pacientes obstruti-vos permitindo-se diminuir o Tempo inspiratório e ajustar um melhor VC. Cuidado especial com a ocorrência de pico de fluxo excessivo (overshoot). Nos pacientes restritivos sugere-se usar rise time menos acelerado, com possível ganho de VC.
• Sugestão: pode-se usar ventiladores ciclados a pressão quando somente houver esse recurso no local. Pode ser disparado a tempo e a pressão. Caracteriza-se por oferecer fluxo fixo até que a pressão das vias áreas atinja um valor pré-deter-minado regulado pelo cuidador (ciclagem). Assim sendo o VC não é conhecido, recomendando-se utilização de um ventilômetro externo (ventilômetro de Wright) ou coletar uma gasometria arterial após 20 minutos de ventilação estável a fim de checar se o valor de PaCO2 está compatível com o quadro clinico (entre 35-45 mmHg na maioria dos casos). Este equipamento geralmente não dispõe de blender (misturador) interno de O2, nem de alarmes. Deve haver cuidadosa atenção e vigi-lância da ventilação e oxigenação por parte da equipe multiprofissional.
• Recomendação: evitar o uso do modo SIMV (Synchronized Intermitent Mandatory Ventilation), pois se mostrou associado a aumento do tempo de Retirada da VM.
Atualmente o uso desta modalidade se restringe a pacientes que necessitem garantir Volume-Minuto mínimo no início da PSV (ex: neuropatas ou pacientes no despertar inicial de anestesia geral). Assim que o controle (drive) ventilatório se mostrar estável deve-se modificar para modo PSV. Descrição do modo: Os ciclos controlados podem ser ciclados a volume (SIMV-V) ou limitados a pressão (SIMV-P). Os ciclos espontâneos devem ser associados a PSV. Caracteriza-se por permitir dentro da mesma Janela de Tempo (JT - determinada pela frequência respiratória do modo controlado) ciclos controlados, assistidos e espontâneos. Ciclo controlado somente ocorrerá se não tiver havido disparo assistido na JT imediatamente anterior. Do contrário o software do ventilador aguarda o próximo disparo do paciente em ciclo assistido. No restante da JT poderão ocorrer ciclos espontâneos, apoiados pela PSV.
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