Os setores em conflito

A literatura encontrada no período confere bastante ênfase à questão da organização do trabalho médico e das transformações deste, e suas relações com as mudanças no aparelho prestador de serviços. Sem pretender realizar um resgate minucioso, aqui se procurará compreender as mudanças da organização do trabalho em saúde dentro dos conflitos consentidos pelo regime em torno dos rumos da ampliação das políticas assistenciais na saúde.

O processo de transformação do trabalho em saúde, constituído pelo aprofundamento da especialização, pela perda do controle do médico de seu processo de trabalho – ou “perda de autonomia e assalariamento”, para Donnangelo (41), pelo adensamento tecnológico, denominado “tecnificação do ato médico” (39). Este, caracterizado pela incorporação sempre renovada de tecnologias modernas – e cujo maior símbolo, o hospital, passava a ser o paradigma de cuidados de saúde de qualidade superior, foi, a partir do fim da segunda guerra, talvez o traço mais marcante da mudança da organização do trabalho em saúde no mundo todo. A deterioração do caráter liberal da profissão médica e a penetração das relações sociais capitalistas107 formaram tendência que polarizou segmentos do Estado, tecnocracia, empresas, entidades corporativas médicas. As inovações técnicas e a ampliação e diversificação dos meios de trabalho solapavam progressivamente a forma liberal prática de saúde (fundamentalmente médica), ao minimizar o controle, por parte do produtor direto, da totalidade do processo de trabalho. Simultaneamente, estas mudanças tenderam a concentrar os meios de trabalho (41). A autora afirma que a mudança nas práticas médicas não conduz, necessariamente, a uma dada conformação do processo de trabalho. Na situação concreta brasileira, este processo, que vinha se ensaiando, vai encontrar, durante o período estudado, um ponto de maturação, e será um dos eixos de conflito em torno da ampliação do aparelho prestador de serviços de saúde.

O Plano Nacional de Saúde de 1968, proposto durante a gestão de Leonel Miranda no Ministério da Saúde, pode ser um ponto de partida deste momento divisor de águas. Tratava-se de dar continência à proposta contida no PAEG, de transferir toda a assistência à saúde, no âmbito da Previdência, para aquele ministério. O fundamento do Plano Leonel Miranda, como era chamado, era a “privatização total da produção de serviços médico-hospitalares e seu financiamento por fundos públicos e, parcialmente,

107 _{Este processo não se conformou com a generalização do trabalho assalariado, mas com a existência de uma gama de}

formas de trabalho: além do assalariamento, as práticas “autônomas”, como o cooperativismo, os consultórios, ambulatórios e hospitais contratados pelo INAMPS, bem como as demais formas de contrato sob as empresas de medicina de grupo. Campos (100) ressalta que em meados daquela década mais da metade dos atos médicos eram realizados sob formas “autônomas” de trabalho.

108 pelo consumidor” (41), bem como “o regime de livre escolha do médico e do hospital pelo cliente”. Ao adotar o princípio da privatização total acoplado com o regime de livre escolha, o Plano não fazia mais que legitimar as proposições das entidades corporativas médicas, como a AMB, que a justificava como a principal forma de preservar a qualidade dos serviços prestados e preservar a autonomia do médico (19).

As críticas ao Plano foram severas. Em documento aprovado na Congregação da Faculdade de Higiene e Saúde Pública da USP, os docentes daquela instituição denunciavam o aprofundamento da dicotomia saúde curativa/saúde preventiva, os efeitos nocivos da privatização para o atendimento do conjunto da população (uma vez que a atenção privatizada seria privilégio de poucos), para o aprofundamento das desigualdades regionais (uma vez que o modelo se mostrava ainda mais inviável para as regiões mais pobres), bem como na criação de um canal de drenagem dos recursos públicos para empresas privadas (99). Gentile de Mello também explicitou a enorme inadequação entre os objetivos do Plano Decenal do Ministério do Planejamento (reduzir as taxas de morbidade e mortalidade de doenças transmissíveis, superar as desigualdades regionais dos recursos médicos sanitários e melhorar a qualidade dos serviços) e o preconizado pelo Plano Leonel Miranda (investimentos prioritários em serviços hospitalares, de alta densidade tecnológica, de urgência e emergência). O regime de livre escolha favorecia infrações éticas, como a execução de atos médicos desnecessários, mas realizados para garantir faturamento. Além disto, os recursos financeiros previstos para o Plano se mostravam francamente insuficientes para seus propósitos. Sinteticamente, para Gentile de Mello, o PNS era inexequível, privatizante, inviável técnica e financeiramente, descoordenado (pois apontava a incapacidade do MS de gerir diversas unidades privatizadas), incompatível com o regime previdenciário e inadequado às necessidades do desenvolvimento nacional (19).

O PNS foi implantado em quatro cidades, de forma experimental: Nova Friburgo, Barbacena, Goiânia e Mossoró. Na primeira cidade, foi encontrada uma coleção de procedimentos desnecessários e/ou nocivos (como elevada taxa de cesarianas), fragilidades na fiscalização que deram vazão a fraudes, elevando em muito o custo da assistência. Se os custos verificados em Nova Friburgo fossem extrapolados pra o resto do Brasil, seriam necessários 10% do PIB para realizá-lo, mais que o dobro dos 4,5% previstos inicialmente (19).

A inviabilidade do PNS também demonstrou a inviabilidade econômica de incorporar o modelo desejado pelas entidades médicas liberais. Além disso, para o fracasso do Plano contou a oposição da tecnocracia do INPS, que representava também um dos pilares da legitimidade do regime, com a política de ampliação de benefícios (73). O papel desempenhado pelos sanitaristas também pode ser

109 reconstituído pela crítica exposta no documento da Congregação da Faculdade de Higiene e Saúde Pública da USP (com alguma influência da vertente desenvolvimentista), das associações médicas do estado da Guanabara (41) e na mobilização desencadeada no XVII Congresso Brasileiro de Higiene, em Salvador (1969).

A pugna em torno do PNS explicitava a resistência dos médicos às transformações do trabalho e a necessidade de expansão do modelo previdenciário, preferido pelo regime108. Esta expansão, como se verá, foi baseada no empresariamento da assistência à saúde, à qual os médicos resistiram de formas variadas. Segundo Donnangelo (41), o projeto político liberal da AMB combinava “o princípio da livre escolha e do segredo profissional, a negação do assalariamento, o custeio parcial dos serviços pelo cliente, a redefinição do papel do Estado e, mais recentemente, o combate a uma parcela do setor privado, representada pela 'medicina de grupo'” (p.133). Desta maneira, o corporativismo médico procura se contrapor às transformações da prática médica, resistindo à submissão ao capital do setor, mas procurando manter sua autonomia.

Neste trabalho sobre os médicos de São Paulo, esta autora os divide conforme três visões ideológicas: a liberal, que advoga as características tradicionais do trabalho médico (livre escolha do profissional, autonomia ampla sobre as decisões clínicas), representada pela maior parte das entidades corporativas médicas, sintetizadas no que Campos (100) denominou de kassabismo; a empresarial, que não exclui a priori a assimilação de características tradicionais do trabalho médico, mas tem um conflito fundamental no que diz respeito ao ethos: advoga a lucratividade como motor da qualidade da atenção e da organização dos serviços de saúde. Seus principais representantes eram as associações empresariais, como a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE) e Federação Brasileira de Hospitais (FBH); e, por fim, a estatizante, de caráter difuso, de difícil identificação de seus proponentes, uma vez que mesmo setores da burocracia previdenciária estatal tinham, no geral, uma visão privatizante, restando a poucos e esparsos setores a defesa da estatização dos serviços de saúde (41).

A capitalização da medicina apenas tomava seu primeiro grande impulso com a unificação previdenciária. As forças em conflito não poderiam, ou antes, não desejariam se contrapor à generalização das relações mercantis na saúde, ainda que o discurso da ética médica liberal pudesse sugerir resistência de maior fôlego. Na prática, o embate entre os grupos portadores destas ideologias,

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O antigo IAPI, premido pelo expressivo aumento de sua base de segurados (dentre os quais era um setor largamente propenso ao adoecimento), de um lado, e pela insuficiência de serviços próprios, sofri as pressões por atendimento dos beneficiários, de um lado, e por outro dos empresários, que reclamavam a demora da concessão de atestados, do controle do absenteísmo, etc. Completava o quadro a cultura institucional daquele IAP de restrição de benefícios (68,70).

110 feito por cima e pelos de cima, só poderia ter como resultado um modelo distante das necessidades do conjunto da sociedade brasileira. Assim sendo, o avanço da capitalização da medicina foi conduzido, por um lado, pelas transnacionais farmacêuticas e de equipamentos, que aprofundaram a atenção centrada no médico. Do outro, as chamadas empresas médicas (medicinas de grupo e as recém-criadas cooperativas médicas), bem como as outras incipientes formas de assistência privada não ligadas diretamente ao aparelho previdenciário, formaram as bases de um moderno mercado de planos e seguros de saúde, cujo desenvolvimento se tornaria mais explícito a partir dos anos 80 (14,92).

O assalariamento generalizado ou de parcelas expressivas da profissão médica, que seria relativamente comum em países que lograram constituir sistemas de saúde nos marcos beveridgeanos, não chegou a se constituir como realidade no Brasil. A força deste segmento, seus vínculos políticos e empresariais, bem como a capacidade de resistir de forma negociada à irreversibilidade da mercantilização da saúde conformaram a base do que Campos (100) denominou modelo neoliberal de produção de serviços de saúde109. A criação das cooperativas médicas a partir de 1968 (UNIMED Santos), pensadas pelas entidades médicas como forma de se proteger do que consideravam intervenção de empresários e do Estado na sua prática autônoma, acabaram pro se constituir, no fundo, como um dos pilares do empresariamento da saúde similar ao das medicinas de grupo (17,68).

A própria edição do capítulo de seguro saúde do Decreto-Lei 73, de 1966, que criou o Conselho Nacional de Seguros Privados, é um exemplo da convergência de interesses entre as seguradoras e as entidades médicas liberais, ao preservar princípios caros a estes, como a livre escolha, a liberdade terapêutica, a liberdade de estabelecimento de honorários (91), mesmo que a evolução ulterior sempre pendesse a favor das primeiras. Este pode ser considerado um exemplo típico da combinação entre moderno e atraso, tão comum nos marcos do capitalismo dependente, de forma a preservar a perpetuação dos privilégios, e atenuar os choques advindos das rápidas mudanças vindas de fora – no caso, a tendência ao desenvolvimento das relações capitalistas no trabalho em saúde. No fundo, a predominância da lógica de negócios era tal que Luz (94) apontava que o dito “estatismo” era um espantalho, pois a polarização “liberalismo privatista” versus “estatismo privatizante” eram lados distintos da mesma moeda (p.128).

109_{Exemplo disto, segundo este autor, é que 50% de todos os atos médicos, na década de 1980, se davam nos marcos da}

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