O início do efeito da TBA foi observado entre o primeiro e o quarto dia após a aplicação, o tempo para o desenvolvimento da máxima ptose variou entre cinco e sete dias. O período de duração do efeito produzido mostrou que no dia 7 1 gata em 8 apresentou retorno da pálpebra em sua posição original, no dia 14 outra gata apresentou recuperação da ptose pálpebral, apenas 3 gatas no dia 21 ainda não mostraram retorno da pálpebra na posição inicial do estudo e, finalmente, no dia 28 todas as palbebras recuperaram sua posição inicial. (Tabela 1, figura 20)
Houve diferença estatística entre as medidas da fenda palpebral do olho esquerdo, antes e após aplicação da TBA ao longo do experimento, excluindo-se os dias 0 e 28, demonstrando´clara redução da fissura pálpebral (p < 0,05) (Anexo 3). Assim como verificou-se diferença estatística, na comparação das mensurações das fendas palpebrais entre os olhos esquerdo e direito P (p< 0,05), excluindo-se os dias 0,1 e 28 (Anexo 3).
Figura 20- Evolução do grau de ptose da gata 4 ao longo do experimento. (Ptose satisfatória, com 51,97% de redução de fenda palpebral, identificada no sexto dia). Fonte: Arquivo pessoal
A média da porcentagem da redução palpebral foi 39,66% (valores entre 16,55 e 59,64%). Em todas as gatas, no vigésimo oitavo dia após a aplicação da TBA, o tamanho da fissura já havia retornado às mensurações anteriores à administração do fármaco, apresentando medidas similares no olho
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esquerdo (que recebeu a droga) e no olho direito (controle) (Tabela 1 e gráfico 1). Tabela 1- Porcentagem de redução da fissura palpebral
Kg- quilogramas; % porcentagem
Fonte:Arquivo pessoal
Animal Análise Qualitativa Dia 1 (%) Dia 2 (%) Dia 3 (%) Dia 4 (%) Dia 5 (%) Dia 6 (%) Dia 7 (%) Dia14 (%) Dia21 (%) Dia 28 (%) (Grau de ptose) Gata1 3,4 kg Insatisfatória -2,61 7,89 9,83 11,02 16,55 13,8 5,3 4,36 2,43 -1,65 Gata 2 3,3 kg Incompleta 0,11 2,01 15,54 19,07 29,61 48,04 21,78 14,37 1,55 -1,22 Gata 3 2,5 kg Incompleta 10,39 12,2 15,14 19,2 23,52 29,74 35,15 15,76 11,88 -0,35 Gata 4 2,9 kg Satisfatória 6,83 21,9 32,18 38,49 45,48 51,97 39,73 16,86 7,23 -4,96 Gata 5 3,4 kg Satisfatória 9,86 21,06 26,8 35,34 53,11 59,64 41,35 15,86 25,54 0,33 Gata 6 3,4 kg Incompleta -0,28 0,35 2,24 9,19 31,13 22,2 13,37 8,41 1,32 0,42 Gata 7 2,9 kg Incompleta 9,15 18,38 29,9 33,75 42,28 46,9 40,8 22,85 13,99 0,79 Gata 8 3,7 kg Incompleta 1,86 5,99 19,84 28,35 35,16 28,26 4,66 3,97 2,46 -0,62 Gata 9 3,8 kg Incompleta 2,26 4,29 14,49 17,3 33,38 24,57 18,6 10,88 2,47 -0,79 Gata10 3,0 kg Incompleta 3,6 6,68 14,76 22,27 27,35 38,65 28,87 14,54 5,21 0,8
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Gráfico 1- Desenvolvimento e recuperação da ptose. Detalhe da linha e setas amarelas, mostrando que 2 gatas apresentaram redução da fenda palpebral maior que 50% (ptose satisfatória) e detalhe da linha e seta vermelhas, demonstrando que apenas uma gata apresentou cobertura corneana menor que 25% (ptose insatisfatória. Fonte: Arquivo pessoal
A gata 1 apresentou o resultado menos favorável: ptose máxima no quinto dia após a aplicação da TBA, mostrando uma cobertura corneana de 16,55% e a recuperação completa do recobrimento ocorreu no vigésimo primeiro dia (Figura 21).
Figura 21- Gata 1: A- Dia 6 - ptose máxima (16,55%). B- Dia 21 - recuperação total da ptose. Fonte: Arquivo pessoal
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A melhor resposta observada foi a da gata 5, cuja redução da fenda palpebral foi de 59,64%, no sexto dia, após a administração do fármaco. O retorno ao tamanho inicial da fenda palpebral ocorreu gradualmente, sendo que no dia 21 ainda havia uma cobertura corneana de 25,54% e, no vigésimo oitavo dia, não era percebido mais diferença entre o tamanho das fissuras palpebrais esquerda e direita (Figura 22).
Figura 22- Gata 1: A- Dia 5 - ptose máxima (59,64%) B- Dia 21- ptose de 25,54%. Fonte: Arquivo pessoal
Na análise qualitativa, mais de 50% de redução da fissura palpebral (ptose satisfatória) foi observada em duas gatas (20%), no sexto dia após a aplicação da TBA. Um recobrimento corneano entre 25% e 49%, considerado incompleto, foi encontrado em sete gatas (70%), entre o quinto e o sétimo dia. E somente uma gata (10%) apresentou uma redução de fenda palpebral menor do que 25%, caracterizando uma ptose insatisfatória (Figuras 23, 24 e 25).
Figura 23- Gata 5 apresentando ptose satisfatória (59,64%). Fonte: Arquivo pessoal
A B
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Figura 24- Gata 8 apresentando ptose incompleta (35,16%). Fonte: Arquivo pessoal
Figura 25- Gata 1 apresentando ptose insatisfatória (16,55%). Fonte: Arquivo pessoal
Não houve diferença significativa da PIO, com variações menores ou iguais a 2 mmHg, antes e após a aplicação da TBA entre os olhos que receberam o fármaco e o controle; todos os valores permaneceram dentro dos limites de normalidade (Tabela 2). Houve diferença estatística com diminuição do valor da PIO no olho esquerdo nos dias 2, 3 e 21 (Anexo 3), contudo sem relevância clínica, uma vez que esse valor continuou dentro do intervalo considerado normal para a espécie.
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Tabela 2- Comparação entre PIO do olhos esquerdo (TBA) e direito (controle) antes e após aplicação do fármaco no MEPS
Animal Olho Dia 0 Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 14 Dia 21 Dia 28 PIO Gata 1 TBA 22 19 21 20 20 20 19 19 21 21 20
(mmHg) Controle 22 21 21 21 20 21 21 19 21 22 21 PIO Gata 2 TBA 21 21 21 20 21 20 19 20 22 21 21 (mmHg) Controle 21 21 19 19 21 20 20 20 20 21 20 PIO Gata 3 TBA 24 23 22 22 22 23 20 23 24 22 23 (mmHg) Controle 24 23 23 22 22 23 22 24 22 23 23 PIO Gata 4 TBA 22 22 19 20 22 20 22 22 22 20 22 (mmHg) Controle 20 22 19 20 22 21 22 22 23 20 22 PIO Gata 5 TBA 23 22 22 23 23 24 22 24 23 22 23 (mmHg) Controle 23 22 22 24 23 23 24 22 20 23 24 PIO Gata 6 TBA 19 19 19 20 20 19 21 19 21 20 20 (mmHg) Controle 18 19 20 20 20 20 22 19 20 20 21 PIO Gata 7 TBA 23 23 22 22 23 21 22 23 22 22 22 (mmHg) Controle 21 23 24 22 23 22 22 22 20 22 22 PIO Gata 8 TBA 22 22 19 20 22 23 22 23 21 22 21 (mmHg) Controle 22 22 19 21 22 23 22 23 22 22 22 PIO Gata 9 TBA 20 20 22 21 20 20 22 20 21 20 21 (mmHg) Controle 21 21 22 22 20 21 22 20 20 21 22 PIO Gata 10 TBA 21 21 21 22 20 19 19 22 20 20 21 (mmHg) Controle 19 19 21 21 20 20 19 21 20 21 21
PIO: pressão intraocular; mmHg: milímetros de mercúrio Fonte: Arquivo pessoal
A mobilidade ocular se manteve preservada, assim como o ato de piscar, uma vez que a função de fechamento da pálpebra pela ação do MO não foi afetada. Também não foram constatados alterações clínicas sugestivas de comprometimento da função visual. Em relação à produção lacrimal, sugere-se que que a mesma manteve-se dentro da normalidade, uma vez que não houve marcação de úlcera de córnea ao uso de fluoresceína. Nenhum outro efeito adverso tanto ocular quanto sistêmico foi observado em associação com a administração da droga nessa pesquisa.
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Sinais de desconforto provavelmente sinalizados através de alterações de comportamento como: diminuição da alimentação, da interação, do hábito de se lamber, do comportamento exploratório, assim como presença da postura de congelamento não foram observados durante o estudo.
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8- DISCUSSÃO
A espécie felina é bastante acometida por ceratites ulcerativas de origem infecciosa, traumática ou em função de alterações anatômicas. Essas ceratites necessitam de abordagem terapêutica clínica e ou cirúrgica(8). O
recobrimento da córnea pode ser usado como terapia adicional ao tratamento instituído e possui caráter protetor com o objetivo de facilitar a cicatrização, reduzir a dor e o desconforto e minimizar a irritação causada pelas pálpebras durante o constante ato de piscar, evitando assim, o agravamento do quadro ou aparecimento de novas lesões(5,12,13,33). Os procedimentos cirúrgicos como a
tarsorrafia e o flap de terceira pálpebra usados com essa finalidade, possuem algumas desvantagens como a necessidade de anestesia geral, cuidados no pós- operatório, dificuldade de administração de medicação tópica e impossibilidade do acompanhamento da cicatrização das lesões(12,14). Uma forma alternativa de
promover um recobrimento corneano terapêutico é através da utilização da TBA(1,5,35,63-66,72).
Esse estudo, pioneiro na medicina felina, teve a influência de diversos trabalhos publicados, realizados em pacientes humanos e caninos, que demonstraram a viabilidade do uso da TBA no MEPS para a produção de ptose palpebral protetora, um procedimento de fácil execução, que não necessita de anestesia geral nem tampouco habilidade cirúrgica.A partir dos resultados desses trabalhos, estabeleceu-se a hipótese de que os gatos poderiam também se beneficiar da aplicação da TBA para produção de recobrimento corneano temporário(5,35,63-66,72).
No nosso trabalho, o uso da TBA em gatos com a intenção de promover ptose palpebral temporária mostrou ser um procedimento exequível e seguro, assim como observado na medicina humana e canina(1,5,35,63,65,72).
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A duração média do efeito de recobrimento corneano em seres humanos foi de 30 dias , usando doses variando entre 2,5 e 7,5 U(5,35). Esses
resultados corroboram favoravelmente sobre o tempo de ação desse fármaco na promoção de recobrimento corneano, com a finalidade de auxiliar na cicatrização da maioria da lesões de córnea superficiais dos pacientes felinos. No nosso trabalho encontramos uma duração média de ação da TBA de 21 dias, dado similar ao visto por Bittencourt el at(72) em cães.
Em seres humanos, o uso da TBA mostrou um efeito inicial de ptose observado entre 1 a 4 dias(5,35,63). Na espécie canina esse início de efeito foi
percebido em média no segundo dia(72) e, na nossa pesquisa em felinos
domésticos, o início de ação do fármaco aconteceu entre o primeiro e quarto dia.
As doses de TBA aplicadas no músculo elevador da pálpebra superior em seres humanos para produzir ptose palpebral completa variaram entre 2,5 a 15 U (5,35,63,66). A média de recobrimento corneano conseguida nos pacientes
do estudo de Naik et al(63) foi de 70,4%. No entanto, Bittencourt el al (72) observou
uma redução média da fenda palpebral de 49,86%, usando uma dose de 15 U de TBA em cães com peso entre oito e 25 kg, enquanto que, no nosso experimento, o resultado obtido foi uma redução média de 39,66% (valores entre 16,55% e 59,64%) com a dose de 10 U de TBA em gatos que pesavam de dois a quatro kg. O peso não pareceu ser fator determinante na ação do fármaco, uma vez que nos trabalhos realizados em seres humanos, cães e gatos, a dose e os métodos não sofreram grande variação frente a diversidade dos pesos nas citadas espécies. A porcentagem de pacientes que responderam satisfatoriamente em relação ao grau de ptose nos gatos estudados foi menor, mostrando que somente 20% dos pacientes apresentaram recobrimento corneano satisfatório, comparado com 40% na espécie canina(72) e 90% em seres humanos(63).
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Essa resposta menor observada nesses estudos pioneiros em cães e em gatos que utilizaram doses semelhantes àquelas usadas em seres humanos nos leva a refletir sobre a possibilidade de maior resistência à ação da toxina botulínica nas espécies canina e felina. O botulismo é considerado raro em cães(75,76) e, na literatura, de acordo com o nosso conhecimento, há somente um
relato de suspeita de botulismo clínico em um grupo de gatos após a ingestão de carne contaminada de um pelicano eletrocutado(77).
Além disso, o menor grau de ptose palpebral e a menor duração do efeito da TBA (média de 21 dias) nos gatos desse estudo podem estar relacionados à dose utilizada e ao local da aplicação. Sabe-se que o aumento da paralisia flácida é alcançado quando o fármaco é aplicado diretamente na placa motora(78,79). O MEPS em gatos é um músculo delgado que origina próximo ao
forame ótico e passa dorsal ao globo ocular entre o reto superior e a glândula lacrimal para inserir na pálpebra superior(21). Uma limitação a ser questionada é a
possibilidade da TBA administrada não ter alcançado diretamente a placa neuromuscular, uma vez que o músculo em questão é bastante fino e o nosso estudo não contou com o auxílio de eletromiógrafo, ferramenta bastante útil na localização da junção motora(79). Outro ponto a ser considerado é que alguns
pesquisadores têm sugerido o uso de doses mais altas e ou mais pontos de injeção com a finalidade de potencializar o efeito e a duração da ptose palpebral(35,64,73).
Ainda no quesito dose escolhida para esse estudo, é importante ressaltar, que no nosso conhecimento, não houve experimentos prévios da administração da TBA no músculo elevador da pálpebra superior em gatos. A TBA foi testada em alguns outros músculos na espécie felina como no caso do músculo gastrocnêmio de um gato com artrogripose na dose de 20 UI divididos em quatro pontos de aplicação com a finalidade de promover relaxamento muscular(73).
Misisazek e Pearson(80) testaram em modelo experimental animal doses entre 20
e 90 UI aplicadas em vários sítios nos músculos extensores do quadril. Com esse mesmo propósito de testar o efeito da NTB em animais para posterior utilização na
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medicina humana, a TBA também já foi usada no músculo reto lateral de felinos domésticos com doses variando entre 50 e 70 UI(81). Outro estudo utilizou doses
entre uma e 10 UI de TBA no músculo reto medial(82).
Outro questionamento que se faz necessário é sobre a comparação entre o número de fibras e a sua disposição nas espécies humana, canina e felina. De acordo com a nossa revisão de literatura somente encontramos uma pesquisa onde foi relatado que o músculo reto lateral dos gatos possui a metade do número de fibras musculares do mesmo músculo no homem(83). Portanto são necessários
mais estudos que esclareçam dados comparativos entre espécies sobre tamanho, números de fibras e unidade funcional do músculo elevador da pálpebra superior.
A aplicação da TBA no músculo elevador da pálpebra superior pode ser feita por via transconjuntival, porém para esse estudo optou-se pela via transpalpebral. Esse método foi usado por Naik et al(63), assim como por
Bittencourt et al(72) e mostrou menor possibilidade de complicações como a
perfuração ocular e a hipofunção do músculo reto superior.
No nosso trabalho, o uso da TBA em gatos com o objetivo de produzir ptose palpebral temporária mostrou ser seguro, assim como observado em seres humanos e cães(1,5,35,63,65,72).
A dipoplia transitória e hipofunção do músculo reto superior foram as consequências adversas mais encontrados em seres humanos submetidos a esse tratamento(63,84). Não é possível avaliar dipoplia em gatos e hipofunção não foi
observada nos animais estudados. Outro efeito colateral descrito na literatura foi o aparecimento de glaucoma agudo em um paciente humano predisposto que recebeu a toxina botulínica para correção de blefaroespasmo(68). Ao longo do
nosso estudo a PIO manteve-se dentro dos limites de normalidade para a espécie felina.
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Um efeito adverso local bastante comum, relatado por pacientes humanos, é a presença de desconforto ou dor no sítio de aplicação(50). Não houve
manifestações nem alterações comportamentais sugestivas de desconforto nas gatas desse estudo. Também não foram constatados inflamação local nem nenhum outro indício de efeitos adversos sistêmicos no período do experimento.
Restrições de movimento não foram feitas, pois é sabido que acontece difusão mais efetiva da toxina mediante maior atividade após a aplicação, ocorrência que não é desejável, por exemplo, em tratamentos de blefaroespasmo, nos quais a ptose é considerada um efeito colateral. Como o efeito desejado no caso desse estudo é a ptose, a não restrição da movimentação pode ser importante para contribuir para um melhor resultado(35).
Esse trabalho no seu formato próprio, série de casos, com objetivo de realizar uma avaliação preliminar do uso da TBA na produção de ptose protetora na espécie felina, teve seu tamanho de amostra definido, de forma que, o menor número possível de animais fosse utilizado. Estabeleceu-se então, uma amostra de 10 gatos, baseando-se em trabalhos já publicadas com pacientes humanos e caninos e sob consulta estatística. No caso de ensaios clínicos randomizados posteriores, um aumento do tamanho amostral torna-se mais relevante em função das diferenças entre os distintos tratamentos.
Os gatos dessa pesquisa receberam Botox®, uma forma congelada a vácuo e estéril da TBA produzida a partir da cepa Hall de Clostridium botulinum tipo A. Cada unidade corresponde à dose intraperitonial média letal (DL-50) calculada em camundongos(85). A primeira preparação comercial de toxina
botulínica disponível para uso terapêutico foi o Botox®, aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 1989 e, no Brasil, passou a ser utilizada comercialmente a partir de 1991(1,41,83,85,86).
O método de análise da fenda palpebral proposta para esse estudo foi o processamento computadorizado das imagens digitais. Trata-se de uma
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ferramenta simples, acessível, não invasiva e precisa que possibilita análises refinadas das medidas das fissuras palpebrais(87,88).
A aplicação de TBA produziu ptose parcial nos gatos dessa pesquisa e mostrou ser segura, bem tolerada e de fácil execução. Há a necessidade de mais estudos com diferentes doses e formas de aplicação, a fim de obter um protocolo que resulte em maior grau e tempo de cobertura palpebral protetora, além de ensaios clínicos para avaliar se esse recobrimento traz benefícios reais na cicatrização de lesões corneanas, quando comparados aos tratamentos cirúrgicos convencionais.
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9- LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Esse estudo foi pioneiro na avaliação do uso da TBA em gatos para indução de ptose palpebral. A notável escassez de literatura científica sobre a utilização desse fármaco na espécie felina foi uma grande limitação para essa pesquisa. São poucos os estudos publicados sobre o uso terapêutico da TBA no paciente felino. Portanto, a definição da dose a ser utilizada foi a principal dificuldade no desenvolvimento dos métodos, afinal, ao contrário da medicina humana, não foram encontrados estudos que indicassem o efeito de diferentes doses relacionadas ao uso da TBA no MEPS com o intuito de produzir ptose palpebral ou um protocolo que funcionasse como guia para estipular a melhor forma de aplicação desse fármaco em gatos domésticos.
O tamanho do MEPS e o seu número de fibras musculares são dados também não relatados na literatura. Tais esclarecimentos quando comparados com características desse músculo em seres humanos e em outras espécies, facilitariam a análise de parâmetros para a escolha da dose. Um outro questionamento é se o MEPS sofre variação funcional e ou anatômica de acordo com o peso e ou raça dos animais.
Um ponto a ser ponderado é sobre as particularidades terapêuticas felinas, portanto, o uso de drogas e respectivas doses na espécie deve ser estudado cuidadosamente. Os gatos apresentam um metabolismo hepático peculiar e o processo de glicuronidação na espécie felina é deficiente, resultando em predisposição a efeitos tóxicos ou, ainda, aumento da meia-vida de certos fármacos.
Outra dificuldade foi em relação ao local de administração da TBA. O MEPS é bem fino na espécie felina e sabe-se que o efeito produzido pela toxina é maior quando a mesma é injetada diretamente na junção neuromuscular. Nesse estudo, a aplicação do fármaco foi realizada na região do MEPS e a pesquisa não
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contou com o auxílio de eletromiógrafo para identificação precisa da localização da placa nervosa muscular, por ser uma realidade distante da rotina clínica da medicina veterinária.
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10- CONCLUSÃO
O uso da TBA, 10 U de Botox®, quando aplicada no MEPS, foi seguro e promoveu ptose palpebral temporária parcial nas gatas domésticas desse estudo, produzindo um início de efeito entre os dias 1 e 4, ptose máxima entre o quinto e o sétimo dia, duração média do efeito de 21 dias, recuperação total da fissura palpebral em 28 dias e redução média da fenda palpebral de 39,66%. De acordo com a avaliação qualitativa, 20% dos animais apresentaram ptose satisfatória, 70% ptose incompleta e, somente 10%, mostraram ptose insatisfatória.
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11- PERSPECTIVA
Por ser uma pesquisa inédita na avaliação do uso da TBA para a produção de ptose palpebral em gatos, há a necessidade de mais estudos com outras doses e, também, pontos múltiplos de aplicação do fármaco, com o intuito de estabelecer a dose mais apropriada para esse fim na espécie felina.
Portanto, o resultado de indução de uma ptose maior que 75% de cobertura corneana seria mais condizente com a proposta de eficácia clínica no tocante ao auxílio nas cicatrização de úlceras de córnea. Outro ponto a ser buscado, é uma maior duração de efeito.
O passo seguinte é iniciar ensaios clínicos para avaliação de eficácia terapêutica da TBA, a partir do estabelecimento de dose e forma de aplicação mais adequados, uma vez que o quesito segurança foi bem demonstrado nesse trabalho.
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