2.5 O Exame de Polissonografia
2.5.2 Os sinais de interesse
Para a realização de um exame de polissonografia completo diversos sinais são essenciais para garantir um diagnóstico preciso e adequado. Dentre os quais destacamos:
1. Eletroencefalograma (EEG); 2. Eletrooculograma (EOG);
3. Eletromiografia (EMG) mentoniana; 4. Fluxo respiratório; 5. Esforço respiratório; 6. Ronco; 7. Eletrocardiograma (ECG); 8. Posicionamento Corpóreo; 9. Movimentação de Pernas; 10. Oximetria de pulso.
Os próximos sub-tópicos abordarão de forma breve e individual cada um desses parâmetros.
2.5.2.1 Eletroencefalograma (EEG):
Os eletrodos para o registro das atividades cerebrais são colocados no couro cabeludo após higienização e aplicação de uma pasta condutora. Esses eletrodos medem tensões muito baixas oriundas da atividade sináptica dos neurônios cerebrais.
A disposição dos eletrodos no couro cabeludo obedece ao Sistema Internacional 10-20 de colocação de eletrodos descrito por Jasper em 1958, e evidenciada na Figura 8. São utilizados geralmente, o eletrodo central esquerdo (C3), referenciado com a orelha ou o mastoide direito (M2) e central direito (C4) referenciado com a orelha ou o mastoide esquerdo (M1). Esses eletrodos captam a maioria das ondas cerebrais, sendo utilizados para avaliar os estágios do sono. Também podem ser utilizados os eletrodos occipitais (O1 e O2) e frontais (F1 e F2). Quando se suspeita de comportamentos anormais do sono e de crises epiléticas, outros eletrodos do sistema 10-20 devem ser utilizados, principalmente os temporais [10].
33 Figura 8 - Posicionamento dos eletrodos no sistema 10-20 [10].
As ondas formadas no EEG são analisadas de acordo com sua amplitude e frequência. As ondas alfa têm frequência de 8 a 13 hertz, ocorrendo predominantemente durante a vigília em repouso. Essas ondas são captadas pelos eletrodos occipitais [7], [9], [10]. As ondas teta têm frequência de 4 a 7 hertz e surgem no início do sono. Os fusos têm frequência de 12 a 14 hertz com duração de, pelo menos, 0,5 segundo. Juntamente com o complexo K, os fusos ocorrem no estágio 2 do sono. Ambos são avaliados pelos eletrodos centrais (C3-M2 e C4-M1) [9], [10]. As ondas delta têm frequência de 0,5 a 2 hertz e amplitude de, pelo menos, 75 µV. Estas são mais comuns no estágio 3 do sono e melhor avaliadas por eletrodos frontais [10]. Na Figura 9 pode ser visualizado um hipnograma: gráfico que relaciona as alterações dos estágios do sono durante o exame de PSG.
34 Antes de iniciar o exame, o aparelho deve ser calibrado com filtros passa-baixas e passa-altas com frequência de corte de, respectivamente, 70 hertz e 0,3 hertz [1], [10]. 2.5.2.2 Eletro-oculograma (EOG):
O eletro-oculograma serve para avaliar os movimentos dos olhos durante o sono. São colocados eletrodos 1 cm lateralmente à fenda palpebral, sendo o direito 1 cm acima (E2) e o esquerdo 1 cm abaixo da fenda (E1) [10], conforme indicado na Figura 10.
Figura 10 - Posicionamento dos eletrodos de EOG [modificado de 10].
35 Esses eletrodos registram a diferença de potencial existente entre as regiões anterior e posterior do globo ocular, sendo a córnea positiva em relação à retina. Os eletrodos permitem captar movimentos oculares verticais, horizontais e oblíquos [1], [10]. Um exemplo dos sinais capturados por esses eletrodos pode ser observada na Figura 11. Para o EOG deve-se utilizar filtros passa-baixas e passa-altas com frequência de corte de, respectivamente, 35 hertz e 0,3 hertz [10].
2.5.2.3 Eletromiografia (EMG) mentoniana:
A eletromiografia mentoniana e submentoniana são importantes para caracterizar os estágios do sono, principalmente o sono REM, caracterizado pela atonia muscular [1]. São utilizados três eletrodos aderidos nas regiões mentonianas e submentonianas. Um eletrodo é posicionado 2 cm a direita da linha central da face e o outro 2 cm a esquerda. Ambos são posicionados 1 cm acima da mandíbula. O terceiro eletrodo é utilizado como reserva caso um dos dois anteriores apresente problemas na captação do sinal [1], [10]. Um exemplo do posicionamento destes eletrodos é evidenciado na Figura 12 abaixo.
Figura 12 - Posicionamento dos eletrodos de EMG. [modificado de 10].
No EMG de mento, utiliza-se um filtro passa-baixas e passa-altas com frequência de corte de, respectivamente, 70 hertz e de 5 a 10 hertz[10].
36 2.5.2.4 Fluxo respiratório:
O fluxo aéreo juntamente com a avaliação do esforço respiratório são os principais parâmetros para a detecção dos distúrbios respiratórios do sono.
Uma das formas de avaliar o fluxo aéreo é através de sensores de temperatura, já que o ar inspirado e o expirado têm temperaturas diferentes. O sensor de temperatura é posicionado acima do lábio superior, um eletrodo é colocado em frente a cada narina e um terceiro eletrodo em frente a boca [1], [10]. Os exemplos de sensores e do posicionamento correto destes podem ser visualizados, respectivamente, na Figura 13 e na Figura 14.
Figura 13 - Sensores de fluxo térmico para estudos adultos, pediátricos e neo-natais [10].
Figura 14 - Posicionamento dos termistores no paciente [modificado de 10].
O ar exalado aquece o sistema, enquanto inalado o resfria. Essa variação de temperatura é captada pelo sistema, sendo convertida em um sinal, mostrado na Figura 15, que corresponde ao fluxo de ar na polissonografia [10].
37 Figura 15 – Exemplo de sinal do fluxo respiratório gerado pelo termistor [modificado de 10].
Essa técnica é limitada pelas condições ambientais que podem proporcionar pequenas variações de temperatura principalmente em ambientes aquecidos. Além disso, torna mais difícil a detecção de roncos.
Atualmente, tem-se utilizado, também, transdutores de pressão que geram medidas mais precisas do fluxo aéreo. Os sensores são posicionados praticamente na mesma posição dos sensores de temperatura, conforme evidenciado na Figura 16, e são conectados a um transdutor extremamente sensível a mudanças de pressão por meio de uma cânula de pressão similar a mostrada na Figura 17. A presença de sensores orais serve para monitorizar a presença de respiração oral [1], [10].
38 Figura 17 - Cânula de Pressão [10].
Em alguns casos, usa-se conjuntamente sensores de temperatura e pressão, o que melhora a acurácia do exame por serem disponibilizados dois sinais para o mesmo parâmetro, conforme evidenciado pela Figura 18, mas aumenta muito o desconforto do paciente [10].
Figura 18 – Exemplos de sinais do fluxo ar capturado pela cânula e termistor. [modificado de 10]. 2.5.2.5 Esforço respiratório:
Os movimentos respiratórios podem ser monitorizados através da medida dos movimentos das paredes torácica e abdominal.
Um dos métodos mais efetivos da medida do esforço respiratório é através da manometria esofagiana. A medida é feita pela inserção de um cateter medidor de pressão através de uma das narinas chegando até o esôfago. A detecção de mudança de pressão intratorácica na ausência de fluxo respiratório identifica eventos de apnéia. A acurácia do método é muito boa, mas ele é pouco usado por ser muito invasivo e desconfortável [10].
A pletismografia elástica consiste na utilização de cintas plestimiograficas indutivas posicionadas ao redor do tórax e do abdome. Estas cintas conseguem captar movimentos de contração e expansão do tórax e do abdome através da mudança de sua
39 tensão. Essa alteração de tensão é captada e analisada pelo software. No entanto, o método tem limitações já que a cada mudança de posição do paciente no leito, há mudança na tensão, com consequentes artefatos no exame [1], [10]. A Figura 19 mostra os sensores e seu posicionamento no corpo do paciente.
Figura 19 - Cintas e Posicionamento dos sensores. [modificado de 10]
Além desses métodos, pode-se também realizar o registro de eletromiografia intercostal. No entanto, este método está em desuso [10].
2.5.2.6 Ronco:
Os roncos são uma das queixas mais comuns dos pacientes que realizam a polissonografia. Eles podem ser avaliados pela simples gravação através de um microfone. Este microfone é posicionado no pescoço, lateralmente à laringe para obter o maior sinal possível [1], [10].
Outra forma de avaliar os roncos é através de um sensor denominado piezoelétrico que é posicionado a frente do pescoço e capta a vibração gerada e a transforma em sinal elétrico, conforme evidenciado na Figura 21. Essa tensão é transmitida para o equipamento onde é analisada como sinal [10].
Os sensores de pressão utilizados para avaliar o fluxo aéreo também podem ser utilizados na captação dos roncos. O fluxo aéreo normal gera frequências de 0,5 a 5 hertz sobre o aparelho, enquanto os roncos geram frequências de 10 a 70 hertz, percebidas como anormais e analisadas como eventos de roncos [10].
40 Figura 20 - Exemplo do microfone para detecção de ronco e seu posicionamento [modificado de 10].
Figura 21 - Exemplos do sensor e posicionamento do piezoelétrico [modificado de 10].
2.5.2.7 Eletrocardiograma (ECG):
O eletrocardiograma consiste na captação de mudanças de potencial elétrico gerado pelas células musculares do coração, através de eletrodos posicionados na superfície da pele. Essa captação é importante para detecção de eventos de arritmias relacionadas a distúrbios do sono, além dos despertares que geram taquicardia [1], [10].
Os eletrodos para a captação do ECG devem ser posicionados no braço direito, acima do nível do coração e na perna esquerda deve estar abaixo do nível do coração, como evidenciado na Figura 22.
41 Figura 22 - Posicionamento dos Eletrodos de ECG [modificado de 10].
2.5.2.8 Posicionamento Corpóreo
A monitorização do posicionamento corpóreo do paciente durante o sono é realizado por meio da utilização de um sensor, mostrado na Figura 23, que é acoplado à cinta torácica e, por meio da utilização de chaves, consegue perceber as mudanças de posição durante o sono.
Esse monitoramento é importante em virtude da possibilidade de alguns distúrbios de sono serem dependentes do posicionamento do paciente durante a noite. Por exemplo, podem ocorrer eventos de ronco e principalmente de apnéia quando o paciente dorme na posição supino, a qual, devido a influência da gravidade torna-se a posição mais propícia para a ocorrência destes tipos de distúrbios.
Dessa forma, é possível gerar a informação referente à porcentagem de cada posição ocupada pelo paciente durante a noite e sono e ainda correlacionar essa porcentagem aos distúrbios diagnosticados no estudo de polissonografia.
42 Figura 23 - Sensor de Posicionamento Corpóreo, [modificado de 10].
2.5.2.9 Movimentação de Pernas
Um dos sinais mais importantes do estudo de polissonografia é a movimentação de pernas, a qual é fundamental para o diagnóstico da Síndrome das Pernas Irrequietas durante o sono.
O sinal em questão é obtido pela monitorização da atividade miográfica do músculo anterior tibial das duas pernas do paciente. Para tanto são utilizados dois pares de sensores sobre estes músculos como mostrado na Figura 24.
43 2.5.2.10 Oximetro de Pulso
Por fim, o último parâmetro que será abordado neste trabalho é a oximetria de pulso. Com a utilização do sensor mostrado na Figura 25, é possível obter três diferentes informações de grande utilidade para os diagnósticos realizados no exame de polissonografia: Saturação Periférica de Oxi-hemoglobina (SpO2), Frequência cardíaca
(Heart Rate - HR) e a curva plestimiográfica.
Figura 25 - Sensor de Oximetria [10].
O funcionamento deste sensor baseia-se na emissão de luz vermelha e infravermelha as quais atravessam os vasos existentes na extremidade do dedo do paciente, como mostra a Figura 26 (esse sensor pode ser posicionado no lobo auricular ou ainda, no caso de bebês, ao redor de seu pé) e, de acordo com a absorbância das frequências emitidas, obtém-se os parâmetros de interesse.
44 A saturação periférica de oxi-hemoglobina indica o percentual de oxi-hemoglobina presente no sangue arterial, assim, podendo evidenciar as dessaturações que são fundamentais para determinar a existência de eventos respiratórios, bem como diferenciar entre os eventos de apnéia e hipopnéia.
Já a frequência cardíaca e a curva plestimiográfica podem ser relacionadas aos eventos cardíacos, despertares e outros que possam influenciar a dinâmica cardíaca.
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